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胆囊炎
姓名
×××
性别
×
年龄
×岁
籍贯
省
××
县(市)
民族
×族
住址
×××
婚姻
×婚
工作单位
×××
职业
××
入院日期
年
月
日
时
病史陈述者
:
可靠程度
:
主诉:反复右上腹痛
年
现病史:患者于入院前
年无明显诱因出现上腹部疼痛,
以右上腹 为重,为持续性胀痛,疼
痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐,无发热寒战 ,无心慌、
气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转,年来< br>腹痛反复发作,
尤以饮食不当后容易诱发,入院前
年腹痛加重,行 彩超检查诊断为
“胆囊
结石”
,服用利胆药物治疗,腹痛仍反复发作,为求彻底治疗遂 来我院,门诊以“慢性结石
胆囊性炎”
收住我科。
患者自发病以来常觉口苦,
无全身皮肤黄染病史,
饮食正常,
精神好,
大小便正常,体重无明显改变。
既往史:患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史,否认急慢性传染病史,无< br>外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血病史。预防接种史不详。
个人史:生于本地 ,无长期外地居住史,未到过疫区,生活习惯良好,无不良嗜好,否认冶
游史及性病史。
月经及生育史:月经规律,初潮年龄
岁,经期
天,周期
天,末次月经时间
,经量
不多,无痛经病史。
岁结婚,育有
子
女。
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
T
°
C
P
次
/
分
R
次
/
分
Bp
mmHg
发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未见出血
点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对
光反射灵敏 ,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口
唇粘膜无苍白及发绀,咽 部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉怒张。气
管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称 无畸形,双肺呼吸运动节律,无反常呼吸,双侧触觉
语颤相同,
双肺叩诊呈清音,呼吸音清,< br>未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆
起,心尖波动不弥散,心界不大,心率
次
/
分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
及心包摩擦音。 腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形,活动良好。生理
反射存在,病理反射未引出。
外科情况
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,无腹 壁静脉曲张及手术疤痕,右上腹有
深压痛,尤以胆囊区明显,反跳痛阴性,莫菲氏征阳性,其余腹区无压 痛,未触及包块,腹
部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音界正常,肝区有叩痛,肠鸣音正常,未闻及气 过水声
及血管杂音,双肾区无叩击痛。
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本文更新与2021-01-18 21:49,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/415179.html