能降尿酸的异常分娩

2021年1月18日发(作者：虞坚)

异常分娩


影响分娩的主要因素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素

第一节



产力异常

产力是分娩的动力，产力中以子宫收缩力为主，子宫 收缩力贯穿于分娩的全过程。在
分娩过程中，
子宫收缩失去节律性、
对称性、
极性和正常强度及频率，
称为子宫收缩力异常，
简称产力异常。
产力异常主要是指子宫 收缩力异常。
子宫收缩力异常临床分为子宫收缩乏力
（简称宫缩乏力）和子宫收缩过强（简称宫 缩过强）两类，每类又分为协调性和不协调性两
种（图
11-1
）。

一、子宫收缩乏力

（一）病因


子宫收缩乏力多由几种因素引起，常见原因如下：

1
．
头盆不称或胎位异常


由于胎先露下降受阻，胎先露 不能紧贴子宫下段及宫颈内
口，不能引起有效的反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。






2
．
子宫局部因素


子宫壁过度膨胀使肌纤维过度伸展（如多胎妊娠、
巨大胎儿、
羊水
过多等）；
多次妊娠分娩或宫内感染使肌纤维变性弹性减弱；
子宫发育不良或子宫畸形
（如
双角子宫等）；子宫肌瘤等，均可引起宫缩乏力。



3
．
精神因素


产妇因恐惧及精神过度紧张，使大脑皮质 受到抑制、疲乏、膀胱充盈、
临产后进食不足及过多的消耗体力、水电解质紊乱，而影响子宫收缩。
4
．
内分泌失调


雌激素、缩宫素、前列腺素分泌 不足，孕激素下降缓慢，致使子宫
肌的敏感性降低，收缩力减弱。

5
．
药物影响



临产后过多应用解痉剂、镇静剂、镇痛剂、宫缩抑制剂及麻醉药，可
使宫缩受到抑制。

（二）临床特点和诊断

1
．
协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）


其特点为：子 宫收缩具有正常的节律性、对
称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩＜
2
次／
10
分钟。当宫缩
高峰时，宫体隆起不明显，手指按压宫底部肌壁不 坚硬且有凹陷。
多属继发性宫缩乏力。常
见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位或枕后 位、胎先露下降受阻等。




2
．
不协调性宫 缩乏力（高张性宫缩乏力）
其特点为：子宫收缩的极性倒置，子宫收缩
失去正常的节律性、对称性和极性，
兴奋点不是起子两侧宫角部，
而是来自子宫的一处或多
处，
子宫收缩波由下向上扩散，
宫缩时子宫底部弱而下段强。
宫缩间歇期子宫壁不完全松弛，这种宫缩不能使宫口如期扩张、
先露下降、属于无效宫缩。多属原发性宫缩乏力。
常见于头
盆不称和胎位异常。产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安，甚至出现脱水、电解质紊
乱、 肠胀气、尿潴留；胎儿
-
胎盘循环障碍，出现胎儿宫内窘迫。产科检查：下腹部有压痛，
胎位触不清，胎心异常，潜伏期延长。宫口扩张缓慢或停滞、胎先露下降延缓或停滞，此种
宫缩为无效 宫缩。

【考点链接】

下列哪项不是协调性宫缩乏力的特点：

A.
节律性


B.
对称性和极性
C.
收缩力弱

D.
持续时间短，间歇期长且不规律


E.
下腹持续疼痛

答案与解析：协调性宫缩乏力的特点是子宫收缩具有正常 的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持
续时间短，间歇期长且不规律，故选
E
。< br>
3
．
产程曲线异常


宫缩乏力使产程延长或停滞 导致产程曲线异常。临床常见的产程进
展异常，有以下
8
种类型（图
11-2
）：

图
11-2
异常的宫颈扩
张曲线

插入图片


（
1
）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫 口扩张
3cm
称潜伏期。初产妇约需
8
小时，
最大时限
16
小时，超过
16
小时称潜伏期延长。

（
2
）活跃 期延长：从宫口扩张
3cm
开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需
4
小时，最 大
时限
8
小时，若超过
8
小时，称活跃期延长。

（
3
）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达
2
小时以上称活跃期停滞 。

（
4
）第二产程延长：初产妇第二产程超过
2
小时、经 产妇超过
1
小时尚未分娩称第二产
程延长。

（
5
）第二产程停滞：第二产程达
1
小时胎头下降无进展称第二产程停滞。

（< br>6
）胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜
1.0cm
／小时，经产
妇＜
2.0cm
／小时称胎头下降延缓。

（
7
）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降
1
小时以上称胎头下降停滞。< br>
（
8
）滞产：总产程超过
24
小时称滞产。

以上各种产程延长或停滞，可单独存在、连续或合并存在。

【考点链接】

30
岁，初产妇，从临产开始到现在为止已历经
25
小时，现宫口扩张
9cm
，应诊断：

A.
活跃期延长

B.
滞产

C.
活跃停滞

D.
第二产程延长

E
.
正常产程

答案与解析：总产程超过
24
小时称滞产。故选
B
。

（三）对母儿的影响

1
．
对产妇的影响

①产后大出血：由于宫缩乏力，影响胎盘剥离、娩出和子宫壁血窦
关闭引起；
②产后感染：
胎膜早破以及阴道检查增加引起；③产道损伤：第二产程延长膀胱
被压迫于胎头与耻骨联合之间 ，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成尿瘘；④产妇衰竭：产
程延长，
产妇不能很好的休息，< br>如果进食少，
精神紧张，
使体力消耗大易导致疲乏、
肠胀气、

尿潴留，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症的发生，引起全身疲惫或衰竭。

2
．
对胎儿的影响


①协调性宫缩乏力：胎儿窘迫（子宫 收缩乏力导致产程延长，胎头
和脐带在产道受压过久引起）、
新生儿手术率、
新生儿产 伤增多
（由于胎儿窘迫所以手术助
产率升高，使新生儿产伤、窒息、颅内出血、及吸入性肺炎等 发生率增加）。②不协调性宫
缩乏力因子宫壁持续处于紧张状态，
子宫壁不能完全放松，
易发生胎儿窘迫，
甚至胎死宫内。

（四）预防

1
．加强孕期保健


产前教育，使孕妇正确认识分娩，便于消除其紧张恐惧心理，增强
自然分娩的信心。

2
．加强产时监护


开展陪伴分娩或家属陪伴分娩，有助于消除产 妇的紧张情绪。注意
产妇的休息、饮食、及大小便情况。饮食不足时，静脉补充营养。及时排空膀胱和直 肠，必
要时可导尿。避免过多使用镇静药物，及时发现和处理头盆不称及胎位异常。

（五）处理

1
．
协调性宫缩乏力


不 论是原发性还是继发性宫缩乏力，首先应寻找原因，若发现头
盆不称或胎位异常，
估计不能经阴 道分娩者应及时行剖宫产术；
估计能经阴道分娩者，
应采
取措施加强宫缩。

（
1
）第一产程：

1
）一般处理：①稳定情绪：消除紧张 情绪，树立信心，充分调动产妇的积极性；②改善
全身状况：鼓励进食，必要时补液，纠正酸中毒及电解 质紊乱，用
10
％葡萄糖液
500ml
加
维生素
C
2.0g
静脉滴注；③解除膀胱或直肠过度充盈：鼓励产妇解大小便，排尿困难应予
导尿，同 时针刺合谷、三阴交、太冲等穴位。④初产妇宫口开大＜
4cm
、胎膜未破者给予温
肥 皂水灌肠。


2
）加强宫缩：①人工破膜：适用于宫口扩张≥
3< br>㎝、无头盆不称、胎头已衔接者。破
膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射性子宫收 缩加强，加速产程进展。破
膜后宫缩仍不理想，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩；②缩宫素静脉滴注：有明 显产道梗
阻或伴瘢痕子宫者不宜应运。
适用于协调性宫缩乏力、
宫口扩张
3c m
、
胎心良好、
胎位正常、
头盆相称者。原则是以最小浓度获得最佳宫缩。将 缩宫素
2.5U
加于
5%
葡萄糖溶液
500ml
内，从4
～
5
滴
/
分开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过
30
～
45
滴
/
分，维持宫缩时宫
腔内压力达
5 0-60mmhg
，持续
40
～
60
秒、间歇
2
～
3
分钟。用缩宫素时，应有专人观察产
程进展，监测宫缩、胎心及血压情况。若
10
分钟内宫缩超过
5
次，宫缩持续
1
分钟以上或
胎心异 常，
应立即停止滴注缩宫素。
发现血压升高，应减慢滴注速度。
由于缩宫素有抗利尿< br>作用，水的重吸收增加，可出现少尿，需警惕水中毒。③地西泮静脉推注：适用于宫口扩张
缓慢及 宫颈水肿时，地西泮能使宫颈平滑肌松弛，软化宫颈，促进宫口扩张，常用剂量为
10mg
，间 隔
4
～
6
小时可重复应用，与缩宫素联合应用效果更佳。

经上述处理，
试产
2-4
小时，
产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，
应及时行剖宫产术。

（
2
）第二产程：若头盆相称出现宫缩乏力，也应加 强宫缩。用缩宫素静滴加快产程进
展；若胎头双顶径已达棘下，等待自然分娩或行会阴后
-侧切加阴道助产；胎头未衔接或出
现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。

（
3
）第三产程：①预防产后出血：当胎儿前肩娩出时，静脉推注麦角新碱
0.2mg
或 静
脉推注缩宫素
10U
，同时给予缩宫素
10
～
20U静脉滴注，使宫缩增强，促使胎盘剥离娩出，
子宫血窦关闭。②预防感染：产程延长、破膜时间过长 、肛门或阴道检查次数多、手术助产
者，均应给予抗生素预防感染。

2
．
不协调性宫缩乏力


首先应调节宫缩，使其恢复节律 性、对称性及极性，由不协调
性宫缩变为协调性宫缩，再按协调性宫缩乏力处理。给予哌替啶
1 00mg
、吗啡
10
～
15mg
肌
注或地西泮
10 mg
静脉推注，使产妇充分休息后多能恢复为协调性宫缩。宫缩未转为协调性
时严禁应用缩宫素 。经上述处理，不协调性宫缩乏力未能得到纠正，或出现胎儿窘迫征象，
或伴头盆不称，均应行剖宫产术 。

二、子宫收缩过强




（一）协调性子宫收缩过强

1
．
临床表现及诊断



仅表现为子宫收缩过强、过频（
10
分钟内宫缩大于
5
次）
，子宫
收缩的节律性、对称性和极性均正常。若产道无梗阻，产程进展极快，宫口 扩张速度＞
5cm
／小时（初产妇）或
10cm
／小时（经产妇）
， 分娩在短时间内结束，总产程＜
3
小时者称急
产，多见于经产妇。若产道有梗阻（如有 骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常等）或瘢痕子宫可
出现子宫病理性缩复环，甚至发生子宫破裂。

2
．
对母儿的影响


①对产妇的影响：易导致软产道撕裂 、产褥感染、胎盘滞留和产后
出血；宫缩过强使宫腔内压力增高，增加羊水栓塞的危险。②对胎儿、新生 儿的影响：容易
引起胎儿窘迫、
新生儿窒息甚至死亡，
还易引起新生儿颅内出血、新生儿坠地致骨折和外伤、
新生儿易发生感染。

3
．
处理


以预防为主，有急产史的孕妇，在预产期前< br>1
～
2
周应提前住院待产。临
产后慎用缩宫药物和加强宫缩的处理方法 如人工破膜、
灌肠等。
提前做好接产及抢救新生儿
窒息的准备。
胎儿娩出时，
嘱产妇不要用力屏气。
产后仔细检查软产道，
有撕裂应及时缝合。
未消毒接产 给予抗生素预防感染。
必要时新生儿注射破伤风抗毒素
1500U
，
新生儿肌 注维生
素
K
1
10mg
。



（二）不协调性子宫收缩过强

1
．临床表现及诊断

（< br>1
）强直性子宫收缩：常见于分娩受阻、缩宫素使用不当等因素造成。特点是子宫出
现强 直性痉挛性收缩，失去节律性，
宫缩间歇期短或无间歇。
产妇表现为烦躁不安，持续性
腹痛，拒按，不易查清胎位和胎心。若合并产道梗阻，有时可出现病理缩复环、肉眼血尿等
先兆子宫破裂 的征象。

（
2
）子宫痉挛性狭窄环：常见于产妇精神过度紧张、缩宫素使用 不当、阴道和子宫腔
内操作不当而引起。
特点是子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环 状狭窄，
持续不
放松，
称为子宫痉挛性狭窄环。
狭窄环多发生在子宫上下段交 界处或胎体较细部位，
如胎颈、
胎肢等处（图
11-3
）
。产妇表现 为持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露部下降停
滞，
胎心不规则。
阴道检查 在宫腔内可触及不随宫缩上升的较硬而无弹性的狭窄环，
此环与
病理性缩复环的区别是不随宫缩 上升。

图
11-3
子宫痉挛性
狭窄环

插入图片


2
．
处理




（
1
）强直性子宫收缩：吸氧的同时，立即给予宫缩抑制剂，如
2 5%
硫酸镁
20ml
加于
25%
葡萄糖液
20ml
内缓慢静脉推注（不少于
5
分钟）
，或肾上腺素
1mg
加于
5%
葡萄糖液

250ml
内静脉滴注。若异常宫缩不缓解，并有梗阻性难产 、病理性缩复环、胎儿窘迫时，在
给予缩宫素抑制剂的同时，尽早剖宫产术。

（2
）子宫痉挛性狭窄环：应查找原因，及时矫正。如停用缩宫素、停止手术操作等，
若无胎 儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶
100mg
、吗啡
10mg
肌注，也可给 予宫缩抑制剂
（同前）
。若经上述处理狭窄环不能松解，宫口未开全，先露位置较高或出现胎儿 窘迫，均
应立即行剖宫产术。若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉经阴道分娩。

第二节


产道异常

产道包括骨产道和软产道。
产道异常包括骨产道异常及软产道异常，
临床上以骨产道异
最为多见。产道异常可导致胎儿娩出 受阻。

一、骨产道异常

骨产道异常是造成难产的重要原因之一。
骨盆的形态异常或径线过短，
使骨盆腔小于胎
先露可通过的限度，先露下降受阻，导致分娩不能 顺利进展，称为狭窄骨盆。

【案例分析
11-2
】

32
岁，初产妇，

G
1
P
0
孕
39
周临产。查：先露未入盆，胎心正常，髂棘间径
21
㎝
，髂嵴间径
23
㎝
，
骶耻外径
16
㎝
，出口横径
7
㎝
，出口后矢状径
6.5
㎝
；胎位
LOA
，宫缩持续
30
～
40
秒，间歇
4
～
5
分钟，
估计 胎儿体重约
3600g
。

思考：
1.
该案例初步诊断为什么？主要诊断依据是什么？







2.
处理原则是什么？

（一）狭窄骨盆的分类

1
．
骨盆入口平面狭窄


常见于扁平骨盆，
骨盆入口平面前后径狭窄，
骶耻外径＜
18cm
，
入口前后径＜
10cm
，包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆（图
11-4
）
（图
11-5
）
。






图
11-5

佝偻病性扁
平骨盆

插入图片

图
11-4
单纯扁平骨盆

插入图片

2
．
中骨盆平面狭窄


常见 于男性骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状
径狭窄为主。
坐骨棘间径＜
10cm
，
坐骨棘间径加中骨盆后矢状径＜
13.5cm.
中骨盆狭窄较入
口平面狭窄更常见。

3
．
骨盆出口平面狭窄


常与中骨盆平面狭窄相伴行，主 要见于男性骨盆。以坐骨结节
间径及骨盆出口后矢状径狭窄为主。坐骨结节间径＜
7.5cm< br>，坐骨棘间径加出口平面后矢状
径＜
15.0cm.
中骨盆平面和出口平面的。 中骨盆平面和出口平面狭窄常见以下两种类型：漏
斗骨盆和横径狭窄骨盆（图
11-6
）
（图
11-7
）
。







4
．
骨盆三个平面狭窄


骨盆外形 属正常女型骨盆，但骨盆三个平面径线均均比正常值
小
2cm
或更多，称为均小骨盆， 多见于身材矮小、体型匀称的妇女（图
11-8
）
。

图
11-8

均小骨盆

插入图片


5
．
畸形骨盆


骨盆失去正常的形态及对称性，主要包括 骨软化症骨盆、偏斜骨盆和骨
折所致的畸形骨盆（图
11-9
）
。



（二）狭窄骨盆的诊断

1
．
病史


了解有关影响骨盆变形的病史及佝偻病、
脊髓灰质炎、
脊柱和髋关节结核史。

2
．
一般检查


观察孕妇步态有无跛足，体形，有无脊柱 弯曲及髋关节畸形，米氏菱形
窝是否对称，有无尖腹及悬垂腹等。测量身高，孕妇身高＜
145
㎝均小骨盆的可能性大。

3
．
产科检查



（
1
）估计头盆关系：临产后，胎头未入盆，了解有无头盆不称，进一步应 做跨耻征检
查，估计头盆关系，检查头盆是否相称。方法：令孕妇排空膀胱，仰卧，两腿伸直。检查者< br>将手放在耻骨联合上方，
将浮动的胎头向骨盆腔方向推压。
若胎头低于耻骨联合平面，< br>表示
胎头可以入盆，
头盆相称，称为胎头跨耻征阴性；
若胎头与耻骨联合在同一 平面，
表示可疑
头盆不称，
称为胎头跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示明显头盆不称，
称为
胎头跨耻征阳性
（图
11-10
）。
对出现跨耻征阳性的孕妇，
应让其取两腿屈曲半卧位，
再检查
胎头跨耻 征，若转为阴性，提示为骨盆倾斜度异常，而不是头盆不称。

图
11-9

偏斜骨盆

插入图片

图
11-7

横径狭窄骨盆

插入图片

图
11-6
漏斗骨盆出口

插入图片




图
11-10

跨耻征检查

插入图片

（
2
）骨盆测量：①骨盆外测量：坐骨结节间径＜
8cm
，耻骨弓角度＜< br>90°
，为漏斗型骨
盆。骶耻外径＜
18 cm
为扁平骨盆。各平面的 径线值小于正常值
2
㎝或以上，可诊断为均小
骨盆；
②骨盆内测量：
对角径＜
11.5 cm
属扁平骨盆。
坐骨棘间径＜
l0
㎝属中骨盆 平面狭窄。
坐骨结节间径＜
8
㎝，与出口后矢状径之和＜
15
㎝属骨 盆出口平面狭窄。

【考点链接】

骨盆入口平面狭窄的特点为：

A.
骨盆不对称

B.
骨盆各平面径线值均小于正常值
2
㎝
或以上


D.
骨盆入口横径短而前后径稍长


C.
骨盆呈漏斗状

E.
骨盆入口前后径短而横径正常
< br>答案与解析
：
单纯扁平骨盆的特点为入口前后径短而横径正常，故选
E
。

（三）狭窄骨盆对母儿的影响

1
．
对产妇的影响


骨盆狭窄易发生胎位异常，引起继发 性宫缩乏力和胎膜早破。宫缩
乏力、产程延长或停滞母体疲惫，产后出血、产后感染、道软产道损伤，同 时胎膜早破也可
增加感染的机会。梗阻性难产，子宫收缩过强，不及时处理，可致子宫破裂。

2
．
对胎儿及新生儿的影响


由于头盆不称，使胎头高浮 ，
易发生胎膜早破、
脐带脱垂，
导致胎儿窘迫、
甚至胎儿死亡。
产程 延长，
胎头受压，
手术产机会增加，
易导致新生儿产伤、
感染和新生儿颅内出 血。

（四）狭窄骨盆分娩时的处理



原则是根据骨盆 狭窄类别和程度，结合胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张
程度、胎先露下降程度、破膜与否 ，以及产妇年龄、产次、既往分娩史进行综合判断分析，
决定分娩方式。

1
．
骨盆入口平面狭窄的处理







（
1
）明显头盆不称：跨耻征检查阳性，骶耻外径
≤1 6
㎝，骨盆入口前后径
≤8.0cm
，对
角径
≤
9.5cm
，足月活胎不能入盆．应在临产后行剖宫产结束分娩。

（
2
）轻度 头盆不称：跨耻征检查可疑阳性，骶耻外径
16.5
～
17.5
㎝，骨盆入口 前后径
8.5
～
9.5cm
，对角径
10.0-11.0cm
，足月活胎体重＜
3000g
，胎心率及产力正常，应在严密监
护下试产，试产时间 以
2-4
小时为宜。胎膜未破者在宫口扩张
3cm
时行人工破膜。胎膜已破，为减少感染应适当缩短试产时间。破膜后宫缩加强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。