纳粹婴儿师-
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自闭症儿童行为检核表
（学前儿童用）
张正芬、王华沛、
一、基本资料
儿童姓名：
评量日期：
性别：□男
□女
填表者：
出生年月：
住址：
就
读
学
校
：
□
托
儿
所
□
幼
儿
园
（
□
小
班
□
中
班
□
大
班
）
电话：
与儿童之关系：□师生
□父子
□母子
□其他
班级形态：□普通班
□特殊班
□特殊学校（机构）
目前口语能力：□完全无口语（一）
□会仿说单字（二）
□会主动说一些单字（三）□会主
动说一些合适的短句（四）
□口语能力与年龄相符合（五）
（填答者非家长时，以下资料请问家长后勾选）
三岁前主要照顾者为：□父母
□祖父母等亲人
□保姆
□其他
出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象？□没有
□有，现象是
察觉有异状的年龄：约
岁
是否接受过鉴定：□是
□否（否者以下各题免填）
鉴定时确切的年龄：约
岁
鉴定地点（医院、学校等）
：
鉴定名为：□自闭症
□智能障碍
□发展迟缓
□疑似自闭症
□其他
障碍程度：□轻度
□中度
□极重度
□不清楚
是否兼有其他障碍：□没有
□
有（
□视
觉障碍
□
听觉障碍
□
智能
障碍
□自
闭症
□
癫
痫
□其
精品资料
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他
）
问卷内容：
填表说明：
1.
请针对学生（贵 子女）最近半年来的行为表现，在“总是如此；经常如此；偶尔如此；从
不如此”中圈选一项，
“从不如此”右侧请不要填写。
2.
务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。
3.
不要核计分数。
1.
会对人做鬼脸
2.
会和同学或家人玩躲猫猫或蒙眼睛的游戏
3.
对某种东西感兴趣的时候，会用手指指出来要人看，
并且会确认别人看的和他是否一样
4.
会自己玩假装性的游戏（如，积木当房子、香蕉当电
话或撕纸条当面条）
5.
会依照玩具（如，小车子、积木、海滩玩具等）的性
质而有适当的玩法
6.
会拿自己的东西（玩具）给别的孩子玩
7.
会原地打转、绕圈圈或前后摇晃
8.
会突然没有理由的哭、笑或发脾气
精品资料
总
经
偶
是
常
尔
如
如
如
此
此
此
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0
3
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0
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0
3
6
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2
1
3
2
1
从
社
沟
不
会
通
如
领
领
此
域
域
9
□
6
□
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□
9
□
3
□
9
□
0
0
行
为
领
域
□
□
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总
是
如
经
常
如
偶
尔
如
从
不
如
社
会
领
沟
通
领
行
为
领
此
此
此
此
域
域
域
9.
对生活作息或室内摆设的改变有强烈反应
（如，
打头、
3
2
1
0
□
尖叫或咬人）
10.
对某些事物有异于常人的特殊偏好
11.
个人的内在能力中，有某一方面特别突出的表现，例
如记忆、拼图或绘画
12.
拿到任何玩具或物品，
会坚持用相同的方式把玩
（如，
坚持 排一直线或旋转等）
13.
对小动物感兴趣
14.
一个人独处或自己玩
15.
别的孩子在旁边玩时，他会靠近看一段时间（ 至少持
续
30
秒钟以上）
16.
会看别的孩子怎么玩而跟着玩
17.
别的孩子找他一起玩时，他会和他们一起玩
18.
会和年龄差不多大的孩子在一起
19.
会主动要人跟他玩
20.
和他说话的时候，他会看着你
21.
会有眼神空洞的现象
22.
视线和和人接触
精品资料
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4
2
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□
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□
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