雪碧大狂欢是真的吗子宫内膜癌

2021年1月18日发(作者：蓝奕邦)

子宫内膜癌

一）简介

子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，

发达国家中发病率居女性生殖
道

恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女，高发年龄

50
～
60
岁，年轻

患者有
增多趋势。

由于人类寿命延长和肥胖人群增多，

近二十年间内膜癌发病率

仍稳定居高不
下，而死亡率却明显上升。死亡率的上升除与老年、肥胖、内科

并

发症多等相关外，与晚
期病例，

高危组织类型增多，

及一些患者未能受到适宜诊

治相关。目前对两种类型内膜
癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、

化疗、激素治疗亦积累了更多资料，

临
床研究更加深入；

对年轻早期患者的保守

治疗亦作了一定探索。

但在治疗中对术前影像
学评估价值，

术中肉眼及病理冷冻

切片检查对肌层受累程度的判断准确性，

淋巴结清扫
范围等均尚存争议。

为进一

步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、

区分高危内膜癌
患者，

进行适宜治疗，

以期降低死亡率，达到最佳疗效。

（二）诊断

1
．病史

子宫内膜癌多见于绝经后妇女（

70%
），围绝经期

20%
～
25%
，＜
40
岁约

5%
，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因

素：

（
1
）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（

52
岁以后绝经）。

（
2
）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。

（
3
）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫

内膜增生或
不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。

4
）有使用外源性雌激素史者，特别是无孕激素对抗雌激素替代治疗（

或长期应用

他莫昔芬

（
Tamoxifen
）患者。

ERT
），

（

5
）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向

者（乳腺癌、卵巢癌等），

Lynch
Ⅱ综合

征。
遗传性非息肉样结肠直肠癌

（
HNPC
）
C
患者其内膜癌发病危险为

40%
～

60%
等。

有高危因素的患者应密切随访，

若有月经过多、

阴道不规则出血等症状出现应行

分段诊
刮，明确诊断。

Lynch
Ⅱ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切

除术。

2
．症状

（
1
）阴道出血：① 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主

要症状，子


宫内膜癌患者多为绝经后妇女，

90
％以上有阴道出血症状，

绝经时间

愈长出现阴道出血
者，发生内膜癌

的几率

愈高。②围绝经期妇女月经紊乱：约

20
％的内 膜癌患者为围绝经
期妇女，以围绝经期月经紊乱及血量增多为主要表

现。③
40
岁以下妇女月经紊乱或经量
增多者，近年来年轻患者已有增多趋势

（

5
％～

10
％），多为肥胖、不孕或多囊卵巢综
合征患者。

（
2
）阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。

（
3
）下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿

扩散导致消
瘦、下肢疼痛及贫血等。

应重视阴道出血、

排液等症状。

有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，

并

应及时
进行妇科及其他相关检查。

3
．检查

1
）全面查体：注意有无糖尿病、高血压、心血管及肺部疾病。

（
2
）妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检

查多正常，
晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。

4
．辅助检查

（

1
）细胞学涂片检查：宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，宫腔

宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但均不能作为确诊依据。

刷片或

（
2
）经阴道

B
型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、

肌层有无
浸润、

附件肿物大小及性质等，

为首选无创辅助检查方法。

绝经后妇女

内膜厚度＜

5mm
时，其阴性预测值可达

96%
。

（
3
）内膜活检和分段诊刮：为确诊或排除子宫内膜癌的重要方法；对

检查显示子宫腔内有大量赘生物，肌壁有明显浸润者，可作宫

B
型超声

颈管搔刮

（
E
）和

宫腔赘生物活检，送病理组织学检查确诊。若内膜增厚＞

5mm
行分段诊刮，应将

CC
宫


颈管刮出物及宫腔刮出物分别送病理组织学检查，可作为子宫内膜癌临床

分期的依据。

（
4
）宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用

于宫

内膜病变的早期诊断。可

直接对可
疑部位进行活检，

提高诊断准确性，

避免常规活检或诊刮的漏诊。

多用

于经阴道

B
超
检查子宫内膜无明显增厚和病变、

或呈内膜息肉样变者；

或经诊刮

活检阴性，仍有反复
出血的患者。

（
5
）
MRI
、
CT
、

CA125
等检查：病情需要者可选用

MRI
、
CT
检查及

CA125
检测。

MRI
、
CT
对淋巴结转移诊断价值相同，

MRI
对宫颈受累及肌层浸润深度的预测准

确度优
于

CT
。
CA125
值明显升高，

应考虑可能有子宫外病变存在，

术后亦可用作

于监测指
标。

对疑有宫外病变的高危患者亦可选用

PET-CT
检查，明确病变范围。

5
．诊断步骤

应根据分段诊刮、

或直接宫腔活检，

或宫腔镜下活检及病理组织学

检查结
果等作出诊断。

应注意子宫内膜腺癌浸润宫颈或癌组织掉入宫颈管和宫颈

腺癌的鉴别。

根据病理检查结果确诊，配合其他辅助检查进行术前临床分期

（三）分期

2009
年

FIGO
新分期及修改的依据

由于手术

-
病理分期为世界范围中绝大多数机

构常规
采用，

手术分期资料收集显著增加，

对预后相关特殊资料的证实和分析成

为可能。

FIGO
（年报

23
卷

26
期）对其收集的

42 000
例内膜癌手术分期资料行

浸润深度统计分
析，并评估预后相关性，对各期进行相应的修改。

表

4-3
子宫内膜癌手术

-
病理分期

（
FIGO 2009
年

）

期别

肿瘤范围

Ⅰ期

肿瘤局限于子宫体

ⅠA

无或＜

1/2
肌层受累

ⅠB

Ⅱ期
*

≥
1/2
肌层受累

（
≥
1/2
肌层浸润

）

癌瘤累及子宫颈间质，但未扩散至宫外



Ⅲ期
*

局部和（或）区域扩散

癌瘤累及子宫体浆膜层和（或）附件

阴道和（或）宫旁受累

癌瘤转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结

ⅢA

ⅢB

ⅢC

Ⅲ
C1


癌瘤转移至盆腔淋巴结

Ⅲ
C2
癌瘤转移至腹主动脉旁淋巴结有

/
无盆腔淋巴结转移

Ⅳ期

癌瘤累及膀胱和（或）肠黏膜；或远处转移

癌瘤累及膀胱和（或）肠道黏膜

远处转移

,
包括腹腔转移及（或）腹股沟淋巴转移

ⅣA

ⅣB

分期修改的说明：

1)
Ⅰ期：Ⅰ
A
、

Ⅰ
B
合并为Ⅰ
A
，Ⅰ
A G
1
、Ⅰ
B G
1
、Ⅰ
A G
2
、Ⅰ
B G
2
5
年生存率分

别
为

%
、
%
、< br>%
、
%
，差异无显著性，认为此Ⅰ
A
、

Ⅰ
B
亚期是可以合并的。

2)
Ⅱ期：取消原Ⅱ
A
期。宫颈管内腺体受累，对预后无显著影响，而间质受累

预后显著
不良。

3)
Ⅲ期：原Ⅲ
A
腹腔冲洗液细胞学检查阳性，对预后影响不明确，不作为独立

影响

预后
的因素，不作单一分期标准，但应分开记录。取消Ⅲ
A
中腹腔冲洗液阳

性部分。

Ⅲ
B
期不变。

Ⅲ
C
期：原为盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累，现分为两组Ⅲ
C1
、Ⅲ
C2
。Ⅲ
C1
为盆

腔淋
巴结受累，Ⅲ
C2
为腹主动脉旁淋巴结受累，资料显示：腹主动脉旁淋巴结

阳性时，无论
有无盆腔淋巴结受累，预后更差，故分为Ⅲ
C1
、

Ⅲ
C2
两项预后不

同的亚期。

(
四
)

病理类型

子宫内膜癌病理类型：

腺癌为最主要的病理类型，

其中以子宫内膜样腺癌最为常

见
(
60%
～
65 %
)
，其他较少见亚型见表

4-4
。
2003
年

WHO
分类将子宫恶性中胚叶

混合瘤
中癌肉瘤归为子宫内膜癌肉瘤。

NCCN2 010
年分类中亦将子宫癌肉瘤归于

Ⅱ型子宫内膜
癌，即特殊类型。



表

4-4
子宫内膜癌病理类型

Ⅰ型：子宫内膜样癌

(endometrioid carcinoma)
1
．腺癌

绒毛腺型
(
vil loglandular type
)

分泌型
(
secret ory type)
纤毛细胞型
(
ciliated type)
2
．伴鳞状分化亚型

腺棘癌

(adenoacanthous carcinoma)
腺鳞癌

(adenosquamous carcinoma)
黏液性腺癌

(mucinous adenocarcinoma)
Ⅱ型：浆液性
(
乳头状
)
腺癌

(serous adenocarcinoma)
透
明细胞癌

(clear-cell carcinoma)
癌肉瘤
(
carcinosarcoma
)
其他：混合细胞腺癌

(mixed adenocarcinoma)
鳞状细胞癌

(squamous cell carcinoma)
移行细胞癌

(transition-cell carcinoma)
小细胞癌及未分化癌

(small cell, undifferentiated carcinoma)
子宫内膜样腺癌分为高、中、低分化
(
Grad
：
1
，< br>2
，
3
)
，为预后重要因素。

G
1
、

G
2
病变
多为来源于增生过长子宫内膜，与雌激素作用相关；

G
3
则可能来源于萎缩

的内膜，或为
内膜样癌晚期事件，

因基因突变而恶变与雌激素无关；

前者属Ⅰ 型

内膜样癌，预后好，
后者为Ⅱ型，预后差，早期常有转移。

伴鳞状分化

成分

的子宫内膜样癌，其腺癌的分化程度
(
G
1
，
2
，
3
)
为预后的重要因

素。

子宫浆液性
(
乳头状
)
腺癌
(
uterine papillary serous carcinoma, UPSC
)
现

多称子宫浆液性癌
(
uterine serous carcinoma, USC
或

endometrial serous carcinoma,
ESC
)
为恶性程度极高的类型占

1%
左右
(
详见后
)
。透明细胞癌常

见于老年患者，预后
差，Ⅰ期

5
年生存率仅

44%
。其他特殊类型均属Ⅱ 型

子宫内

膜癌。

2010
年

NCCN
病理分类中，将癌肉瘤（

carcinosarcoma
）列入子宫内膜癌特殊类

型，
病理学家认为癌肉瘤属化生

癌（
metaplastic carcinoma
），其恶性程度高，

早期淋巴、


血行、腹腔播散，应按高级别的内膜癌治疗。

（五）手术

-
病理分期步骤和治疗选择

1
．手术目的及术式的选择

1
）目的：①进行术前评估和全面的手术

-
病理分期；

②切除子宫及癌肿有可能转

移或已
有转移的病灶。

2
）术式选择依据：①术前临床分期及评估；②术中探查，腹腔冲洗液细胞学检

查，剖视子
宫检查及冷冻切片检查结果。③结合患者年龄，全身健康状况，有无

内科并发症等具体情
况，

决定术式或手术范围。

标准术式为子宫筋膜外全切、

双

附件切除、盆腔及腹主动脉
旁淋巴切除术。

3
）术前评估：子宫内膜样腺癌若为高分化（

G
1
）、中分化（

G
2
）、

MRI
（或

CT
）

检
查无宫颈及肌层受累，

无淋巴结可疑长大者属低危组。

腺癌

G
3
，有深肌层或宫

颈受累，
淋巴结长大可疑转移者；特殊病理类型如：透明细胞癌、浆液性癌、癌

肉瘤、未分化癌等
属高危组。

对术前评估为高危组患者应送至条件好，

有较强医

疗技术医院治疗。高危组
患者应行完全手术分期（

completed surgical staging surgery
）。应重视术前评估，内膜
癌患者多为高龄、肥胖，常伴高血压、糖尿

病或心血管、肺病变，应对相应疾病及全身状
况作全面检查和评估。

2
．治疗选择

1
）子宫内膜非典型增生

:
治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度

（轻、

中、
重度）；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；由

于内膜复杂性
增生伴非典型增生中约

40%
伴子宫内膜癌，对

40
岁以上无生育要

求者，若为中或重度非
典型增生，建议行筋膜外子宫切除术。



轻度非典型增生可选用醋酸甲羟孕酮（

安宫黄体酮

10
～
30mg/d
），于经前

10
天

周期性
用药。中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗（甲羟孕酮

250
～
500mg/d
或甲
地孕酮

80
～
160mg/d
，
3
个月；或

18-
甲基炔诺酮

3
～
4mg/d
，

3
个月），定期诊刮送组
织学检查，根据内膜对治疗的反应，决定是否继续激素

治疗或改用手术治疗。

要求生育
者，

待内膜正常后可加促排卵药物治疗，

如氯米

芬

50
～
100mg
每日

1
次，周期

5
～
9
天用药。亦可用己酸孕酮

500mg
肌注，每周

2
～
3
次，
3
月后减量再用

3
月，或用丹那
唑、

GnRH
α
-
或局部用药（

曼月乐节育

环）等治疗。因其恶变率较高，治疗后

2
～
13
年内可有复发，故应密切随访。个

别病例亦可试用芳香化酶抑制剂和选择性雌激素受体治
疗。

（
2
）子宫内膜癌

:
子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，

辅以放疗、

化疗和激素等

综合治
疗。

应结合患者的年龄、

全身状况和有无内科

并发症

及临床分期综合评估

选择和

制订
治疗方案

。

1
）临床Ⅰ期

:
应施行手术分期

（
surgical staging
）

，若因内科情况无法手术者应

选用
放疗。

开腹后应冲洗盆腹腔，

冲洗液

作细胞学检查

。术式为筋膜外子宫切除术及双附件

切除
术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。

盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除为分期手

术

中

重

要

组

成

部

分

，

目

前

多

行

系

统

切

除

（

完

全

切

除

术

，

complete
lymphadenecto my
）；应重视腹主动脉旁淋巴结切除，因此区域淋巴结若有转移

属Ⅲ
C2
期，预后差于盆腔淋巴结阳性者。

有关手术范围及需要注意的几个问题：

①筋膜外子宫全切除术应完整切除子宫及

宫颈，不
强调宫旁及阴道切除。②术中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层受

浸深度，宫颈峡部
及子宫腔下部有无受累等（可行病理冷冻切片检查）。③子宫

内膜样腺癌

G
1
无肌层或浅
肌层浸润，因淋巴转移＜

1%
，可不行淋巴结切除或取

样。④以下情况者应作腹主动脉旁



淋巴结

切除：细胞学检查阳性；

宫颈受累或附

件包块疑有转移者

（
有子宫外病变存
在

）

；有淋巴结长大或可疑转移；

子宫内膜样

腺癌（
G
3
）；特殊病理类型（浆液性乳
头状癌、透明细胞癌、鳞癌等）；其他：

癌肿累及宫腔＞

1/2
或位于宫腔下段；血清

CA125
有显著升高者。因临床Ⅰ期中

的淋巴结转移多为组织学转移，如果无明显增大的淋
巴结

应行系统淋巴结切除

术。若腹膜后淋巴结有明显增大无法切除，

可取样送检，

以明
确有无淋巴结转移。

若有可能切除转移淋巴结，

术后给以辅助放疗则可能改善预后

（

Chan
等

2006
）

腹腔镜行手术分期及子宫和双附件切除术应用于子宫内膜癌Ⅰ期低危
患者治疗，

有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点，已较广泛地应用。

腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术、

腹腔镜子宫切除术已成为可选择的手术

方式。但
还应对腹腔镜手术的内膜癌患者作长期随访以和传统剖腹手术的治疗结

局进行大样本比
较。临床Ⅲ期研究评估中（

GOG- LAP
）
2
在对内膜癌Ⅰ～Ⅱ
A
比较

腔镜手术和开腹治疗
疗效研究报道（

Walker
等

2006
），其中约

24%
转为开腹，

在细胞学阳性、

淋巴结阳
性、

分期结果两治疗组相近。

特殊肥胖患者亦可选用经

阴道切除子宫双附件。

术后辅助治疗选择

①术后确定为低危组多不需作任何辅助治疗。②中危组

即

G
1,2
深肌层受累（Ⅰ
C G
1
,G
2
）
及

G
3
肌层受累＜

1/2
者（Ⅰ
B G
3
），多数学者认为在完全手术分期后，亦

不需行辅助治
疗。Ⅰ
C
期术后行盆腔外照射

5
年生存率

92%
，而术后无放疗者为

90%
；故外照射应用于确定有宫外转移者，或留作以后复发时用（

Straughn
等

2003
）。

PORTEC
一项确定术后盆腔外照射治疗价值随机对照研究结果指出，在

对子宫
全切及双附件切除后证实为

G
1
深肌层受累，

G
2
中、深肌层受累，

G
3
<
1/2
肌层受累，而
未行淋巴清扫病例比较术后全盆腔照射与不行照射对照组生存率，

照射组

5
年生存率为

81%
，而未行照射组为

85%
，认为对此中危组患者盆腔照射

仅可控制对阴道及盆腔局部