沉迷游戏的怎么办最新常用门诊病历汇总

2021年1月18日发(作者：龙炳初)
2
0
1
常
门
病
历




1
用
诊

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常用门诊病历书写范例


咽异物


xx
年
xx
月
xx
日


食鱼后咽部异物感
3
小时


患者
3
小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时
刺痛感加剧。
PE
：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌 根会厌谷犁状
窝等部位未见异物。

Imp:
咽异物

R
：取出异物

签名：
xxx

签名：
xxx

急性会厌炎

XX
年
X X
月
XX
日
XX
时
XX
分


咽痛
5
小时


患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼 痛。
2
小时前患者感到咽痛加剧，
1
小时前患者并感到
咽部有球状物 阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

PE
：
T 38
0
C P100
次
/
分
R34
次
/
分
B.P 130/80mmHg

呼吸平稳。


鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。


各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

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2
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张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。 扁桃体
I
度大，表面无伪膜。咽后壁轻度
充血少量淋巴滤泡增生。


无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。


颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎

R
：

1
．

留观，密切观察呼吸及生命体征

2
．

向上级医师汇报

3
．

静脉点滴抗生素及激素

4
．

床旁备气管切开包

5
．

病情平稳后行血常规检查

签名：
xxx

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛
X
天。


发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E
：一般情况可。体温不高。


耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。


鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生
物及脓 性分泌物。


咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充 血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃
体
1
度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

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3
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喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。


颈部淋巴结：右颌下可及一
1.0X2.0cm
肿大淋巴结
,
质韧，边界清、活动有触痛。

Imp
：急性咽炎

R
：

1
、含片：草珊瑚含片
20# / 1# Tid
2
、抗生素：泰力特
0.25 X 6# / 0.25 Qd
3
、中药清热解毒：双黄连
10
支
X 2
盒
/ 1
支
Tid
签名：
xxx

慢性咽炎

2004.11.25

咽部异物感
6
月。


发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。


既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

P.E
：一般情况好。


耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。


鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生
物及脓 性分泌物。


咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充 血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽
侧索肥厚。双扁桃体
1
度肿大，表面无干酪性分泌物 ，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。


喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。


颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。

Imp
：慢性咽炎

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4
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R
：

1
、含片：草珊瑚含片
20# / 1# Tid
2
、中药：冬凌草片
100# / 4# Tid
签名：
xxx
急性扁桃体炎


发热、咽痛伴吞咽痛
3
天。


患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

P.E
：一般情况可，急性面容，体温
38
0
C
。


耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。


鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓
性分泌 物。


咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双 舌腭弓充血肿胀，双扁桃体
11
度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。< br>

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。


颈部淋巴结：右颌下可及一
1.0X2.0cm
肿大淋巴结
,
质韧，边界清、活动有触痛。

Imp
：急性扁桃体炎

R
：
1
、含片：草珊瑚含片
20# / 1# Tid
2
、嗽口：口泰嗽口液
200ml /
嗽口

饭后嗽

3
、抗生素：泰力特
0.25 X 6# / 0.25 Qd
4
、中药清热解毒：清热解毒口服液
10
支
X 2
盒
/ 1
支
Tid
5
、清热解痛药：泰诺
10# / 1# Prn
签名：
xxx
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5
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变应性鼻炎

×
×
×
×
年××月××日

患者：
xx
女，
35
岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
< br>患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻
部搔痒时 出现打喷嚏，每次平均连续
13
个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛
发 热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季
节明显季。有 青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾
Imp
为“变应性 鼻炎”。

P.E
：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用
1
％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Imp
：变应性鼻炎

R
：

1
．

过
敏原皮肤试验。

2
．

鼻
腔分泌物嗜酸细胞计数。

3
．

西
替利嗪
10mg qd
4
．

雷
诺考特鼻喷剂喷鼻，每日
2
次


签名：
xxx



急性鼻炎

×
×
×
×
年××月××日

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6
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鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧 鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头
痛。

P.E
：
T 37.5
℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。


Imp
：急性鼻炎

R
：

1
．

注
意休息。

2
．

抗
病毒口服液
10ml tid
3
．

感
冒通
2
＃
tid
4
．

1
％

呋喃西林麻黄素
10ml
×
1/2-3
滴

一日三次


签名：
xxx

慢性单纯性鼻炎

×
×
×
×
年××月××日


间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量 粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴
有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。

P.E
：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中< br>隔无明显偏曲。

Imp
：慢性单纯性鼻炎

R
：

1)

锻炼身体，增强体质。

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2)

1
％

呋喃西林麻黄素
10ml
×
1/2-3
滴

一日三次


签名：
xxx

鼻中隔偏曲

×
×
×
×
年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛
4
年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵 ，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出
血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻 中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好
转。

P.E
：鼻腔粘膜慢性充血，鼻 中隔呈
C
形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对
麻黄素效果尚可，各鼻道 及嗅裂未见脓性分泌物。

Imp
：鼻中隔偏曲


R
：

建议手术治疗。


签名：
xxx

急性化脓性鼻窦炎

×
×
×
×
年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大 量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈
持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

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8
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P.E
：
T 37.6
℃

右 侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸
引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻 道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部
红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

Imp
：急性化脓性上颌窦炎（右）


R
：

1)

克拉霉素
0.5 qd
2)

1
％

呋喃西林麻黄素
10ml
×
1/2-3
滴

一日三次

3)

吉诺通
0.3 tid
4)

鼻窦
CT
（冠状位）

5)

复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗



签名：
xxx

鼻出血

×
×
×
×
年××月××日

患者
xxx
男，
18
岁


左侧鼻腔反复、间断出血
3
天

3
天前因鼻腔干燥 ，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时
血止，但易复发，不伴有鼻塞、 脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术
史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药 物及食物过敏史。

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9
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P.E
：鼻外观无畸形，左侧 鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左
偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏 膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光
滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Imp
：

鼻中隔偏曲


鼻出血（左）

R
：

1< br>，
1%
麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜
2
—
3
分钟后，取出棉片，用卷
棉子蘸
50%
三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻， 局部形成白色药膜覆盖于出血处
而止血。

2
，复方薄荷油
10ml
点鼻，一日三次

3
，忌食辛辣刺激食物

4
，三日后复诊


签名：
xxx

鼻腔异物

×
×
×
×
年××月××日

患者某某

男
6
岁


右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余


两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重 ，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕
史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入 右鼻腔史。

P.E
：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻 黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白
色异物，左鼻腔正常

Imp
：鼻腔异物（右）

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10