米饭和水的比例病历书写范文

2021年1月18日发(作者：骆上翌)
门诊病历

姓名：杨某

籍贯：
XXX
性别：女

职业：农民

年龄：
46
住址：
XXX
2016
年
9
月
3
日


主诉：咽痛
5
小时。


现病史：患者因着凉，今天 晨起时自觉咽部疼痛。
2
小时前患者
感到咽痛加剧，
1
小时前患者并 感到咽部有球状物阻塞感，同时感到
乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

体检：
T38
0
C P100
次
/
分
R34
次
/
分
BP130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新
生物。
张口无受限，
口臭明显，
口腔较多分泌物畜流。
扁桃体
I
度大，
表面无伪膜。咽 后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。
会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各 区未触及肿大淋
巴结，颈部各区无肿胀压痛。

初步诊断：急性会厌炎。

处理：
1.
留观，密切观察呼吸及生命体征

2.
向上级医师汇报

3.
静脉点滴抗生素及激素

4.
床旁备气管切开包

5.
病情平稳后行血常规检查


签名：
xxx

门诊病历


姓名：朱某

籍贯：
XXX
性别：男

职业：自由


年龄：
22
住址：
XXX
2016
年
9
月
11
日


主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。


现病史：
两天 前患者突然发现右下后牙牙面发黑，
否认冷热刺激
痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补 牙。


体检：
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，
探针可探入 ，
表面粗糙，
探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（
-
）
，龈缘少量 软垢，色红。


初步诊断：浅龋


处理：
1
、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同
意，要求治疗。

2
、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，
自酸蚀 ，
3M
纳米树脂充填，调合，抛光。


签名：
xxx





门诊病历


姓名：赵某

籍贯：
XXX
性别：女

职业：自由


年龄：
35
住址：
XXX

2016
年
9
月
15
日


主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。


现病史：
一周前患者 进食甜食后自觉右下后牙酸软，
晨起刷牙漱
口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治 。


体检：
颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，
探针可探入，
表面粗糙，
探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，
但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊
（
-
）
，
龈缘少量软垢，色红。


初步诊断：中龋


处理：
1
、向患者交代病情、治 疗计划及相关费用，患者知情同
意，要求治疗。

2
、 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔
湿干燥，自酸蚀，
3M
纳米树脂充 填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及
时复诊。


签名：
xxx

门诊病历


姓名：周某

籍贯：
XXX
性别：女

职业：老师


年龄：
25
住址：
XXX
2016
年
9
月
17
日


主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。


现病史：
一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，
吐出冷水
后疼痛立即缓解。
患者未进行 治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次
疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。


体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻 微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±）
，
龈缘少量软垢，色红。
X-ra y
示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异
常。


初步诊断：深龋

处理：
1
、向患者交代病情、治疗计划及相关费用 ，患者知情同意，
要求治疗。

2
、去腐净后达牙本质深层，患者 酸感明显。修整洞形，隔湿干
燥下
Ca
（
OH
）
2
间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，
3M
纳米树脂充填，
调合，抛光。


签名：
xxx

门诊病历


姓名：王某

籍贯：
XXX
性别：男

职业：农民


年龄：
23
住址：
XXX

2016
年
9
月
17
日


主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。


现病史：三个月前患者发 现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，
并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐 渐
出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一
天前患牙突然疼痛起来， 故来诊求治。


体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣 。
探针探入有轻微疼痛，
未探及穿髓孔。
冷诊较对照牙敏感，
叩诊
（
+
）
，
龈缘少量软垢，
色红。
X-ray
示：远中龋坏透影近髓腔，
余未见异常。


初步诊断：慢性牙髓炎


处理：
1
、向患者交代病 情、治疗计划及相关费用，患者知情同
意，要求治疗。

2、去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂
覆盖，丁香油棉球
+ZOE
暂封。


签名：
xxx

门诊病历


姓名：王某

籍贯：
XXX
性别：女

职业：自由


年龄：
45
住址：
XXX
2016
年
9
月
17
日


主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。


现病史：三个月前患 者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，
并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后 牙逐渐
出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三
天前患牙疼痛加剧， 夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可
伴有右侧耳颞部疼痛。

体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔 。冷诊疼痛明显，叩诊（±）
，
龈缘少量软垢，
色红。
X-ray
示 ：
远中龋坏透影达髓腔，
余未见异常。


初步诊断：急性牙髓炎


处理：
1
、向患者交代病 情、治疗计划及相关费用，患者知情同
意，要求治疗。

2、
2%
利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及
MB
、
ML
、
D
三个根管口。电测
WL
，
MB=18mm
，
ML=17.5mm
，
D=18mm
。拔髓
x
③，手
扩+EDTA+3%H
2
O
2
根管预备至
35
#
。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。


签名
:xxx