炒鸡蛋的做法步骤胆囊结石最有效的治疗方法,得了胆囊结石该怎么办

2021年1月18日发(作者：刘振亚)














/










胆囊结石最有效的治疗方法，得了胆囊结石该怎么办

胆囊结石最有效的西医治疗方法


一、手术治疗：


近年出现许多对胆囊结石病的非手术治疗方法，
有的曾风行一时，
但最终未能
通过实践的检验。如口服药物溶石治疗、接触性溶石治疗、体外震波碎石等。一
些介入性治疗旨在取除结 石而保存胆囊，
如经皮胆镜超声碎石、
取石，
小切口胆
囊切开取石等，
因保留了形成结石的温床——病理胆囊，
存在结石复发率高的弊
端。
所谓小切口胆囊 切除术须建立一系列的精细的工作程序，
才能收到较好的效
果，
而不只是单纯将切口做 得小一些。
经过多年实践的检验，
外科手术治疗仍是
当今治疗症状性胆囊结石的首选方 法。
微创手术是当前外科学发展的趋势，
腹腔
镜胆囊切除术符合当前发展的趋势。
1.
胆囊结石开腹手术适应证
(1)
胆囊结石伴急性胆囊炎， 发病
72h
以内，有
明确手术指征
(
化脓性、坏疽性、梗阻性
)
。

(2)
慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者。

(3)
有症状的胆囊结石，尤其是易造成嵌顿的小结石。

(4)
胆囊萎缩已无功能。

(5)
胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管。

(6)
糖尿病病人的胆囊结石。

2.
胆囊结石开腹手术禁忌证

(1)
不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异
常。

(2)
梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。

(3)
严重心、
肺、
肝、
肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。

3.
对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗，
待急性期过后施行< br>择期手术。

(1)
初次发作症状较轻的年轻患者。

(2)
保守治疗后病情迅速缓解者。

(3)
临床症状不够典型者。

(4)
发病已
3
天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。

4.
常用的手术方式有开腹胆囊切除手术和腹腔镜胆囊切除术。
传统的开腹手术
分顺行 性切除和逆行性切除两种。
如遇胆囊三角解剖异常或炎症、
水肿、
严重粘
连不 易分离时，亦可采用顺逆结合的方法切除胆囊。

(1)
顺行性胆囊切除：


①显露和处理胆囊管：
沿肝十二指肠 韧带外缘剪开胆囊颈部左侧的腹膜，
仔细
分离出胆囊管，距胆总管
0.5cm
处钳夹切断胆囊管结扎。















/











②处理胆囊动脉：解剖胆囊三角，找到胆囊动脉，注意其与肝右动脉的关系，
证实其分布至胆囊后，在靠 近胆囊一侧钳夹、切断并结扎，近端双重结扎。


如能清楚辨认局部解剖关系，< br>可先于胆囊三角区将胆囊动脉结扎切断后，
再处
理胆囊管。这样手术野干净、出血少，可 放心牵拉胆囊管，使扭曲盘旋状的胆囊
管伸直，容易认清和胆总管的关系。如胆囊动脉没有被切断、结扎 ，在牵拉胆囊
时，很可能撕破或拉断胆囊动脉，引起大出血。


③剥除胆 囊：在胆囊两侧与肝面交界的浆膜下，距离肝脏边缘
1
～
1.5cm
处，切开胆囊浆膜，
如近期有过急性炎症，
即可用手指或纱布球沿切开的浆膜下疏松
间 隙进行分离。
如胆囊壁增厚、
与周围组织粘连不易剥离时，
可在胆囊浆膜下注
入少量无菌生理盐水或
0.25%
普鲁卡因，再进行分离。分离胆囊时，可从胆囊底
部 和胆囊颈部两端向中间会合，
切除胆囊。
如果胆囊和肝脏间有交通血管和迷走
小胆管时 ，应予结扎、切断，以免术后出血或形成胆瘘。


④处理肝脏：
剥除胆囊 后，
胆囊窝的少量渗血可用热盐水纱布垫压迫
3
～
5
min
止血。
活动性出血点应结扎或缝扎止血。
止血后，
将胆囊窝两侧浆膜用丝线做间断缝合，以防渗血或粘连。但若胆囊窝较宽、浆膜较少时，也不一定做缝合。

(2)
逆行胆囊切除术：


①切开胆囊底部浆膜：
用卵圆钳夹住胆囊底部做牵引，
在胆囊周边距肝界
1
cm
处的浆膜下注入少量生理盐水，使浆膜水肿浮起，在该处切开浆膜。


②分离胆囊：
由胆囊底部开始，
在胆囊的浆膜下间隙分离胆囊至体部。
分离时
的结扎、切断都必须紧靠胆囊壁进行。遇粘连紧密、分离困难，可切开胆囊底，
用左手食指伸入 胆囊内做引导，在胆囊壁外周进行锐性分离。


③显露、结扎胆囊动脉：当分离达 胆囊颈部时，在其内上方找到胆囊动脉，在
贴近胆囊壁处将动脉钳夹、切断、结扎，近端双重结扎。

④分离、结扎胆囊管：将胆囊颈部夹住向外牵引，分离覆盖的浆膜，找到胆囊
管，
分离追踪到与胆总管的交界处。
看清二者的关系，
在距胆总管
0.5c m
处钳夹、
切断后，切除胆囊。胆囊管残端用中号丝线结扎后加缝扎。

(3)
腹腔镜胆囊切除术：


腹腔镜胆囊切除术现已成为一种成熟的外科 技术，并以创伤小、病人痛苦少、
恢复快为特点，为广大病人所接受。
1992
年中华 医学会外科学会胆道外科学组
调查了全国
3986
例腹腔镜胆囊切除手术，手术并发症 比开腹手术略高，故应严
格掌握手术的适应证、禁忌证，并加强技术训练。


①适应证：

A.
有症状的胆囊结石。
B.
有症状的慢 性胆囊炎。
C.
直径
3cm
的胆囊结石。
D.
充满型胆囊结 石。
E.
有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。
F.
急性胆囊炎经
过治疗后症状缓解有手术指征者。
G.
估计病人对手术的耐受良好者。


②禁忌证：

A.
相对禁忌证有：
a.
结石性胆囊炎急 性发作期。
b.
慢性萎缩性结石性胆囊炎。
c.
继发性胆总管结石。
d.
有上腹部手术史。
e.
体态肥胖。
f.
腹外疝。















/










B.
绝对禁忌证：
a.< br>伴有严重并发症的急性胆囊炎，
如胆囊积脓、
坏疽、
穿孔等。
b.胆石性急性胰腺炎。
c.
伴有急性胆管炎。
d.
原发性胆总管结石及肝内 胆管结石。
e.
梗阻性黄疸。
f.
胆囊癌。
g.
胆囊隆起性 病变疑为癌变。
h.
肝硬化门静脉高压症。
i.
中、后期妊娠。
j.
腹腔感染、腹膜炎。其他尚有慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于
4.5cm×
1.5cm< br>，壁厚
0.5cm(
超声测量
)
。伴有出血性疾病、凝血功能障碍。重 要
脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者
(
禁用电凝、电切
)
。全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征，膈疝。


腹腔镜手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。
某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。
如继发胆总管结石已部分能用腹腔镜手
术来解决。 在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。


③手术步骤：

A.
制造气腹：沿脐窝下缘做弧形切口，约
10 mm
长，若下腹有过手术，可在脐
上缘以避开原手术瘢痕，
切开皮肤。
术者与 第一助手各持布巾钳从脐窝两侧把腹
壁提起。术者以右手拇指、食指挟持气腹针
(Veress
针
)
，腕部用力，垂直或略
斜向盆腔刺入腹腔。在穿刺过程中针头突破筋膜和 腹膜时有两次突破感
;
判别针
尖是否已进入腹腔。可接上抽有生理盐水的注射器，当针 尖在腹腔内时呈负压。
接上气腹机，若充气压力显示不超过
1.73kPa
，表明气腹 针在腹腔内。开始充气
时不应过快，采用低流量充气，
1
～
2L/min。同时观察气腹机上的腹腔内压力，
充气时压力应不超过
1.73kPa
，
过高说明气腹针的位置不正确或麻醉过浅及肌肉
不够松弛，
要做适当调整。
当腹部开 始隆起和肝浊音界消失时，
可改为高流量自
动充气，直至达到预定值
(1.73
～
2.00kPa)
，此时充气
3
～
4L
，病人腹部完全 隆
起，可以开始手术操作。


在脐部气腹针处用巾钳将腹壁提起，用10mm
套管针穿刺，第
1
次穿刺带有一
定的“盲目性”，
是腹 腔镜中较危险的一个步骤，
要格外小心。
将套管针缓慢地
转动，
用力均匀地进 针，
进入腹腔时有一个突然阻力消失的感觉，
打开封闭的气
阀有气体逸出，
此 即穿刺成功。
连接气腹机保持腹腔内恒定压力。
然后将腹腔镜
放入，在腹腔镜的监视下 进行各点的穿刺。一般在剑突下
2cm
穿刺，放入
10mm
套管以备放电凝钩 、施夹器等器械
;
在右锁骨中线肋缘下
2cm
或腹直肌外缘和腋
前线 肋缘下
2cm
各用
5mm
的套管针穿刺，
以放入冲洗器和胆囊固定抓 钳。
这时人
工气腹和准备工作已完成。


由于制造气腹和第1
次套管针穿刺可误伤腹腔内的大血管和肠管，
且术中不易
发现。
近来不 少人改为在脐部开一小口，
找到腹膜，
直接把套管针放入腹腔充气。

< br>气腹制造成功后，
开始手术操作。
手术的分工各医院有不同的习惯，
解放军总< br>医院由术者掌握胆囊固定抓钳和电凝钩，负责手术的全部操作
;
第一助手掌握冲
洗器负责冲洗吸引及协助手术野的暴露
;
第二助手掌握腹腔镜使手术野始终显示
在电视 屏幕的中央。

B.
解剖
Calot
三角区：用抓钳抓住胆囊颈 部或
Hartmann
囊，向右上方牵引。
最好将胆囊管牵引与胆总管垂直，
以便明显区分两者，
但注意不能把胆总管牵引
成角。
用电凝钩把胆囊管上的浆膜切开，
钝性分离胆囊管及胆囊动脉，
分清胆总
管和肝总管。因该处离胆总管较近，尽量少用电 凝，以免误伤胆总管。用电凝钩
上下游离胆囊管。
并看清胆囊管和胆总管的关系。
在尽 量靠近胆囊颈的地方上钛














/










夹，两个钛夹之间应有足 够的距离，钛夹距离胆总管至少应有
0.5cm
。在两钛夹
之间用剪刀剪开，
不能用电切或电凝以防热传导而损伤胆总管。
而后在其后方找
到胆囊动脉，
并置钛夹剪 断。
切断胆囊动脉后不能用力牵拉，
以免拉断胆囊动脉，
并注意胆囊的后支血管。仔细 剥离胆囊，电凝或上钛夹止血。

C.
切除胆囊：
夹住胆囊颈向上牵引，
沿着胆囊壁小心剥离，
助手应协助牵拉使
胆囊和肝床有一定的张力。
将胆囊完 整地剥下，
放在肝右上方。
肝床用电凝止血，
用生理盐水仔细冲洗，检查有无出血和胆 漏
(
在肝门处置一纱布块，取出后检查
有无胆汁染色
)
。吸尽腹腔内 积水后将腹腔镜转换到剑突下套管中，让出脐部切
口，
以便下一步从结构比较松弛、
容 易扩张的脐部切口取出大于
1cm
的含结石的
胆囊，如果结石较小也可以从剑突下的戳 孔取出。

D.
取出胆囊：
从脐部的套管中将有齿爪钳送入腹腔，
在监视下抓住胆囊管的残
端，
将胆囊慢慢地拖入套管鞘内，
连同套管鞘一起拔出。< br>在抓胆囊时要注意将胆
囊放在肝上，
以避免锋利的钳齿误伤肠管。
如果结石较大 或胆囊张力高，
切不可
用力拔出，
以免胆囊破裂，
结石和胆汁漏入腹腔。这时可用血管钳将切口撑大后
取出，也可用扩张器把该切口扩张至
2.0cm
，如 果结石太大可将该切口延长。如
有胆汁漏至腹腔，
应用湿纱布从脐部切口进入将胆汁吸净。结石太大不能从切口
中取出时也可以先把胆囊打开，
用吸引器吸干胆囊内的胆汁，
钳碎结石后一一取
出，如果发现有结石落入腹腔中要予取尽。


检查腹腔 内无积血和液体后拔出腹腔镜，
打开套管的阀门排出腹腔内的二氧化
碳气体，然后拔出套管。在 放置
10mm
套管的切口用细线做筋膜层缝合
1
～
2
针，< br>将各切口用无菌胶膜闭合。


④术中注意要点：

A .
制造气腹时的注意事项：
对肥胖病人进行腹壁穿刺时，
两次的突破感不明显，
为证实针尖确实在腹腔内，
可将抽有盐水的注射器接上气腹针，
若见注射器内的
盐水 随着重力自然地流进腹腔，
说明此时穿刺针已进入腹腔。
在充气时要始终注
视气体流量 计，在
4L/min
时压力不应超过
1.73kPa
，充气时腹部均匀地隆起 ，
肝浊音界消失。


气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可 做
Palmer
抽吸试验：将
抽有生理盐水的
10ml
注射器接上< br>18
号针头，
经脐部穿入腹腔，
此时腹腔内的二
氧化碳气体将注射器的 盐水往外推，
进入针管的仅为气体，
提示此处无肠管，
若
抽出血液或抽不出液 体说明局部有粘连，若抽出肠液则提示有肠管粘连。

B.
高频电刀使用注意事项 ：
在腹腔镜脏器损伤中电刀误伤胆总管和肠管是最多
见的，应引起注意。


腹腔镜器械如电凝钩等的绝缘层应完整，有损坏时要及时更换
;
术前准备要充
分，要进行灌肠以消除肠胀气
;
采用低压高频电凝，在
200 V
时是安全的 ，在切
割时不应产生电离火花
;
对于肠管的损伤，术者往往当时未能发现，所以操作过
程中电凝器械应始终置于监视画面中
;
术者在使用电凝钩时，
用力应保持向上
(
腹
壁
)
，以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。

C.
解剖
Calot
三角：
主要是防止胆管损伤。
胆管的行走异常是 常见的，
所以要
特别小心。
在解剖时不能使用电凝以防损伤胆总管，
最好只用 电凝钩或分离钳细