去医院面试被医生体检护理知识自学资料第7章妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

2021年1月18日发(作者：柴松岳)

第
7
章

妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理

一、女性生殖系统解剖与生理


（一）女性外生殖器


1
．外生殖器的范围

又称外阴，是女性生殖器官的外露部分，包括耻骨联合至会
阴及两股内侧之间的组织。


2
．外生殖器的组成

由阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、 阴道前庭组成。青春期阴
阜开始生长阴毛，呈尖端向下的三角形，为女性第二性征之一。大阴唇含有丰富 的血
管、淋巴管和神经，是外阴局部受伤易形成血肿的部位。小阴唇是位于大阴唇内侧的
一对薄 皱襞，表面湿润无毛、神经末梢丰富，极敏感。小阴唇前端包绕阴蒂，后端与
大阴唇后端会合，形成阴唇 系带。位于两侧小阴唇顶端，有勃起功能的器官是阴蒂，
含有丰富的神经末梢，极其敏感。前庭大腺（巴 氏腺）位于大阴唇后部，阴道口两
侧，腺管细长，有感染易致腺管口闭塞，形成脓肿或囊肿。


3.
会阴

广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织。 狭义的会阴是指阴道口与
肛门之间的软组织，由会阴浅、深横肌和球海绵体肌及肛门外括约肌等肌腱联合 组成
的中心腱，称“会阴体”
，厚
3
～
4cm
，由内向外逐 渐变窄呈楔形。妊娠期会阴组织变软
有利于分娩。分娩时注意保护会阴，防止裂伤。


（二）女性内生殖器


1
．阴道

上宽 下窄，为性交器官，也是月经血及胎儿娩出的通道。由黏膜、肌膜和外
膜构成，大部位于小骨盆腔内，后 方以结缔组织和直肠紧密粘连，前方与尿道也以结缔组
织牢固连接，上端连接子宫颈，下部穿过尿生殖膈 ，开口于阴道前庭。阴道环绕子宫颈部
分形成阴道穹窿，阴道后穹窿最深，其顶端为直肠子宫陷凹底部， 为腹腔最低点，当盆腔
内脏器官出血或积液时，可经后穹窿穿刺或引流，对疾病的诊断与治疗有意义。阴 道壁由
黏膜（有周期性变化）
、肌层和纤维构成，有较大的伸展性；阴道壁富有静脉丛，损伤后 易
出血或形成血肿。阴道黏膜为复层鳞状上皮覆盖。


2
．子宫

位于盆腔中央呈倒置梨形的空腔肌性器官，大多呈前倾前屈位， 前与膀胱，
后与直肠为邻；腔内覆以黏膜，称为子宫内膜（分功能层和基底层）
。正常成年人子 宫长
7
～
8cm
，厚
2
～
3cm
，重50g
，容量为
5ml
。子宫是可以发生周期性变化，产生月经的部
位。 子宫上部较宽称子宫体，其上端隆起部分称子宫底。子宫体与子宫颈之间的狭窄部位
为子宫峡部，在非孕 时长
lcm
。成年人宫体与宫颈的比例为
2:1
；婴儿期为
1
：
2
。维持子
宫正常位置的韧带有
4
条：圆韧带、阔韧带、主韧带 、宫骶韧带。圆韧带：直接维持子宫
前倾位置；阔韧带：维持子宫在盆腔正中位置；主韧带：固定子宫颈 ，保证子宫不下垂；
宫骶韧带：将子宫向后上方牵引，维持子宫前倾位置（间接）
。宫颈阴道部 上皮为复层鳞状
上皮（复层扁平上皮）
，颈管黏膜为单层高柱状上皮
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)
。


3
．输卵管

是精子与卵子相遇发生受精的部位；有输送孕卵的作用。为一对细长弯曲
的管道，长
8
～
14cm
，内连于子宫角，外侧游离。输卵管由内向外分为
4
部分：间质部 、
峡部、壶腹部（为正常受精部位）
、伞部。输卵管黏膜受性激素影响有周期性变化。


4
．卵巢

为灰白色，呈扁椭圆形，位于子宫两侧，输卵 管的后下方，附着于阔韧带后
叶，是一对产生卵子和分泌性激素的性腺器官，约为
4cm×3c m×lcm，重
5
～
6g
，幼年卵巢
小而光滑，成年后卵巢增大并由 于每次排卵后在卵巢表面留有瘢痕而显得凹凸不平，绝经
后萎缩变小、变硬。卵巢表面无腹膜。卵巢组织 分为皮质与髓质两部分，皮质在外，含有
原始卵泡及致密的结缔组织；髓质在卵巢的中心，无卵泡，含有 疏松的结缔组织及丰富的
血管、神经、淋巴管及少量的平滑肌纤维。



5
．内生殖器邻近器官

有尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾，它们相互毗邻，相互影
响。

(l)
尿道：位于阴道前、耻骨联合后，从膀胱三角尖端开始，经过泌尿生殖膈，止于阴
道前庭 的尿道外口。

(2)
膀胱：位于子宫与耻骨联合之间。其大小、形状因盈虚及邻近器官的情况而变化。

(3)
输尿管：从肾盂开始下行，于子宫颈旁约
2cm
处，在子宫动 脉后方，与之交叉，向
前方进入膀胱。

(4)
直肠：前为子宫及阴道，后为骶骨。

(5)
阑尾：长
7
～
9cm
，位于右髂窝内。其位置、长短、粗细变化颇大，有的下端可达
右侧输卵管及卵巢部位。


（三）骨盆


1
．骨盆

由左、右
2
块髋骨和
1
块尾 骨及
l
块骶骨组成，以耻骨联合上缘、髂耻缘、
骶岬上缘连线为界。包括耻骨联合、骶 髂关节、骶尾关节。连接骨盆各部之间的韧带中有
两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶 结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐
骨棘之间的骶棘韧带。以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界 ，将骨盆分成上、
下两部分：上部为假骨盆（大骨盆）
，下部为真骨盆（小骨盆）
。真 骨盆是胎儿娩出的通
道，称骨产道。


2
．骨盆平面

(1)
入口平面：为真假骨盆的交界面，有
4
条径线，即入口前后径
(llcm)
、入口横径
(13cm)、入口斜径
(
左、右各一：左斜径、右斜径，
12.75cm)
。

(2)
中骨盆平面：为骨盆最窄平面，前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后在约 第
4
、
5
骶椎间。有
2
条径线，即前后径
(11. 5cm)
、横径
(
坐骨棘间径，
10cm)
。

(3)
出口平面：由
2
个不在同一平面的三角形组成的。坐骨结节间径为两个三角共同 的
底，前三角平面的顶为耻骨联合下缘，两侧为耻骨弓；后三角平面的顶为骶尾关节，两侧
为骶 结节韧带。有
4
条径线，即前后径
(11.5cm)
、横径（坐骨结节间径，
9cm
）
、前矢状径
(6cm)
、后矢状径
(8.5cm)
。若出口横径较短，出口后矢状径较长，两径之和大于
15cm
时胎
儿也可经 阴道娩出。


3
．骨盆轴及骨盆倾斜度

骨盆轴 连接骨盆各平面中心点的假想轴线，即产轴，此轴上
段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度 指妇女站立时，骨盆上口平面与地平
o
面形成的角度。一般为
60
，骨盆倾斜 度过大，常影响胎头衔接和娩出。


（四）女性一生各阶段的生理特点

1
．新生儿期

出生后
4
周内的为新生儿。

2
．儿童期

从出生
4
周至
12
岁左右为儿童期。
8
岁以前主要 是身体生长发育，
8
岁以
后乳房和内生殖器开始发育。


3
．青春期

从月经初潮至生殖器官发育成熟的时期称青春期。在
10
～
19
岁。月经初
潮是青春期的标志。其特点为：身体及生殖器官迅速发 育，第二性征形成，开始出现月
经。女性青春期生理变化大，思想、情绪常不稳定。情绪的变化常导致月 经紊乱。


4
．性成熟期

自
18岁开始，持续
30
年左右，表现为周期性排卵和行经，具有生殖功
能。生育活动最 旺盛，故亦称生育期。


5
．围绝经期

又称更 年期，一般开始于
40
岁，历时
10
～
20
年，是女性自性 成熟期进
入老年期的一个过渡时期。表现为卵巢功能逐渐减退，失去周期性排卵的能力，月经开始
不规则，直至绝经，生殖器官开始萎缩，一般发生在
44
～
54
岁。


6
．老年期
（绝经后期）

一般在
60
岁以后，卵巢功能进一步衰退、老化。卵巢缩
小、变硬、表面光滑、生殖器官萎缩。



（五）卵巢的周期性变化及内分泌功能


1
．卵巢的周期性变化

表现为卵泡的发育和成熟、排卵、黄体形成和黄体 萎缩
4
阶
段。女子自青春期开始，每一个月经周期中，一般只有
1
个 卵泡发育成熟。成熟的卵泡破
裂，卵细胞排入腹腔称为排卵，排卵一般发生在月经来潮前
14< br>天左右。排卵后，卵泡壁塌
陷，卵泡膜血管破裂，血液流入腔内，卵泡壁破口被封闭，形成血体。 残留的颗粒细胞变
大，形成颗粒黄体细胞，此时血体变成黄体。若卵子未受精，排卵后
9
～
10
天黄体开始萎
缩，血管减少，黄色减退，细胞变性。黄体萎缩后月经来潮，卵 巢中又有新的卵泡发育，
开始新的周期，萎缩的黄体最后变成白体。


2
．卵巢的功能

具有排卵和分泌性激素（雌激素、孕激素和少量雄激素）的功能。


3
．卵巢分泌的激素生理功能

(1)
雌激素：在排卵前形 成高峰，黄体萎缩时雌激素水平急剧下降，月经前达最低水
平。促使子宫发育，肌层增厚，提高子宫平滑 肌对缩宫素的敏感性，使子宫内膜发生增生
期变化；使子宫颈黏液分泌增多，变稀薄，促进输卵管发育， 增强输卵管蠕动，利于孕卵
输送。使阴道上皮细胞增生、角化，糖原增多，阴道酸度增强。促进乳腺腺管 增生，使乳
头、乳晕着色。促使体内水钠潴留和骨中钙盐沉着。通过对下丘脑的正、负反馈调节，控制垂体促性腺激素的分泌。促进肝高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成；降低循环
胆固醇水平 。

(2)
孕激素：排卵后
7
～
8
天黄体 成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，至月经来
潮时恢复到排卵前水平。抑制子宫肌肉的自发性收缩 ，降低子宫对缩宫素的敏感性；使子
宫内膜由增生期转变为分泌期；抑制输卵管蠕动。减少黏液分泌，调 节受精卵运行；使阴
道上皮细胞角化现象消失，脱落加快；促进乳腺腺泡发育；通过对下丘脑的负反馈作 用，
抑制垂体促性腺激素的分泌；升高体温的作用，排卵后使基础体温升高
0.3
～< br>0.
5℃；促进
水与钠的排泄。

(3)
雄激素：可 促进蛋白质合成、骨骼发育及腋毛的生长；合成雌激素的前体，维持女
性正常生育功能，维持第二性征。 促进红细胞生成，促进血红蛋白及骨髓的红细胞增生。


（六）子宫内膜的周期性变化

1
．子宫内膜的周期性变化

(l)
增生期：月经周期的第
5
～
14
天，子宫内 膜的增生与修复在月经期已开始。

(2)
分泌期：月经周期的第
1 5
～
28
天，占月经期的后一半。其中月经周期的第
25
～
28
天为月经前期。

(3)
月经期：月经周期的第
1～
4
天，体内雌激素、孕激素水平降低。


2
．月经的周期性调节

主要通过下丘脑、垂体和卵巢作用，称为下丘脑< br>-
垂体
-
卵巢
轴。卵巢激素对下丘脑和垂体有反馈作用。


3
．月经的临床表现

随卵巢的周期性变化而出现的子宫 内膜周期性脱落伴出血，称月
经。第
1
次月经称初潮，两次月经第
1
天之间的间隔天数为月经周期，一般为
28
～
30
天。
月经持续流血 天数称为月经期，一般为
3
～
5
天。一次月经的出血平均量约为
50 ml
，超过
80ml
即为病理状态。月经血特征为暗红色、不凝。月经一般无特殊症状 ，不影响生活和工
作。


二、妊娠期妇女的护理


（一）妊娠生理


1
．妊娠期

是指自 精子与卵子结合受精开始至胎儿及附属物发育成熟排出之前，一般
为
40
周，
280
天。


2
．受精与着床

受精包括精子获能、受精、受精卵输送与发育，发生在排卵后
12
小

时内，受精的卵子称为受精卵或孕卵。在受精后
6
～
7
天，晚期囊胚透明带 消失后，开始着
床，晚期囊胚侵入子宫内膜的过程，称为受精卵植入或着床。


3
．胎儿附属物形成与功能

(1)
胎盘：由羊膜、叶状绒 毛膜和底蜕膜构成，是母体与胎儿间进行物质交换的重要器
官。胎盘在妊娠后
12
周末 形成。胎盘是胎儿和母体进行物质交换的重要器官，有气往交
换、供给营养、排泄废物、防御功能、合成 功能、免疫功能等，其中合成功能主要为激素
和酶的合成，蛋自质激素主要是绒毛膜促性腺激素
(hCG)
和胎盘生乳素
HPL
（产后迅速下
降）
；甾体激素有雌激 素和孕激素；缩宫素酶由合体细胞分泌，直接进入母体循环中。

(2)
胎膜 ：由绒毛膜（外层）和羊膜（内层）组成，绒毛膜发育过程中退化成平滑绒毛
膜，妊娠晚期与羊膜紧贴， 但可完全分开。

(3)
脐带：由胚胎发育过程中的体蒂发展而来的，胎儿通 过脐带血循环与母体进行营养
和代谢物质交换，足月长
30
～
70cm
。脐带内的血管包括
2
条脐动脉、
1
条脐静脉。

(4)
羊水：充满在羊膜腔内的液体称为羊水，足月时约
1000ml
。含有大量上皮 细胞及
胎儿的一些代谢物，羊水的存在使胎儿在宫腔内有一定的活动度，防止胎儿与羊膜粘连；
减少母体对胎动的不适感；保护胎儿不受外来损伤；通过羊水检查可监测胎儿成熟度、性
别及某些遗传性 疾病；分娩时传导子宫收缩压力；破膜后可润滑产道，羊水中含有大量激
素和酶等
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)
。


4
．胎儿的发育

以
4
周为一个孕龄单位。在受精
8
周是胎体的主要器官发育形成时期
称为胚胎。以第
9
周起称为胎儿，是各器官进一步发育成熟的时期。

(1)8
周末：已初具人形，内脏器官基本形成，
B
超可见胎心搏动。

(2)12
周末：胎儿外生殖器已发育。

(3)16
周末：部分孕妇可自觉胎动，外生殖器己可确定性别。

(4)20
周末：临床可听到胎心音，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽动作。

(5)28
周末：胎儿身长约
35cm
，住重约
1000g
。出生后 能啼哭及吞咽，但生活力弱。
20
～
28
周前娩出的称有生机儿。

(6)36
周末：胎儿身长约
45cm
，体重约
2500g
，指甲已达指端，出生后能啼哭及吸
吮，成活概率大。

(7)40
周末：胎儿发育成熟，身长约
50cm
，体重约
3000g
或以上。 体形外观丰满，皮
肤粉红色，男性胎儿睾丸己降至阴囊内，女性胎儿大、小阴唇发育良好。出生后哭声响
亮，吸吮能力强，能很好成活。


5
．胎儿的生理特点

(1)
循环系统：来自胎盘的血液经 胎儿的腹前壁进入体内。动脉导管位于肺动脉及主动
脉弓之间，出生后肺循环建立形成动脉韧带。卵圆孔 位于左、右心房之间，出生
6
～
8
周完
全闭锁。

(2)
血液系统：红细胞生成在妊娠早期主要来自卵黄囊，妊娠足月至少
90%
的红细 胞由
骨髓产生。

(3)
呼吸系统：是由母儿血液在胎盘进行气体交换完成的。

(4)
消化系统：妊娠
11
周时小肠有蠕动，妊娠
16
周时胃肠功能已建立。
(5)
泌尿系统：胎儿肾在
11
～
14
周有排泄功能。

(6)
内分泌系统：甲状腺是胎儿发育的第一个内分泌腺。


（二）妊娠期母体的变化


1
．生理变化

(1)
生殖系统变化：包括子宫、输卵管、卵巢及外阴、阴道变化，其中子宫变化最为 明
显。妊娠后，子宫明显增大、变软。孕
12
周后，增大子宫超出盆腔；孕晚期子宫略 向右

旋，这与盆腔左侧为乙状结肠占据有关。妊娠后子宫体积变大，重量增加。子宫峡部妊娠
后形成子宫下段，临产后成为产道的一部分。宫颈肥大，呈紫蓝色。宫颈黏液增多，形成
黏稠的 黏液栓，防止细菌侵入宫腔。阴道黏膜着色、增厚、皱襞增多，结缔组织松软，伸
展性增加，阴道分泌物 增多。外阴充血，大、小阴唇着色，结缔组织松软，伸展性增加。
卵巢略增大，停止排卵。输卵管伸长。

(2)
乳腺：乳腺管和乳腺泡增生，乳房增大。乳头和乳晕色素沉着，乳晕 处有皮脂腺突
起，称蒙氏结节。妊娠末期挤压乳房时，可有数滴稀薄黄色液体溢出称初乳。

(3)
血液循环系统：妊娠期血容量增加，
32
～
34周达到高峰，增加
30%
～
45%
，约
1500ml
。
白细胞增加，血沉也增快，血浆
(1000ml)
增加多于红细胞
(500m l)
，血液相对
稀释，因此呈现生理性贫血，血液处于高凝状态。妊娠后，心率增快。妊娠32
～
34
周、公娩期（尤其是第二产程）
、产褥期最初
3天，心脏负荷最重，易发生心力衰竭。
妊娠末期易出现下肢及外阴静脉曲张、仰卧位低血压综合征。

(4)
泌尿系统：夜尿量多于日尿量。妊娠早期，由于增大的子宫压迫膀胱 ，引起尿
频，妊娠
12
周以后子宫体高出盆腔，压迫膀胱的症状消失。妊娠末期，由于 胎先露进
入盆腔，孕妇再次出现尿频。由于
GFR
（肾小球滤过率）增加，肾小管对葡 萄糖再吸收
能力不能相应增加，约
15%
孕妇饭后可出现糖尿，应注意与真性糖尿病相 鉴别。妊娠中
期肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管有尿液逆流现象，孕妇易得急性肾盂肾炎，以右侧
多见。

(5)
体重：
13
周后平均每周增加
3 50g
，至足月时平均增加
12.5kg
。


2
．心理变化

妊娠期，孕妇会随着妊娠的进展发生不同的心理变化。各女 性对妊
娠态度取决于成长的环境、所处的社会和文化背景，个人经历，朋友和亲属的态度。
孕妇 常见的心理反应有惊讶和震惊、矛盾心理、接受、情绪波动、以自我为中心，随
妊娠进展出现筑巢反应。


（三）妊娠诊断


临床将妊娠全过程共 分为
3
个时期。早期妊娠：妊娠
12
周末以前：中期妊娠：第
13< br>～
27
周末；晚期妊娠：第
28
周及其以后。


1
．早期妊娠诊断

停经是最早、最重要的症状。月经周期规律的生育期已 婚妇
女，月经过期
10
天以上，应首先考虑可能妊娠。但停经有时并不一定就是妊娠， 应予
鉴别。约半数妇女在停经
6
周左右有困倦、择食、恶心等早孕反应，一般于孕12
周左
右自行消失。孕早期增大子宫压迫膀胱引起尿频，妊娠
12
周后 消失。乳房增大，乳头
乳晕着色。阴道和子宫颈充血呈紫蓝色。双合诊查子宫体与子宫颈似乎不相连，称 黑
加征。妊娠
12
周时可在耻骨联合上方触及子宫。采用免疫学方法测定血或尿中hCG
（绒毛膜促性腺激素）的存在和含量，若为阳性可协助诊断。超声检查是早期妊娠快
速准确的检查方法。妊娠
5
周后
B
超显示妊娠环，并可见到有节律的胎心搏动 。孕
7
周左右用超声多普勒可听到胎心音，可确诊早孕。宫颈黏液少，黏稠，镜下不见羊齿植物叶状结晶，则早孕的可能性大。排卵规律的妇女，停经后出现高温相，持续
18
天不见下降，妊娠的可能性大。


2.
中、晚期妊娠诊断

妊娠
18
～
20
周时，孕妇可自觉胎动，每小时
3
～
5
次。妊
娠
l8
～
20
周时，可用听筒在腹壁听 到胎心，
120
～
160
次∕分。妊娠
20
周以后，经腹< br>壁可触到子宫壁和胎体。


不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度见表
7-1
。

表
7-1
不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度


妊娠周数


满
12
周


手测子宫底高度

耻骨联合上
2
～
3
横指


尺测耻上子宫底高度
(cm)



满
16
周


满
20
周


满
24
周


满
28
周


满
32
周


满
36
周


满
40
周



脐耻之间


脐
l
横指


脐上
l
横指


脐上
3
横指


脐与剑突之间


剑突下
2
横指


脐与剑突之间或略高

18 (15.3
～
21.4)
24 (22.0
～
25.1)
26 (22.4
～
29.0)
29 (25.3
～
32.0)
32 (29.8
～
34.5)
33 (30.0
～
35.3)

（四）胎产式、胎先露、胎方位


1
．胎产式

胎儿纵轴与母体纵轴位置间的关系。两者平行称为纵产式，两 者垂直称为
横产式，两者交叉呈角度者称为斜产式。


2
．胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。纵产式有头先露及臀 先露，横产
式有肩先露。临床上最常见为枕先露。


3
．胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆间的关系称为胎方位，简称胎 位。枕先露
以枕骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。胎儿在子宫腔内的姿势称胎势。


三、分娩期妇女的护理


（一）影响分娩的因素


1
．产力

(1)
子宫收缩力：是分娩的主要力量（宫缩）
，临产后正常宫缩有节律性、对称性（从
两侧宫角发动宫缩同时向内腔）和极性（底部最强）< br>、缩复作用（舒张时不恢复到原状）的
特点。

(2)
腹肌和膈肌收缩力（腹压）
：是第二产程分娩时的重要辅助力。

(3)
肛提肌收缩力：第二产程中，宫缩时肛提肌的收缩可协助胎先露在骨盆腔内完成内
旋转及 仰伸等作用，有利于胎儿娩出，并且在第三产程时可协助胎盘娩出。


2
．产道

o
(1)
骨产道：骨盆各平面及其径线 、骨盆轴与骨盆倾斜度
(60
)
。

(2)
软产道 ：是由子宫下段、子宫颈、阴道及盆底软组织组成的一个弯曲的管道。子宫
下段形成生理缩复环：宫颈管 消失，宫口扩张；骨盆底、阴道及会阴变化扩张，变薄。


3
．胎儿

(l)
胎儿大小：胎头是胎体最大部分，也是胎 儿通过产道最困难的部分。胎头颅骨由顶
骨、额骨、颞骨各
2
块及枕骨
1块构成。胎头径线包括枕下前囟径
(9.5cm)
、枕额径
(11.3cm)、枕颏径
(12.5cm)
、双顶径
(9.3cm)
。

(2)
胎位：决定胎儿能否正常分娩的重要因素之一。

(3)
胎儿畸形：胎儿某一部分发育异常，如脑积水，联体儿等。


4
．精神心理状态

分娩对产妇而言，是一种持久而强烈的应激源。产妇的 情绪变化会
使机体产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促等。在分娩过程中，助产人员应采取针对措施，消除产妇焦虑和恐惧状态，顺利进行分娩。


（二）正常分娩妇女的护理


1
．枕先露的分娩机制

指胎儿先露部为适应骨盆各平面不同形态，被动地 进行一系列
适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。临床上以枕左前最常见。衔接（胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，入盆。初产妇多在预产期前
1
～
2
周内胎头 衔接，经产妇多在
分娩开始后衔接）→下降（贯穿于分娩的全过程，临床上常以胎头下降程度作为判断产 程
进展的重要标志）→俯屈（胎头遇到肛提肌的阻力，由枕下前囟径代替枕额径）→内旋转
< br>（胎头为适应中骨盆发生旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，于第一产
程末完成 ）→仰伸（抬头）→复位及外旋转（胎头已出骨盆，适应与胎肩的关系发生的旋
转，胎儿双肩径转成与出 口前后径相一致的方向）→胎儿娩出。


2.
先兆临产

①宫底下降。②不规律宫缩。③见红是临产开始的标志。正式临产前
l
～
2< br>天，阴道内流出少量血性黏液或血性白带，称为见红。


3.
临产诊断

有规律且逐渐增强的宫缩（持续
30
秒以 上，间歇
5
～
6
分钟）
，伴进行性
宫颈管消失，宫口扩张和 胎先露下降为正式临产。


4
．产程分期

(1)
第一产程（宫颈扩张期）
：从规律宫缩开始到宫口开全；初产妇需
11
～
12
小时，经
产妇需
6
～
8
小时。

(2)
第二产程（胎儿娩出期）
：从宫口开全到胎儿娩出；初产妇需
l
～
2
小时，经产妇需
几分钟至
1
小时。

(3)
第三产程（胎盘娩出期）
：从胎儿娩出到胎盘娩出。需
5～
15
分钟，不应超过
30
分
钟。


（三）第一产程妇女的观察和护理


1.
临床表现

(1)
规律宫缩：宫缩持续时间渐长（
50
～
60
秒）
，且收缩力不断增强，间歇时间逐渐缩
短（
2
～
3
分钟 ）
。

(2)
宫口扩张：潜伏期（
0
～
3 cm
，此期宫颈口扩张较慢，平均每
2
～
3
小时，宫口开大
lcm
，约需
8
小时，超过
16
小时为潜伏期延长）
、活跃 期（
3
～
10cm
，此期宫口扩张速度明
显加快，平均约需
4
小时，若超过
8
小时为活跃期延长）
。

(3)
胎先露下降：是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。

(4)
胎膜破裂：多发生在宫口近开全时。


2
．护理措施

(1)
保护产力：注意活动与休息指导，适当增加饮食热量，保持大、小便通畅。

(2)
排尿与排便：临产初期无禁忌证应给予灌肠。初产妇宫口开大
4cm
以内、经产 妇宫
口开大
2cm
以内，应用温肥皂水灌肠。灌肠可清除肠道粪便，避免临产时造成污 染；同时
可刺激宫缩，加速产程进展。阴道出血、胎膜早破、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产
史、宫缩强估计
l
小时内分娩、胎儿窘迫、妊娠合并心脏病等孕妇禁灌肠。应鼓励产妇每
2
～
4
小时排尿
1
次，以免膀胱充盈影响胎先露下降和宫缩。
(3)
观察产程：观察宫缩→宫口扩张和胎先露下降（肛查）→听胎心（临产后 在宫缩间
歇期，每
1
～
2
小时听胎心音
1
次；宫缩 频繁时应每
15
～
30
分钟听
1
次）→破膜情况（破
膜后立即听胎心音，观察羊水性状、颜色、流出量，同时记录破膜时间）→绘制产程图→
准备协助接生 （初产妇宫口开全、经产妇宫口开大
4cm
，应护送产妇上产床准备接生）
。


3
．健康教育

(l)
活动与休息：初产 妇宫口开张在
5cm
以下，胎头已入盆，胎膜未破者，宫缩不强，
日间可下床适当活动 ，有利于宫口扩张与胎先露的下降，但晚间要保证睡眠，并教会待产
妇在宫缩间隙期睡眠，以保证体力。 如有阴道出血，胎膜已破或用镇静药物后应卧床休
息。休息时鼓励侧卧，最好为左侧卧位。

(2)
饮食：待产妇胃肠功能减弱，加之宫缩不适，多不愿意进食。应鼓励产妇进食进
水，给予易消化有营养的食物，并少量多餐，确保一定液体量的进入，对于发生呕吐或不
能进食 的产妇，给予静脉补液。以保证产妇在分娩过程中的热量消耗，有利于产程的进
展。

(3)
清洁卫生：因频繁的宫缩待产妇全身用力而多汗，外阴分泌物及羊水的外溢，使待

产妇的舒适度发生改变，应协助其洗脸、洗手、更衣、换床单。

(4)注意膀胱充盈情况：保持大、小便的通畅，指导产妇
2
～
3
小时排尿1
次，避免膀
胱过度充盈影响子宫收缩及胎先露的下降，故膀胱充盈无法排尿时应予导尿。


（四）第二产程妇女的观察和护理


1
．临床表现

(l)
宫缩持续时间长，间歇时间短，产力 最强。正常分娩胎膜破裂的时间一般是在第一
产程的临产期。宫口开全后，若仍未破膜，常影响胎头下降 ，应行人工破膜。

(2)
宫口开全后，产妇有排便感，宫缩时向下屏气用力。

(3)
胎头拨露。宫缩时胎头露出阴道口，间歇时又缩回。

(4)
胎头着冠。胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时不再回缩。


2
．护理措施

(1)
指导产妇正确使用腹压，宫缩时屏气用力，增加腹压。

(2)
胎儿监护。每
5
～
10
分钟听
1
次胎心。

(3)
消毒外阴、接生准备、胎头娩出（在胎头拨露后注意保护会阴）
。

(4)
脐带处理。用无菌纱布擦净脐根周围后，用
2.5%
碘酒及
75%乙醇消毒脐带，进行脐
带结扎，用
20%
高锰酸钾或
3%
碘酒均 匀涂擦脐带断端，脐纱包好，脐带卷固定。注意高锰
酸钾不可触及新生儿皮肤，以免皮肤灼伤。


3
．健康教育

(1)
指导产妇正确使用腹压，宫缩时候屏气用力，可以增加腹压。

(2)
给产妇准备供能食物，如巧克力，以补充体力。

(3)
鼓励产妇，为产妇增加心理支持。


（五）第三产程妇女的观察和护理


1
．临床表现

(l)
胎儿娩出后，子宫底下降至脐平面。

(2)
胎盘剥离的临床征象。子宫底上升，子宫收缩呈球形；阴道少量出血：阴道口外露
的脐带自行下降延长 ；在耻骨联合上方按压子宫下段时，子宫体上升而脐带不回缩。


2
．母亲护理措施

(1)
协助胎盘娩出：胎盘未完全剥离 之前，勿用力牵拉脐带，以免导致胎盘部分剥离或
脐带断裂。

(2)
检查胎盘胎膜、软产道：如有胎盘残留，应在无菌操作下手入宫腔取出。

(3)
预防产后出血：第三产程中最重要的护理评估宫缩情况，阴道出血的量和颜色，分
娩后应 在产房内留观
2
小时。评估子宫收缩情况，宫底高度，膀胱排尿情况，阴道出血
量、会 阴、阴道有无血肿，每
15
～
30
分钟测量
1
次血压、脉搏 ，询问有无头晕、乏力等内
出血症状。正常分娩出血量多数不足
300ml
。宫缩乏力 或既往有产后出血史的产妇，可预
防使用缩宫素静脉注射。胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注射入 宫体肌壁内或肌内
注射麦角新碱。


3
．新生儿护理措施

(1)
清理呼吸道。

(2)
早开奶。出生
30
分钟内吸吮乳房，促进泌乳，预防产后出血。

(3)
阿普加评分
(Apgar)
。用以判断有无新生儿窒息及窒息 的严重程度，它是以出生后
1
分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据 进行评分，每项
0
～
2
分，共
10
分。
8
～
10
分属正常新生儿；
4
～
7
分为轻度窒息，经处理后常 可建立呼吸；
0
～
3
分为重度窒息，须紧急抢救。
5
分钟后 再次评分。

(4)
保暖。



4
．健康教育

(1)
提倡母婴同室，早开奶，促进乳汁分泌。

(2)
指导产妇及 时将不适症状如肛门坠胀感及膀胱充盈感告知医务人员，便于发现会阴
阴道血肿或妨碍子宫收缩的情况等 。

(3)
指导产妇有不适症状，如头晕、乏力等情况，应及时告知医生。

(4 )
指导产妇及家属学会观察阴道血流颜色及量的多少，发现阴道出血量多、鲜红应及
时告知。< br>
(5)
鼓励产妇早期下床活动，促进血液循环，防止血栓形成。

四、产褥期妇女的护理


（一）产褥期母体变化


产褥期定义：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的
一段时间， 称产褥期，一般规定为
6
周（
42
天）
。


1
．生理调节

(l)
生殖系统：胎盘娩出后，随着肌纤维 不断缩复，子宫体逐渐缩小，产后
10
天子宫
降至骨盆腔内，直至产后
6周，恢复正常。子宫内膜再生，胎盘附着部位全部修复需至产
后
6
周，未附着部位
3
周。
7
～
10
天宫颈内口关闭，产后
4
周时宫颈完全恢复至正常形
态。产后
3
周左右阴道黏膜皱襞复现，但不能恢复到未孕时 状态。产后外阴轻度水肿，
2
～
3
天可自行消退。

(2)
乳房变化：主要变化就是泌乳。产后
7
天内分泌的乳汁称初乳。产后
7
～
14
天分泌
的乳汁称过渡乳汁；产后
14
天以后分泌的乳 汁称成熟乳，初乳及成熟乳中均含有大量免疫
抗体。

(3)
血液循 环系统：产后
2
～
3
周血容量恢复至未孕状态。产后最初
72
小时内，尤其是
产后
24
小时，血容量增加，心脏负担加重，原有心脏病者易发生心 力衰竭。产褥早期血液
仍处于高凝状态。

(4)
消化系统：活动量减少，肠蠕动减慢，易发生便秘。

(5)
泌尿系统：分娩中，膀胱受压使黏膜水肿、充血及肌张力下降，会阴疼痛。如不习
惯床上排尿，易发生尿 潴留
(
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)
。

(6)
不哺 乳的产妇：一般在产后
6
～
10
周月经复潮，产后
10
周左 右恢复排卵。哺乳产
妇一般在产后
4
～
6
个月恢复排卵。产后较晚恢 复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺
乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能。

(7)
腹壁：腹壁紧张度需在产后
6
～
8
周恢复。原有的紫红色妊娠 纹变为白色，成为永
久性的白色妊娠纹。

2
．心理调节

产褥期妇女的心理调节主要表现在两方面，确定家长与孩子的关系和承
担母亲角色的责任。一般 要经历
3
个时期：依赖期→依赖―独立期→独立期。


（二）产褥期妇女的护理


1
．临床表现

(1)
生命体征：产后
24
小时内体温稍高，不超过
38< br>℃。然燕和呼吸较慢，血压平稳。

(2)
子宫复旧：胎盘娩出后，宫 底脐下
1
指，产后第
1
天因宫颈外口升至坐骨棘水平，
使宫底稍上升 平脐，以后每日下降
1
～
2cm
，子宫圆且硬至产后
10
天 降入骨盆腔内，此时
腹部检查于耻骨联合上方摸不到子宫底。产褥早期因宫缩引起阵发性、剧烈腹痛。多 见于
经产妇，在产后
l
～
2
天出现，持续
2
～3
天自然消失。

(3)
恶露：产后子宫蜕膜脱落，血液、坏死 的蜕膜组织排出。恶露可分为
3
种，血性恶
露（红色恶露）
，色鲜红、量多， 含大量血液和少量胎膜及坏死蜕膜组织，接缝
3
～
4
天；

浆液性恶露，色淡红，似浆液，含少量血液，较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液及细菌，约
持续
1 0
天左右；白色恶露，黏稠，色较白，含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细
菌等，持续 约
3
周干净。正常恶露有腥味，无臭味，持续
4
～
6
周，总 量
250
～
500ml
。

(4)
乳房产后哺乳延迟或没及时排空：可造成乳房胀痛，或护理不当形成乳头皲裂等。


2
．护理措施

(1)
一般护理：室温< br>22
～24℃，湿度为
55%
～
60%
为宜，空气新鲜，经常 通风换气。每

日测体温、脉搏、呼吸及血压；产后
1
小时进流食、半流食， 以后可进普食；保持大、小
便通畅；
24
小时后可以下床活动；给予产妇必要的知识和 健康指导，避免重体力劳动或长
时间站立及蹲位活动，以防子宫脱垂。

(2 )
子宫复旧护理：产后在产室即刻、
30
分钟、
l
小时、
2
小时各观察
1
次宫缩、宫底
高度，每次均应按压宫底。

(3)
会阴护理：每日用温开水或低浓度消毒液（如
0.02%
碘伏液）冲洗会阴2
次，垫消
毒会阴垫，保持会阴干燥清洁，产后
24
小时可用红外线照射 ，利于炎症消退。如有侧切伤
口，应健侧卧位
(
不让血性恶露浸泡伤口
)。外阴水肿者可局部用
50%
硫酸镁湿热敷。

(4)
尿潴留和便秘的处理：因充盈的膀胱可影响子宫收缩，故产后
4
～
6
小时应排 尿。
产后产妇多饮水，多食蔬菜类及水果，尽早下床运动，以防便秘发生。

(5)
乳房护理：保持清洁、干燥。乳头皲裂处理，主要原因是婴儿含接姿势不良。若症
状轻， 可先喂健侧乳房，再喂患侧。喂奶结束时，母亲轻按压婴儿下颌，避免负压情况下
拉出乳头而引起局部疼 痛或皮肤损伤。如症状重，将乳汁挤出收集，用小勺喂哺。哺乳
后，挤出数滴奶涂抹于皲裂的乳头、乳晕 上，乳房暴露，使乳头干燥利于伤口愈合。乳房
肿胀原因是产后开奶时间晚、婴儿含接姿势不良、未做到 按需哺乳。可采用热敷、按摩、
拍打等方法，母亲应精神放松，然后再用手或吸奶器将乳汁挤出，每次挤 奶时间一般为
20
～
30
分钟。

(6)
性生活指导：产后
6
周检查完毕，生殖器官已复原的情况下恢复。

(7)
产后复查：分娩后
6
周进行产后复查。


3
．健康教育

(1)
指导家属为产妇准备营养丰富、易消化食物，以迅速补充热量。

(2)
鼓励产妇早期下床活动，促进子宫复原，防止血栓形成。

(3)
乳母不可随意用药，需经医生准许方可使用。

(4)
指导产妇学会观察恶露的量及性状，发现异常及时就诊。

(5)乳房护理。产妇应穿大小适宜的胸罩，以支持增大的乳房，减轻不适感。每次哺乳
前，产妇应洗净双 手，用湿毛巾擦净乳房。

(6)
性生活指导。一般产褥期期间恶露尚未干净时，不宜性生活。

(7)
心理护理。帮助产妇保持心情愉快，精神放松，给予知识及技能的指导，使产妇能
很快适应母亲 角色的转变，顺利度过产褥期。


（三）母乳喂养


1
．纯母乳喂养

4
～
6
个月不给其他食品及饮 料，包括糖水（药、维生素、矿物质滴
剂除外）
。


2
．母乳喂养的优点

①母乳营养丰富，各营养素的比例适当，易消化，可 以保护新生
儿肠胃；②母乳含有多种抗体，提高新生儿免疫力；③母乳喂养还可以建立良好的母子感情，促进泌乳和子宫收缩，预防产后出血；④母乳喂养的妇女乳腺癌和卵巢癌的发病率
低；⑤母乳方 便、经济。


3
．喂养指导

应于产后
30
分钟开始哺乳，按需哺乳。母亲保持心情舒畅，舒适体
位。哺乳时应先洗净双手，擦洗乳房 和乳头，将乳头及大部分乳晕放入婴儿口中，避免堵

住婴儿鼻孔。将婴儿头和颈略伸展，让新 生儿吸空一侧后，再吸另一侧乳房。在哺乳过程
中要与婴儿进行情感交流。哺乳结束将婴儿竖起轻拍背部 防止溢乳。


4
．母婴同室

母亲与新生儿
24
小时在一起，分开不超过
l
小时。


5
．母乳喂养异常情况处理

(1)
乳胀 ：多因乳腺管不通畅所致。应尽早哺乳。可热敷、按摩，或用吸乳器吸引，也
可服用散结通乳的中药。< br>
(2)
乳汁分泌不足：调整饮食，指导正确的哺乳方法，或采用针刺疗法、中药催乳。

(3)
退乳：限进汤类饮食，不排空乳房，停止哺乳及挤奶，束紧乳房。遵医嘱给予己 烯
雌酚，生麦芽水煎服，芒硝敷于两侧乳房可缓解乳房胀痛。

(4)
乳头皲裂：轻者可继续哺乳，哺乳前湿敷乳房和乳头，增加哺乳次数，缩短每次哺
乳时间。将乳汁挤出 涂在乳头、乳晕上，可起到修复作用。重者可用吸乳器吸出哺乳，皲
裂处涂蓖麻油铋糊剂。


五、流产病人的护理


1
．定义

妊娠不足
28
周，胎儿体重不足
l000g
而终止妊娠者。发生在妊 娠
12
周以前
者为早期流产；发生在
12
周至不足
28周者为晚期流产。


2
．病因与病理

自然 流产有多种原因，最常见的是基因异常（染色体异常）
，其次为
受精卵发育异常，其他原因有母 体生殖器发育异常或内分泌异常（黄体功能不足、糖尿
病、甲状腺功能减退症或亢进症）及母儿双方免疫 不适应等。多数为胚胎或胎儿先死亡后
底蜕膜出血，绒毛自底蜕膜剥离，刺激子宫收缩，导致阴道出血及 妊娠产物排出。


3
．临床分型、临床表现及处理原则

(1)
先兆流产：临床表现为停经后少量阴道出血伴下腹痛，子宫大小与孕周相符，宫 颈
口未开，胎膜未破，妊娠产物尚未排出，有希望继续妊娠。处理原则是卧床休息、减少刺
激和 对因治疗。

(2)
难免流产：流产已不可避免。表现为阴道出血加重，腹痛 加剧，羊膜已破或未破，
子宫大小与孕周相符或略小，宫颈口已扩张。诊断明确后，应立即尽早使妊娠物 完全排
出。

(3)
不全流产：子宫小于孕周，宫颈口扩张，部分妊 娠物已排出体外，尚有部分仍残留
在宫腔内，影响宫缩以致流血不止。确诊后应立即行刮宫术，确保妊娠 物完全排出。

(4)
完全流产：子宫大小接近非孕期，宫颈口关闭，妊娠物 已全部排出，阴道出血逐渐
停止，腹痛消失，如确为完全流产，无须特殊处理。

(5)
稽留流产：宫口未开，子宫小于孕周，胚胎或胎儿在子宫内已死亡，但未自然排
出，确诊 后应尽早排出子宫。胎盘组织稽留时间过长，易发生凝血机制障碍，导致
DIC
（弥散性血管内 凝血）
。处理宫腔内容物前常规查凝血功能，做好输血准备。

(6)
习惯性流产：连续发生自然流产
3
次或以上者。应先查明原因，对因治疗。


4
．辅助检查

(1)
妇科检查：首先了 解宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈
口内；子宫大小与停经周数是否相符，有 无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚及
压痛等。

(2)
实 验室检查：①绒毛膜促性腺激素
(hCG)
测定，如
hCG
低于正常值或<625U/L
时，
提示将要流产。②其他激素测定，主要胎盘生乳素
(HPL)
、雌二醇
(E2)
和孕二醇等，如测定
的结果低于正常值，提示将要流产。< br>
(3)B
超：显示有无胎囊、胎动、胎心等。


5
．护理问题

①有感染的危险与阴道出血时间过长、宫腔内有残留组织等因素有关。

②焦虑与担心胎儿健康等因素有关。


6
．护理措施

(1)
先兆流产的护理：①心理护理，说明 病情，减轻紧张情绪。②卧床休息、补充营
养，按医嘱给胎儿无害的药物，如镇静药、孕激素等。

(2)
不能继续妊娠者：积极配合，及时终止妊娠，做好病情观察，开放静脉，准 备好输
血、输液用物，及时抢救休克。

(3)
预防感染：监测体温 、血象，观察阴道分泌物的色、质、量，发现有感染征象及时
报告，按医嘱给予抗生素治疗；注意无菌操 作；指导病人保持会阴部清洁。

(4)
协助病人顺利度过悲伤期，加强卫生宣教，避免再次流产。


7
．健康教育

(1)
先兆流产孕妇的护理需卧床休息，禁止性生活。

(2)
稳定孕妇情绪，增强保胎信心。不能保胎者，应给予心理疏导，让孕妇重建信心。

(3)
指导有习惯性流产史的孕妇在下一次妊娠确诊后应卧床休息，加强营养，禁止性 生
活，补充维生素
B
、维生素
E
、维生素
C
等，治 疗期必须超过以往发生流产的妊娠月份。

(4)
嘱病人流产后返院复查，确定无禁忌证后，方可开始性生活。


六、早产病人的护理


1
．定义

妊娠满
28
周至不满
37
周之间终止者。


2
．病因

早产有孕妇、胎儿、胎盘三方面因素。孕妇合并子宫畸形、子宫 肌瘤、急慢
性疾病及妊娠并发症易诱发早产；前置胎盘、胎盘早剥、胎死宫内、胎儿畸形、胎膜早
破、羊水过多、多胎等也为常见原因；另外，尚有部分早产病因不明。


3
．临床表现

早产的临床表现主要是子宫收缩，最初为不规律宫缩，并常 伴有少许阴
道出血或血性分泌物，以后可发展为规律宫缩，与足月临产相似。胎膜早破的发生较足月临产多。宫颈管先逐渐消退，后扩张。


4
．治疗要点

若胎儿存活，无胎儿窘迫、胎膜未破，通过休息和药物治疗控制宫缩，
尽量维持妊娠至足月；若 胎膜已破，早产已不可避免时，则应尽可能地预防新生儿合并症
以提高早产儿的存活率。


5
．护理问题

①有新生儿受伤的危险与早产儿发育不成熟有关。②焦虑与担心早产儿
预后有关。


6
．护理措施

(1)
预防早产：做好孕 期保健，保持心情平静，避免诱发宫缩活动，如抬重物及性生
活；加强营养；应多采取左侧卧位体息，慎 做肛查及阴道检查，积极治疗合并症。

(2)
药物治疗的护理：明确药物作 用和方法，识别药物不良反应以避免毒性作用的发
生，并教给病人相应的用药知识。常用的抑制宫缩的药 物有
4
类，
β
肾上腺素能受体激动
药、硫酸镁、钙拮抗药、前列腺素 合成酶抑制药。


①预防新生儿合并症的发生，每日进行胎心监护，教会病人 自数胎动，如有异常及时
采取相应措施。


②分娩准备，选择合理的分娩方式，做好早产儿保暖和复苏准备。


③心理支持和护理。


7
．健康教育

(1)
预防早产：做好孕期保健工作，嘱孕妇保持心情平静。

(2)
预防新生儿合并症：在保胎过程中，应行胎心监护，教会病人自数胎动。

(3)
心理支持：安排时间与孕妇进行开放式讨论，帮助孕妇重建自尊，以良好的心态承
担早产 儿母亲的角色。


(4)
如早产已不可避免，应尽早决定合理分娩 的方式，如臀位、横位，估计胎儿成熟度
低，而产程又需较长时间者，可选用剖宫产术：经阴道分娩者， 应考虑尽可能缩短产程。


七、过期妊娠病人的护理


1
．病因

平时月经规律，妊娠达到或超过
42
周者，称为过期妊娠。与胎儿肾上腺皮
质功能有关。①无脑儿畸胎不合并羊水过多。②胎盘缺乏 硫酸酯酶。③与遗传有关。④内
源性前列腺素和雌二醇分泌不足而黄体酮水平增高。


2
．病理

(1)
胎盘：胎盘功能正常，与足月胎盘无异常 ，仅重量有所增加。胎盘功能减退，绒毛
内血管床减少，间质纤维化增加。

(2)
羊水：羊水量减少。

(3)
胎儿：可有以下生长模式，即正 常生长、体重增加成为巨大儿、成熟障碍、小样
儿。


3
．辅助检查

(1)
胎动计数：
12
小时
<10
次或逐时下降
50%
，表明胎盘功能下降。

(2)
尿雌激素∕肌酐
(E/C)
比值测定：
<10
或下降超过
50%
为胎盘功能减退。

(3)
胎心监护：
NST
（无应激试验）无反应，
OCT
（缩宫素激惹试验）试验出现晚减，提
示胎盘功能减退。

(4)B
超：观察胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸 运动与羊水量。羊水暗区直径
<3cm
，提示
胎盘功能减退，
<2cm
胎儿危险。

(5)
羊膜镜检查：观察羊水颜色，了解胎儿有否因缺氧而有胎粪排出。


4
．治疗要点

(1)
产前处理：确诊后应根据情况适时终止妊娠。

(2)
产时处理：适时应用胎儿监护，并采用剖宫产结束分娩，挽救胎儿。


5
．护理问题

①有新生儿窒息的危险与胎盘功能减退或羊水胎粪污染有关 。②焦虑与
担心妊娠过期危及胎儿生命有关。


6
．护理措施

(1)
知识宣教和心理指导。

(2)
预防并发症：①协助孕妇左侧卧位，增加子宫胎盘血流量。②监测胎心，如有异 常
及时报告。③按医嘱进行辅助检查。④协助医生终止妊娠。


7
．健康教育

了解并帮助孕妇和家属认识到胎儿的真实情况，使其以良好的心态接受
分娩或剖宫产。


八、妊娠高血压综合征病人的护理


1
．定义

妊娠
20
周以后出现高血压、水肿、蛋白尿三 大综合征，严重时出现抽搐、
昏迷、心力衰竭、肾衰竭，甚至发生母婴死亡。


2
．病因、病理

基本病变为全身小动脉痉挛。


3
．临床表现及分类

高血压、水肿、蛋白尿是妊高征的三大临床表现。

(1)
轻度：血 压≥140/90mmHg(18.7/12kPa)，但
<150/l00mmHg(20/13.3 kPa)
，或较基础
血压升高
30/15mmHg(4/2kPa)
，可伴轻 度蛋白尿和水肿。

(2)
中
度
：
血
压< br>超
过
轻
度
妊
高
征
范
围
，< br>≥150/l
00mmHg(20/13.3kPa)
，
但
<160/ ll0mmHg(21.3/14.6kPa)
．蛋白尿
(+)
，定量≥0.5g/2 4
小时；或伴有水肿；无头晕等
自觉症状
(
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)
。

(3)
重度：血压≥160/ll
0mmHg(21.3/1 4.6kPa)
或尿蛋白
(++)
～
(+++)
，
24小时尿蛋白

量达到或超过
5g
；可伴有不同程度的水肿，并有头痛等自 觉症状；胎儿生长受限或羊水过
少。此阶段可分为先兆子痫和子痫。除高血压、水肿、蛋白尿症状外，还 出现头痛、眼
花、胃区疼痛、恶心、呕吐等症状为先兆予痫。在先兆子痫的基础上进而出现抽搐发作，< br>或伴昏迷为子痫。典型子痫发作表现为眼球固定，瞳孔放大，瞬即头歪向一侧，牙关紧
闭，继而口 角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直。抽搐
时呼吸暂停，面色青紫。持 续
1
分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸
气，发出鼾声而恢复呼吸。 抽搐发作前及抽搐期间，病人神志丧失。病情转轻时，抽搐次
数减少，抽搐后很快苏醒，但有时抽搐频繁 且持续时间较长，病人可陷入深昏迷状态。在
抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等多种创伤，昏 迷时呕吐可造成窒息或吸入性
肺炎。根据子痫发生的时间不同，分产前子痫（妊娠晚期或临产前）
、产时子痫（分娩过程
中）
、产后予痫（产后
24
小时内）
。

4
．辅助检查

(1)
尿常规检查 ：根据蛋白定量确定病情严重程度；根据镜检出现管型判断肾功能受损
情况。

(2)
血液检查


①测定血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏 度以了解血液浓缩程度；重症病人
应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原 和鱼精蛋白副凝试
验
(3P
试验
)
等，以了解有无凝血功能异常。< br>

②测定血电解质及
C0
2
结合力，以及时了解有无 电解质紊乱及酸中毒。

(3)
肝、肾功能测定：如进行谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿酸等测定。

(4)
眼底检查：重度妊高征时，眼底小动脉痉挛，动静脉比例可由正常的
2
：
3
变为
1
：
2
，甚至
1
：
4
， 或出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜脱离，一时性失明。

(5)
其他检查：如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查等，视病情而定。


5
．治疗要点

(1)
轻度：加强产前检 查，控制病情发展。以休息、饮食调节为主，必要时给镇静药
物。

(2)< br>中、重度：需要住院治疗，按解痉、降压、镇静、合理扩容及利尿的原则，并适时
终止妊娠，以防 止子痫及并发症的发生。

(3)
子痫：以控制抽搐、防止受伤、减少刺激、严密监护、终止妊娠为处理原则。

(4)
常用治疗药物


①解痉药物：硫酸镁
(25%)为首选药物。硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用，适用于
先兆子痫和子痫病人。硫酸镁的不良反应 有膝腱反射消失、呼吸抑制、心跳停止，因此用
药前要观察膝腱反射是否存在，呼吸不少于
16
次／分，尿量不少于
600ml/24
小时，或
25ml/
小时，如 出现异常用
10%
的葡萄糖酸钙解救，
10ml
在
3
分钟内 静脉推注完毕。


②镇静药物：适用于用硫酸镁有禁忌或疗效不明显时，但分 娩时应慎用，以免药物通
过胎盘导致对胎儿的抑制作用。主要用药有地西泮和冬眠合剂。


③降压药物：仅适用于血压过高，特别是舒张压高的病人，舒张压≥ll
0m mHg
或平均
动脉压≥
140mmHg
者，可应用降压药。常用药物有肼屈嗪 、卡托普利等。


④扩容药物：扩容应在解痉的基础上进行，扩容治疗时，应 严密观察脉搏、呼吸、血
压及尿量，防止肺水肿和心力衰竭的发生。常用的扩容药有人血白蛋白、全血、 平衡液和
低分子右旋糖酐。


⑤利尿药物：仅用于全身性水肿、急性 心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴
有潜在水肿者。用药过程中应严密监测病人的水和电解质平 衡情况及药物的不良反应。常
用药物有呋塞米、甘露醇。



6
．护理问题

①体液过多与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻或营 养不良性低
蛋白血症有关。②有受伤的危险与发生抽搐有关。③潜在并发症为胎盘早期剥离。


7
．护理措施

(1)
轻度、中度


①卧床休息，以左侧卧位为宜，必要时也可换为 右侧卧位，要避免平卧位。卧床期间
指导病人在床上活动四肢，以促进四肢的血液循环，防止肌肉萎缩和 血栓性静脉炎。


②病情观察，每天监测尿蛋白、血压、水肿情况，异常时及 时与医生联系。注意病人
的主诉，如出现头晕、头痛等症状，应提高警惕，预防子痫的发生。

(2)
重度


①重点在于保持病情稳定，预防子痫发生，为分娩做准备。


②将病 人安排于安静的光线较暗的病室，医护活动尽量集中，避免因外部刺激而诱发
抽搐。


③准备下列物品。准备呼叫器，并置于病人手边处；放好床挡，防止病人坠床、受
伤；准备急救 车、吸引器、氧气、开口器等以备使用；准备急救药品，如硫酸镁、葡萄糖
酸钙；准备产包。


④子痫病人的护理。子痫发生后，应首先保持病人呼吸道通畅，立即吸氧，用开口器< br>或于上下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定后坠情况的发生，使病人取头低、
侧卧位， 以防黏液吸入呼吸道内或舌阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征；病人昏迷
未清醒时，禁止给予一切 饮食和口服药物，防止误吸而致吸入性肺炎。其次遵医嘱采用药
物控制抽搐，首选硫酸镁。留置尿管，记 录出入量，按医嘱及时做尿常规、血液化学、心
电图、眼底检查，随时监测生命体征，特别注意观察瞳孔 大小的变化、肺部啰音、四肢运
动情况、膝反射及有无宫缩，以早期发现脑出血、肺水肿、肾功能不全的 征兆，判断是否
临产，在抽搐控制后
12
～
16
小时，应考虑终止妊 娠。


⑤适时终止妊娠。重症病例治疗
24
～
48
小时后效果仍不满意，胎龄已超过
36
周，尤
其是先兆子痫；如胎龄
<36
周但已提示胎盘功能减退，胎儿已成熟者，均应考虑终止妊
娠。分娩方式应根据母儿情形 而定。


⑥产时护理。如经阴道分娩，第一产程应注意病人的自觉症状、血压 、脉搏、尿量、
胎心及子宫收缩情况，血压升高时与医生联系，必要时肌内注射硫酸镁；宫口开大
3cm
以
上可酌情给哌替啶或地西泮。第二产程中，尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可 行会
阴侧切并用产钳或胎吸助产。第三产程需预防产后出血，在胎儿前肩娩出后立即静脉推注
缩 宫素（禁用麦角新碱）
，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉，产
后24
小时到
5
天内仍有发生子痫的可能，不可放松治疗与护理。


⑦产后护理。继续监测血压，产后
48
小时内应至少每
4< br>小时观察
1
次血压。产后
48
小时内应继续应用硫酸镁治疗、护理；密 切观察子宫复旧情况，以防大量使用硫酸镁产生
的宫缩乏力而致产后出血。


8.
健康教育

(1)
妊娠高血压综合征发现在产前检查时，一旦发现有水肿、蛋白尿时，应及时治疗。

(2)
保持情绪稳定，心情愉悦。避免寒冷刺激。

(3)
指导孕妇合理饮食，增加蛋白质、维生素及富含铁、钙、锌的食物，减少过量脂肪
和盐分摄入， 尤其是钙的补充，可从妊娠
20
周开始，每日补充钙剂
2g
，可降低妊娠高血
压综合征的发生。

(4)
尽量左侧卧位，改善胎盘血供。

(5)
向孕妇及家属讲解妊娠高血压综合征相关知识，并督促孕妇每天数胎动，监测体
重。


(6)
如本次妊娠婴儿死亡，嘱血压正常后
1
～
2
年后再怀孕，怀孕时应选择好受孕时
间。


九、异位妊娠病人的护理


1
．概念

受精卵在子宫体腔以外着床，称异位妊娠，习惯称宫外孕。依其发生部位不
同，又分为输卵管妊娠、卵巢 妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最为常
见。其发病部位以壶腹部最多见，其次为峡部、 伞部，间质部最少见。


2
．病因及病理

(1)
造成受精卵不能被及时运送到宫腔的原因最常见的是输卵管炎症。此外，输卵管发
育异常 ，输卵管绝育术、复通术或成形术后，输卵管周围肿瘤，盆腔子宫内膜异位等都可
造成输卵管妊娠。
(2)
输卵管妊娠的结局。①输卵管妊娠流产，多见于壶腹部妊娠，囊胚与输卵 管管壁分
离，妊娠物进入输卵管腔，经由伞端排入腹腔。②输卵管妊娠破裂，多见于峡部妊娠，滋
养细胞侵蚀管壁，最终导致输卵管破裂，大量出血，可造成休克。③继发腹腔妊娠。

(3)
子宫变化子宫体稍增大、变软，子宫内膜发生蜕膜样变。


3
．临床表现

(1)
停经：大都有
6
～
8
周的停经史。

(2)
腹痛：为病人就诊的主要原因和最主要的主诉，输卵管未破裂前表现为一侧下腹隐
痛或酸 胀感；若输卵管妊娠破裂或流产，病人突感下腹撕裂样疼痛，随后遍及全腹，放射
至肩部，可有肛门坠胀 感。

(3)
阴道出血：停经
6
～
8
周后 不规则阴道出血，量不多，常为点滴状，淋漓不净。

(4)
晕厥及休克：阴 道出血量与腹腔内出血量不成正比，腹腔内畸形出血，导致血容量
减少和剧烈腹痛，可出现晕厥甚至休克 。

(5)
腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂后所形成的血肿时间过久，可 因血液凝固，逐
渐机化变硬并与周围器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管等）发生粘连而形成包块。


4
．辅助检查

(1)
腹部检查：下腹压痛、反跳痛、肌紧张，出血量多，叩诊有移动性浊音。

(2)
盆腔检查：宫颈抬举痛明显。

(3)
诊断检查：后穹窿穿刺是较可靠的诊断方法，直肠子宫陷凹抽出不凝血。

(4)
妊娠试验：阳性有助于诊断。

(5)
超声诊断：
B
超检查，宫腔内无妊娠产物，宫旁可有液性或实性包块，内有胚囊或
胎心搏动。

(6)
腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产者。

(7)
诊刮：仅适用于阴道出血量较多的病人，目的在于排除宫内妊娠流产。


5
．治疗要点

以手术治疗为主，其次是药物治疗。


6
．护理问题

①潜在并发症为出血性休克。②恐惧与担心生命安危有关。 ③预感性悲
哀与即将失去胎儿有关。④自尊紊乱与担心未来受孕力有关。


7
．护理措施

(1)
休克的抢救：评估记录生命体征、出 入量、出血量；吸氧、开放静脉，保持通畅；
配血、输血、输液、止血，维持血容量。

(2)
预防感染：按医嘱应用抗生素，保证足够的营养，增强抵抗力，多食用含铁及蛋 白
质丰富的食物。

(3)
手术护理：同妇科腹部手术护理。


8
．健康教育


(1)
帮助病人以正常的心态接受此次妊娠失败的现实。

(2)
指 导病人摄取足够的营养，尤其是富含铁的食物，如动物肝、鱼肉、豆类、绿叶蔬
菜及黑木耳等。

(3)
避免增加腹压的动作，如咳嗽、用力大便等，保持大便通畅，大便秘结时可服润 肠
通使的食品，如蜂蜜、麻仁丸等，禁止灌肠，避免造成宫外孕妊娠破裂，腹腔内急性内出
血， 危及生命。

(4)
教育病人保持良好的卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，性伴侣 稳定。发生盆腔炎后须立
即彻底治疗。

(5)
告诫病人，下次妊娠要及时就医。


十、胎盘早期剥离病人的护理


1
．定义
妊娠
20
周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁
剥离， 简称胎盘早剥。


2
．病因、病理

主要病理改 变是底蜕膜层出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。主
要与孕妇血管病变
(
妊娠期高 血压、慢性高血压、慢性肾疾病或全身血管疾病
)
、机械性因
素（外伤特别是腹部受撞 击或挤压）
、脐带过短（
<30cm)
、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突
然升 高等因素有关。

(1)
显性剥离（外出血，有阴道出血）
：出血冲 开胎盘边缘，沿胎膜和子宫壁向子宫颈
口外流出。

(2)
隐性剥离 （内出血，无阴道出血）
：出血积聚于胎盘和子宫壁之问，不能外流。血
液积聚于胎盘和子宫壁 之间，压力逐渐增大，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离断裂，
血液浸润至子宫浆膜层时，子宫表面出 现紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处最甚，称子宫胎盘
卒中。

(3)
混合性出血。


3
．临床表现

突发性持续性腹部疼痛，伴或不伴有阴道出血。

(1)
轻型：常见 于分娩期，以外出血为主，表现为阴道暗红色流血，量较多，腹痛不明
显。贫血程度与出血量成正比。< br>
(2)
重型：隐性出血为主，见于重度妊高征病人，主要表现为突发的持续性 腹痛、腰
酸、腰痛，严重时伴恶心、呕吐、休克症状，无或仅有少量阴道出血，贫血程度与外出血
量不符。子宫硬如板状，压痛明显，子宫比妊娠月份太，呈高张状态。胎位触摸不清，胎
儿多已死亡， 胎心音消失。


4.
辅助检查

(1)< br>产科检查：通过四步触诊判定胎方位、胎心情况、宫高变化、腹部压痛范围和程度
等。

(2)B
超：正常胎盘
B
超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁， 若胎盘与子宫壁之间
有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。

(3)
实验室检查：主要了解病人贫血程度及凝血功能。


5
．治疗要点

纠正休克，及时终止妊娠。


6
．护理问题

①潜在并发症为弥散性血管内凝血。②恐惧与胎盘早剥起病 急、进展
快，危及母儿生命有关。


7
．护理措施

(1)
加强产前检查，对妊高征等高危人群加强管理、及时治疗。

(2)
补充血容量，纠正休克。

(3)
一旦确诊，及时终止妊娠，依具体状态决定分娩方式，做好准备。