发芽的洋葱能吃不能吃白内障术前解释与手术知情同意书

2021年1月18日发(作者：杭星海)
白内障术前解释与手术知情同意书





姓
名
___________
性别

□
男

□
女，
年
龄
______
岁
，
住院
号
______________
床
位
号
_________

一、术前说明：

1
、
拟于






年





月






日





时在
(
用
“√”
选择
)
□球周麻醉




□球后麻醉



□
全身麻醉



□表面麻醉下行□右眼


□左眼小切口白内障囊外摘除术并人工晶体植入术。

2
、各人体质不同，术中反应不同，医师有权根据术中情况更改手术方式。

3
、白内障是可避免盲，绝大多数患者可以通过手术复明，目前由于白内障影响无法评估玻

璃体、眼底情况，如有玻璃体、眼底病况，则术后视力恢复不良。

4
、患者 年龄大
/
动脉硬化
/
高血压
/
高血脂
/
糖 尿病手术激惹术中术后可能出现心脑血管意外。

二、术中术后并发症：

⒈麻醉意外


⒉眼心反射


⒊切口漏水


⒋角膜水肿


⒌眼内出血

⒍瞳孔不圆



⒎葡萄膜炎


⒏后囊破损


⒐后发性白内障



⒑继发性青光眼



⒒视网膜

脱离



⒓驱逐性出血




⒔眼内感染眼内炎




⒕手术源性散光。


三、对于伴有下列疾病患者的特别说明：
(
用“√”选择
)
□白内障伴有糖尿病患者：①易出血；②易渗出；③易感染；④易有糖网；⑤炎症反应重；

⑥视力不提高或提高不理想。

□白内障伴有青光眼或伴有青光眼手术史患者：①长期青光眼导致视功能损害，白内障术
后视力恢复不理想；②常伴有硬核、小瞳孔、术后反应重，恢复慢；③二次手术，术后角膜
水肿，炎 症反应较重，住院时间较长；④术后可能眼压失控，需药物或手术治疗。

□白内障伴有高度近 视眼：
①均伴有不同程度视脉病变且易发生视网膜脱离；
②后囊膜悬韧

带不健康且易发生后囊膜破损；③有时需Ⅱ期人工晶体植入；④术后视力恢复不理想。

□白内障伴有陈旧性葡萄膜炎患者：
①原有葡萄膜炎对视功能的损害，
导致术后视力恢复不< br>理想；②术后炎症反应重药物治疗观察时间长；③瞳孔不圆必要时需Ⅱ期人工晶体植入。

□白内障伴有眼外伤者：①原有眼外伤对视功能的损害致视力恢复不理想；②炎症反应重。
< br>□白内障伴有晶状体脱位或半脱位患者：
①玻璃体脱出；
②需行人工晶体缝线固定术；< br>③易

眼内出血；
④易视网膜脱离；
⑤术后视力不提高或提高不理想；
⑥有时需Ⅱ期人工晶体植入。

□白内障伴有眼底病史患者：
①由于白内障无 法对玻体，
眼底进行白内障术后视力评估；
②

若玻体、眼底有病变白内障术后视力不提高或提高不理想。

□白内障伴有后囊膜破损 患者：
1
利用残留囊膜植入者：①瞳孔不圆或上移；②人工晶体

掉入玻体需 行手术取出；③炎症反应较重；④视力不提高或提高不理想。
2
人工晶体缝线固
定者：
①瞳孔不圆或上移；
②晶体倾斜偏位；
③炎症反应较重；
④视力不提高或提高 不理想。

□外伤障或白内障术后伴有膜性障患者：①需分离后粘连致瞳孔不圆；②由于残留机化膜

凹凸不平晶体光学面易倾斜；③视力不提高或提高不理想。

□儿童白内障患者：①全身麻醉意外；
②术中需行前部玻切术；
③术后常发生后发障常需激

光或手术治疗；
④常常伴有弱视，
视力恢复不理想，
需长期进行弱视治疗；
⑤ 术后炎症反应

较重，易瞳孔不圆或人工晶状体偏位；⑥瞳孔区机化膜形成；⑦瞳孔夹持；⑧近视性漂移。

□玻璃体视网膜手术后的白内障手术：①后囊膜悬韧带变性易后囊膜破损致晶体无法植

入；②Ⅱ期缝线固定术；③易网脱；④人工晶体度数难计算；⑤视力不提高或提高不理想。
< br>□角膜屈光手术
(RK
、
PRK
、
LASIK)
后的 白内障手术：①高度近视眼手术相应的并发症；②

角膜曲率不符合正常角膜曲率规律；③术后易欠矫或过矫；④视力不提高或提高不理想。



谈话医师
_____________
被谈话人：□患者本人


□患者家属


与患者关系
______________
姓名
__________
性别
____
年龄
_______联系电话
_________________
被谈话人意见：
对上述谈
话内容理解，同意手术，谅解意外。签名：
______________



















青光眼手术同意书



门诊号
:_________








青光眼手术知情同意书








住院号：
________
姓名
______
性别
__
年龄
__
床号
______
病室
______ _____
年
___
月
___
日

术前诊断：________________________________________________ _
手术方式选择：
_________________________________ ____________
术前小结：
________________________ _________________________
术中及术后可能发生的问题
: 青光眼为终生眼部疾病，
目前尚不能完全根治，
手术的目的是为了降低眼压，
避免 高眼压对
视神经的进一步损害，
挽救视功能。
术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身 条件有关，
需
长期随诊，
调整用药，
甚至多次手术。
患者及家属对青 光眼的手术成功率应该有一个正确的
认识和理解。由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。
1
．








术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如：瘢痕增生、滤过口阻塞、恶
性青光 眼、出血等）
，有相当部分病人还要进行二次或多次手术。

2
．








青光眼的一些病理损害是 不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症
反应、白内障加重、角膜失代偿、前房形成迟缓、低 眼压、散光的形成等）或丧失（视野严
重缺损、血管阻塞、暴发性出血等）
。一般术后视力三个 月趋于稳定。对于视野已经有丢失
者，即使手术成功，视野也不会扩大。术前瞳孔已有散大者，术后瞳孔 仍不能恢复

3
．








术后前房仍不能形成。

4
．








术前畏光、不能睁眼，术后仍可能畏光、不能睁眼。

5
．








出血（前房出血、玻璃体 视网膜出血）
，极少数有暴发性出血的可能（绝对期青
光眼、
多次手术史及玻璃体视网 膜手术史、
新生血管性青光眼、
高眼压、
全身出血倾向等）
，
严重者 需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。

6
．








感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好 转，但仍有
0.2%
的病人由于严
重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球。
7
．








术后可能出现或难以避免的并发症：伤口不愈合
（老人、糖尿病、结膜条件差、术后说话过多等）
，浅前房（伤口渗漏、滤过过强、睫状体脉络膜脱离、恶性青光眼等）
， 角
膜失代偿（多次手术、联合手术、虹膜前粘连、多次发作青光眼等）
，白内障进一步发展，< br>滤过泡瘘、包裹、囊变，上皮植入性囊肿，持续性低眼压等。医生必要时还需要采取药物治
疗措施 或者再次及多次手术帮助患者恢复。

8
．








青光眼联合白内障手术时，视力可能不提高，并且可能晶体 核块沉入玻璃体或
皮质残留。因有的患者不适合植入人工晶体（晶体脱位、后囊不完整等）
，医 生有权根据情
况决定是否植入或者二期植入人工晶体。
术后可能出现后发障、
人工晶体 排斥反应、
人工晶
体位置异常、继发青光眼等，必要时还需激光治疗或将人工晶体取出。

9
．








对药物不易控制的高眼压病人，发生以上风险的可能性更大。

10
．








对于已经多次手术者，
属于难治性青光眼范畴，
再一次手术往往以上并发症的
发生率更高，很有可能影响手术效果。

11
．








对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者， 易发生麻醉意外，心、脑、血
管及全身意外。

12
．








其他：选用晶体

进口（


）合资（


）
；进口青光眼阀门（


）
；可吸收性透
明酯酸钠生物胶（
SKGEL
）


（


）
；非吸收性青光眼引流器（
T-- Flux
）
(


)
。





医生努力用最好的技术，
尽最大的努力，
争取最好的效果。若发生以上问题，
医生将尽有可
能采取再一次或多次手术的方式继续为病人尽力治疗。病人及家属在手术前，
对以上所有可
能出现的问题必须有清楚的理解，
在完全认可 的情况下，
方可请求医生进行手术。
若有不理
解的问题，
在手术前家庭开会集 体讨论，
或同时请单位领导就以上问题与主管医生共同详谈。
一旦手术，起全部费用（包括本次 住院期间的所有手术）自行解决。

以上各项问题是否理解：
___________ _________________________________________
家属或患 者意见：
___________________________________
本人签字：
____________

家属签字：
____________ _____________
家属和患者关系：
_________ ___________
医生签
字：
_________________________________________

日期：
_____
年
____
月
___
日

















2
、腹腔穿刺术知情同意书

北京大学人民医院

腹腔穿刺术知情同意书

患者姓名

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有










，需要在





麻醉下进行







































术。

腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾 脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。
各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水 形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水
肿、尿量减少等表现。




腹腔穿刺术的目的是：

□
明确腹腔积液的性质，协助诊断；
□
适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉 回流阻
力，改善血液循环；

□
向腹膜腔内注入药物。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险 可能没有在此列出，医生告诉我可与我的
医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的 医生讨论。

1.
我理解任何操作麻醉都存在风险。

2.
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及
生 命。

3.
我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1
）




局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；

2
）




局麻醉过敏，药物毒性反应；

3
）




穿刺部位局部血肿；

4
）




心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；

5
）




穿刺及留置管失败；

6
）




术中、术后出血、渗液、渗血，损伤 周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要行
二次手术；

7
）




留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；

8
）




穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；

9
）




穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；

10
）



腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；

11
）



穿刺放液后可致血压下降或休克。

12
）



术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；

13
）



术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；

14
）



如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

15
）



其它目前无法预计的风险和并发症。

4.
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史， 以上这些风
险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

性别

年龄

病历号