柳菲儿-
分娩：妊娠满
28
周及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程
早产：妊娠满
28
周至不满
37
足周期间分娩
足月产：妊娠满
37
周至不满
42
足周期间分娩
过期产：妊娠满
42
周及以后分娩
1.
决定分娩的四个因素：产力，产道，胎儿和精神心理因素
⑴产力包括子 宫收缩力，
腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力；
子宫收缩力是临产后的主要
产力
其特点有：节律性，对称性，极性和缩复作用。⑵产道是胎儿娩出的通道，分为骨产
道和 软产道两部分⑶胎儿的大小，胎位以及有无先天畸形都能影响胎儿的顺利娩出
2.
枕先露的分娩机制：可分为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转和胎肩及
胎儿娩出。
1
、衔接：胎儿双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水
平，称为衔接 。
2
、下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。
3
、俯屈：当胎头以枕额径 进
入骨盆降至骨盆底时，
原处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，
借杠杆作用进一步俯 屈，
使
下颌接近胸部，
以胎头最小的枕下前囟径取代较长的枕额径，
变胎头衔 接时的枕额周径为枕
下前囟周径，以适应产道，有利于胎头继续下降。
4
、内旋转：胎 头围绕骨盆纵轴旋转，使
其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。
5、仰伸：完成内旋转后，
当完全俯屈的胎头下降达阴道外口时，
宫缩和腹压继续迫使胎头下 降，
而肛提肌收缩力又将
胎头向前推进。
6
、复位及外旋转：胎头娩出时，胎 儿双肩沿骨盆入口左斜径下降。
7
、胎肩
及胎儿娩出：胎头完成外旋转后，胎儿前（右 ）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从阴
前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺 利娩出。
3.
先兆临产：出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。包括假临产， 胎儿下降感和见红
4.
临产的诊断：临产开始的标志
规律且逐渐增强的子宫收缩，持续
30
秒或
30
秒以上，间
歇
5
到
6
分钟，并伴随进行性宫颈管消失，宫颈口扩张和胎先露路下降
5.
总产程及产程分期：
【
第一产程】
（
宫颈扩张期）
从临产开始直至宫口完全扩张，
初产妇
11-12
小时，经产妇
6-8
小时
【第二产程】
（胎儿娩出期）宫口完全扩张到胎儿娩出，初产妇
1- 2
小时，经产妇不应超过
1
小时【第三产程】
（胎盘娩出期）胎儿娩出开始到 胎盘胎膜娩出，
不超过
30
钟
流产：妊娠不足
28
周，胎儿不足
1000
克而终止妊娠者
早期流产：流产发生于妊娠
12
周以前者。
晚期流产：流产发生在妊娠
12
周至不足
28
周者。
1.
病因
胚胎因素，母体因素（全身性疾病，生殖器 官异常，内分泌异常，强烈应激与不
良习惯）
，免疫功能异常，环境异常
2.
临产类型
①
.
先兆流产
：指妊娠
28
周前先出现少量阴道 流血，无妊娠物排出，随后出现阵发性下
腹痛或腰背痛。
妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。可发展为难
免流产。
< br>②
.
难免流产：指流产不可避免。阴道流血量增多、阵发性腹痛加重。妇科检查宫颈口已 扩
张，有胚胎组织或胎囊堵塞与宫颈口内。子宫大小与停经周数基本相符或略小。
③
.
不全流产：妊娠产物部分排出体外，尚有部分残留于宫内，阴道持续流血不止，导致大
量流血，甚至发生休克。
妇科检查宫颈口已扩张，
宫颈口有妊娠物堵塞及持续性流血，
子宫
小于停经周数。
④完全流产：妊娠产物已完全排出，
阴道出血逐渐停 止，
腹痛随之消失。妇科检查宫颈口已
关闭，子宫接近正常大小。一般无需特殊处理
流产特殊情况：
①稽留流产：
又称过期流产。
是指胚胎或胎儿在宫 内已死亡尚未自然排出者。
妊娠后宫体不
再增大反而缩小，早孕反应消失，胎动消失。一旦确诊 及时促使胎儿和胎盘排出。
②习惯性流产：指自然流产连续发生
3
次或3
次以上者，每次流产多发生在同一妊娠月份。
预防为主；查明原因；保胎应超过发生流产 的月份。
③流产合并感染：流产过程中，
若阴道流血时间长，有组织残留或非法堕胎 ，有可能引起宫
腔感染
3.
各型流产的鉴别诊断
4.
见表格
5.
处理：先兆流产：卧床休息，禁性生活，必要时给予 胎儿危害小的镇静剂；难免流产：
一旦确诊，
尽早使胚胎及胎盘组织完全排出，
以防出 血性休克和感染。
不全流产：
尽快行刮
宫术，清除宫腔内的残留组织
完全流产：若无感染，一般不做特殊处理
妊娠期全过程
从末次月经第一日开始算起
早期妊娠：
13
周末之前称为早期妊娠
中期妊娠：
14
到
27
周称为中期妊娠
晚期妊娠：
28
周及其以后称为晚期妊娠
1.
早期妊娠的诊断
症状和体征：停经
停经是妊娠最早的症状，但不是特有的症状
早孕反应
在停经
6
周左右出现畏寒，乏力，头晕，嗜睡，食欲减退，喜食酸物，恶心，
晨起呕吐等症状，称为早孕反应
尿频
前倾增大的子宫压迫膀胱所致
乳房变化
乳房胀痛，逐渐增大，乳头增大，乳晕着色加深
妇科检查
双合诊检查子宫峡部机软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征
妇科检查：阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈青紫色，停经
6-8
周时，双合诊查子宫峡部 极软，
感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。中晚期妊娠胎动
3-5
次
/h
。
辅助检查：
B
超，超声多普勒，宫颈粘液检查，基础体温
2.
中晚期妊娠的诊断
体征与检查
①子宫增大
不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度
妊娠周数
12
周末
16
周末
20
周末
24
周末
28
周末
32
周末
36
周末
40
周末
手测子宫底高度
耻骨联合上
2
至
3
横指
脐耻之间
脐下
1
横指
脐上
1
横指
脐上
3
横指
脐与剑突之间
剑突下
2
横指
脐与剑突之间或略高
尺测子宫长度
18
24
26
29
32
33
②胎动
③
胎体
④
胎心音
辅助检查：超声检查和胎儿心电图
3.
胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。
胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分
胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系
妊娠期高血压疾病
是妊娠期间特有的疾病
1.
【高危因素】
初产妇，孕妇年龄过小或大于
35
岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病史及家族史，慢性高血压，慢性肾病，糖尿病，肥胖，营养不良，抗磷脂抗体综合征等
2.
【基本病理生理】全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚
至导致母 儿死亡。
3.
【分类与临床表现】
（
1
）< br>妊娠期高血压：
妊娠首次出现
BP
≥
140/90mmhg
，
并于产后
12
周恢复正常；
尿蛋白
（—）
；
少数患 者可伴有上腹部不适和血小板减少。产后方可确诊。
（
2
）子痫前期：轻度：妊娠20
周以后出现
BP
≥
140/90mmhg;
尿蛋白≥
0.3g/24h
或随机尿蛋白
（
+
）
；
可伴有上腹不适 、
头痛
等症状。
重度：
BP
≥
160/110mmhg；
尿蛋白≥
2.0g/24h
或随机尿蛋白≥
（
++
）
；
血清肌酐
>106
μ
mol/l
，血小板
<10 0
×
10
9
/L;
血
LDH
升高；血清
A LT
或
AST
升高，持续性头痛或其他脑神
经或视觉障碍；
持续性上 腹不适
(3)
子痫：
子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释（
4
）慢 性
高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠
20
周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿≧
0.3g24/h
；高
血压孕妇
20
周后突然蛋白尿增加或血压进一步升高 或血小板
<100
×
10
9
/L
（
5
）妊 娠合并慢
性高血压：
妊娠前或妊娠
20
周前舒张压≧
90mmhg< br>（除外滋养细胞疾病）
，
妊娠期无明显加重；
或妊娠
20
周后 首次诊断高血压并持续到产后
12
周后。
4.
【
诊断】病史
+
临床表现
+
体征
+
辅助检查
①病史：患者有本病的高危因素及临床表现；
②高血压
间隔
4
小时或
4
小时以上的两次测量舒张压≥
90
毫米汞 柱
③蛋白尿
④水肿
水肿特点是自踝部逐渐向上的凹陷性水肿
辅助检查
①血液检查
②肝肾功能检查
③尿液检查
④眼底检查
可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿
⑤其他
如心电图，超声心电图等
5.
【治疗】妊娠高血压疾病治疗的目的和原则 是争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后能
够存活，以对母儿影响最小的方式中止妊娠。
（一）
、妊娠期高血压：①休息
保证充足的睡眠，取左侧卧位
②镇静
③密切监护母儿状态
④间断吸氧
⑤饮食
保证充足的热量，蛋白质
（二）
、子痫前期的治疗：原则：休息 ，镇静，解痉、降压，合理扩容和必要时利尿，密切
监测母胎状态，适时终止妊娠。
（
1
）休息
保证充足的睡眠，取左侧卧位
（
2
）镇静：药物：地西泮
（
3
）解痉：首选药物：硫酸镁。
作用机制：①镁离子抑制运动神经末 梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉间的信号传
递，
使骨骼肌松弛②镁离子刺激血管内皮细胞合成前 列环素，
缓解血管痉挛状态③阻断钙离
子内流，解除血管痉挛④提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和 力
用药指征：
1
、控制子痫抽搐及防止再抽搐；
2
、预防 重度子痫前期发展为子痫；
3
、子痫前
期临产前用药预防抽搐。
注 意事项：硫酸镁治疗时需要备钙剂，一旦出现中毒反应，立即停药，静脉注射
10
％葡萄
糖酸钙溶液
10ml
（
4
）降压：肼屈嗪，硝苯地平
（
5
）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血。
（
6
）利尿：呋塞米，甘露醇等
（
7
）
适时终止妊娠：
治疗妊高症最有效的手段，应在积极药物综合治疗后，
适时终止妊娠。
【终止妊娠指征】
①子痫前期患者经积极治疗
24-48
小时仍无 明显好转者②子痫前期患者孕
周已超过
34
周③子痫前期患者孕龄不足
34< br>周，
胎盘功能减退，
胎儿已成熟者④子痫前期患
者，孕龄不足
34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊
娠⑤子痫控制后
2
小时可考虑终止妊娠。
（三）
.
子痫的处理
子痫是妊娠期高血压疾病的最严重阶段，致母儿死亡的最主要原因
【子痫处理原则】控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠
。
㈠异位妊娠：
1.
【定义】受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕
2.
【分类】输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠。
输卵管妊娠
3.
【病因】输卵管的炎症（输卵管妊娠的主要病因）
，输卵管手术史，输卵管发育不良或功
能异常，辅助生殖技术，避孕失败
4.
【临床表现】
症状
典型症状是停经后的腹痛和阴道流血
①停经
②腹痛（主要症状）③阴道流血④昏厥与休克⑤腹部包块
体征
① 一般检查：腹腔内出血较多时呈贫血貌，通常体温正常，休克时体温低，腹腔内血
液吸收时体温高，但不 超过
38
度
②腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，
患侧为著，< br>出血
较多时叩诊有移动性浊音，
有些下腹可触及包块，
随积血并沉积可不断增大 变硬③盆腔检查：
阴道内常有来自宫腔的少许血液。
仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度的压痛 。
流产或破裂
者，
阴道后穹隆饱满有触痛。
将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引 起剧烈疼痛，
称为宫颈举痛
或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一
5.
【
诊断】
①血
β
-HCG
测定②超声诊断③阴道后穹隆穿刺④腹腔镜检查⑤子宫内膜病理检
查
6.
【异位妊娠治疗】包括期待疗法，药物疗法，手术治疗
⑴期待疗法：适 用于：①疼痛轻微，出血少；②随诊可靠；③无输卵管妊破裂证据；④血
β
-hCG<1000 U/L
且继续下降；⑤包块直径
<3cm
或未探及；⑥无腹腔内出血。
⑵药物治疗
1
）化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能 力的年轻患者。
①无药物治疗的禁忌证②未发生破裂或流产③包块直径≤
4cm
④血< br>β
-hCG<2000mIU/ml
⑤
无明显内出血。全用常用药为甲氨喋林
2
）中药治疗：本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以话血化瘀、消症为治则。
⑶手术治疗
适用于：
①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；
②诊断不明确者；
③
异位妊娠有进展者；④随诊不可靠者；⑤期待疗法或药物疗法禁忌证者。
1
）
保守治疗：
适用于有生育要求的年轻妇女，
特别是对侧输卵管已切除或有 明显病变者。
2
）
根治手术，适用于无生育要求的出血并发休克的急症患者
3
）腹腔镜手术：适合于未破裂或流产者
㈡宫颈妊娠
1.
受精卵着床和发育在宫颈管内者称为宫颈妊娠，极罕见
2..
主要症状是无痛性的阴道流血或血性分泌物
3.
诊断标准：①膨大的宫颈上方为正常大小的子宫
②
.
妊娠产物完全在宫颈管内
③分段刮宫，宫腔内未见任何妊娠产物
㈠胎盘早剥：妊娠
20
周以 后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥
离。称为胎盘早剥。
1.
【临床表现】妊娠晚期突然下腹痛与阴道出血
2.
【并发症】
：
；
2.
产后出血；
3.
急性肾功能衰竭；
4.
羊水栓塞。
3
【处理】
纠正休克；及时终止妊娠；处理并发症
㈡前置胎盘：
妊娠
28
周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其
位置低于 胎先露部。
前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，
也是妊娠晚期阴道流血最常见的原
因< br>
1.
【分类及临床表现】
典型症状：无诱因，无痛性，反复阴道流血。
体征：
患者一般情况与出血量 有关，
大量出血呈现面色苍白，
脉搏细速微弱，血压下降等休
克表现。腹部检查：子宫 软，无压痛，大小与妊娠周数相符。
（
1
）完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。初次出血时间早；
< br>（
2
）边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口 。
出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量少；
（
3
）部分性前置 胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。初次出血时间、出血量、反复此时介
于两者之间。
2.
【处理】
处理原则是
抑制宫缩，止血，纠正贫血和预防感染
异常分娩
1.
【定义】产力，产道，胎儿及精神因素任何一个因素发生异常以及四个因素间相互不能适
应，分 娩过程受阻，称为异常分娩
2.
异常分娩出现包括：产力异常，产道异常，胎位异常，胎儿发育异常
3.
产力
以子宫收缩力为主
㈠子 宫收缩力异常包括子宫收缩乏力（协调性和不协调性）
，子宫收缩过强（协调性和不协
调性）< br>
⑴协调性子宫收缩过强
临床表 现：子宫收缩的节律性，对称性和极性均正常，仅子宫
收缩力过强过频，宫腔压力》
50
毫米汞柱
⑵不协调性子宫收缩过强
：
①强直性子宫收缩：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，胎
位触不清，胎心听不清
处理
：应及时给予宫缩抑制剂
产后出血
【产后出血】指胎儿娩出后
24h
内失血量超过
500ml
，是分娩期严重的并发症。
1.
【病因】子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。
子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因。
2.
【临床表现】
①阴道多量流血
色鲜红，应考虑软产道裂伤；色暗红，应考虑 胎盘因素；胎儿娩出后
阴道流血较多，
应考虑子宫收缩乏力或胎盘，
胎膜残留；
阴道持续流血且血液不凝，应考虑
凝血功能障碍；伴阴道疼痛且阴道流血不止，应考虑隐匿性软产道裂 伤
②休克症状
出现烦躁，皮肤苍白湿冷，脉搏细速，脉压减小等
3.
【处理原则】针对出 血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
（
1)
子宫 收缩乏力：加强宫缩能迅速止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法：①
均匀节律按
摩子宫，至宫 缩恢复正常②
应用宫缩素：缩宫素、麦角新碱及前列腺素类药物③
宫腔砂条填
塞法④< br>经上述处理无效出血不止者，结扎盆腔血管⑤
髂内动脉或子宫动脉栓塞⑥
切除子宫。
（
2)
胎盘因素：疑有胎盘滞留立即做阴道及宫腔检查，胎盘已剥离则应立即取 出。胎盘粘连
则剥离后取出。胎盘植入以手术切除子宫为宜。胎盘胎膜残留行嵌刮和刮宫术。
（
3)
软产道损伤：彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。存在血肿时先切开血肿引流 ，必要
时制管引流。
（
4)
凝血功能障碍：
排除其他因素 后尽快输新鲜全血，
补充血小板、
凝血因子。
并发
DIC
时
按
DIC
处理。
（
5)
出血性休克 处理：①
正确估计出血量，判断休克程度②
针对出血原因止血，积极抢救休
克③
建立有效静脉通道，纠正低血压④
给氧，纠正酸中毒，应用升压药，改善心、肾功能⑤
应用广 谱抗生素防治感染。
宫颈炎
1.
宫颈炎是常见的女性下生殖道炎症，包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症
2.
【病原体】性传播疾病病原体，内源性病原体
3.
【临床表现 】大部分无症状；有症状者，阴道分泌物增多，呈粘液脓性；外阴瘙痒及灼热
感；尿频，尿急，尿痛；宫 颈充血，水肿
盆腔炎性疾病
【定义】女性上生殖道的一组感染性疾病
包括：子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎
【临床表现】常见症状 是下腹痛，发热，阴道分泌物增多。若病情严重，可有寒战，高热，
头痛，食欲减退。患者体征差异较大 ，严重者呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有
压痛，反跳痛及肌紧张；盆腔检查时，阴道可见脓 性臭味分泌物，宫颈充血水肿，摇举痛明
显
【治疗】主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗
【宫颈上皮内瘤变】
（< br>CIN
）
：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生
发展中 的连续过程，常发生于
25-35
岁妇女
1.
好发部位：转化区也称移行带，宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部
2.
【鳞状上皮化生】暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储
备细胞开始增 殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层扁平上皮所替代
3.
【分级】宫颈上皮内瘤变分为
3
级：
柳菲儿-
柳菲儿-
柳菲儿-
柳菲儿-
柳菲儿-
柳菲儿-
柳菲儿-
柳菲儿-
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