老是做噩梦什么原因门诊头痛病人病历

2021年1月18日发(作者：丁华)
重医附一院门诊头痛病人病历

姓名：

联系电话：

性别：□
1.
男

□
2.
女；年龄：

岁

文化程度：□
1
不识字；□
2
略识字；□< br>3
小学未毕业；□
4
小学；

□

5
初中；□
6
高中或中专；□
7
大专；□
8
大学及以上；< br>
身高：
cm
；

体重：
kg
；

腰围：
cm
；

胸围：
cm
；

BP
：
/ mmHg
；
Glu
：
mmol/L
；

臀部：
cm
；

职业：

；属于：□
1
重度体力劳动
(
如搬运
)
；□
2
重度脑力劳动
(
如研究员
)
；

□
3
轻度体力劳动
(
如家务
)；□
4
轻度脑力劳动
(
如文员
)
；□
5
退休；□
6
失业；□
7
零工

长期居住地
:
□
1
城市

□
2
农村

□
3
郊区

每月家庭总收入
(
元
)
□
1.<2000
；□
2.2000-4000
；□
3.4000 -6000
；□
4.6000-8000
；

□
5.800 0-10000
；□
6.10000-15000
；□
7.>15000
婚姻状况：

□
1.
已婚；

□
2.
未婚；

□
3.
离异；

□
4.
丧偶

生活习惯
:
你平常习惯用哪只手
?
□
1.
左手

□
2.
右手；

抽烟史
:(
支
/
天
,
年
)
；戒烟
:
□是

□否；

饮酒史
:(
两
/
天
,
年
)
；戒酒
:
□是

□否；

每周进行体育锻炼
(
至少
3O
分钟以上
)
天
:
□
1.
无

□
2.1-2
天

□
3.3-4
天

□
4.5-7
天

每次运动

小时；每周运动

小时。

既往病史
:
□
1.
高血压

年
/
月；
□
2.
糖尿病

年
/
月；
□
3.
高血脂

年
/
月；

□
4.
习惯性打鼾；□
5.< br>外伤
(
受伤时有无昏迷
:
□有

□无
)
；□
6.
鼻窦炎；

□
7.
脑梗塞；□
8.
脑出血；□
9.
蛛网膜下腔出血；□
10.
多发性硬化；

□
11.
病毒性脑炎；□
12.
脑静脉窦 血栓□；
13.
冠心病；□
14.
癫痫；□
15.
哮喘；< br>
□
16.
甲亢；□
17.
甲减；□
18.
颈椎病；

妇科疾病
:
□
19
乳腺疾病
(
乳腺增生、乳腺癌等
)
；□
20
功能失调性子宫出血；

□
21
萎缩性阴道炎；□
22
卵巢疾病
(
囊肿、肿瘤等
)
；□
23
子宫疾病
(
子宫肌瘤、

腺肌病、内 膜癌
)
；□
24
内异症
(
子官切除□是□否
,卵巢切除□是□否
)
；

(
注
:
有妇科病史且 为原发性头痛
,
请加填《女性头痛问卷》
)
是否有长期服药史
?
服用何种药物
?
年
/
月；

年
/
月

过去一年因为头痛的就诊次数
:
次

因为头痛曾进行过的检查
:
头颅
CT( )
次；头颅
MRI( )
次；脑电图
( )
次；

脑血流图
TCD( )
次；

颈椎
X
线片
( )
次；

有无异常发

过去一年因为头痛您花费了多少钱
?
过去一年您 就诊过的医院有哪些□
1.
一级医院及社区医院；□
2.
二级医院；□
3.
三级医院

您曾经被诊断为
:(
可多选
)
□
1.
偏头痛；□
2.
紧张型头痛；□
3.
丛集性头痛； □
4.
血管性头痛；

□
5.
脑血管痉挛；□
6.
脑供血不足；□
7.
其他诊断；□
8.
未诊断

第一次发生头痛的年龄
:
岁
(
病程

年
/
月
/
天
),
头痛加重是

岁；

发作天数
(
病程
<3
个月
)
：

天

第一次头痛的原因可能为
:
□
1
无

□
2
月经初潮

□
3
生小孩后

□
4
更年期

□
5
头颅外伤

□
6
烟
,
酒后

□
7
一次明显的 应激事件
(
如外伤
,
重大家庭
,
社会事件
)
头痛发作摸式
:
□
1
持续性

□
2
阵发性

□
3
持续性头痛、阵发性加重

■

诊断：

■

抽血：

■

发作期
/
间歇期

头痛部位：

□
1.
前额

□
2.
头顶

□
3.
后枕

□
4.
右侧颈部

□
5.
左侧颈部

□
6.
右侧
颞部


□
7.
左侧
颞部

□
8.
右侧眼眶

□
9.
左侧眼眶

□
10.
游走不固定

□
11.
全头部


□
12.
固定于局部范围

□
13.
难以描述

头痛性质：


□
1.
跳痛

□
2.
紧箍感

□
3.
胀痛

□
4.
爆裂样痛

□
5.
针刺样

□
6.
昏痛


□
7.
牵扯样痛

□
8.
压迫样痛

□
9.
钝痛

□
10.
戴帽痛

□
11.
锐痛、钻痛

头痛持续时间（未服药）
：
A.
最常见头痛发作持续

；
B.
最严重时头痛发作持续


①＜
5s
；

②
5s
～
1min
；

③
1
～
10min
；

④
10
～
30min
；⑤
30min
～
1h
；

⑥
1
～
2h
；

⑦
2
～
4h
；

⑧
4
～
12h
；

⑨
12
～
24h
；

⑩
24
～
72h
；

⑾
3
天以上

头疼程度：
A
“最严重”时能达到几分

；
B
常见头痛发作程度

；

-0
——
1
——
2
——
3
——
4
——
5
——
6
——
7
——
8
——
9
——
10

不痛

轻度

中度

重度

最痛

进行体力活动（如上、下楼梯，摇头或走路）时，头痛症状有何变化？

□
1.
加重；

□
2.
不变；

□
3.
好转

进行脑力劳动（如精力集中工作、思考问题、阅读）时，头痛症状有何变化？

□
1.
加重；

□
2.
不变；

□
3.
好转

头痛后睡眠，头痛症状有何变化
?
□
1.
加重；

□
2.
不变；

□
3.
好转

缓解头痛的非药物因素

□
1.
无

□
2.
分散注意力或四处活动

□
3.
按摩

□
4.
热敷

□
5.
冷敷

□
6.
睡眠

头 痛发生之前
1
小时内是否出现以下症状，且持续
5
分钟以上？

□
1.
眼前有闪光的东西；

□
2.
部分视野有缺陷；

□
3.
打哈欠；

□
4.
单侧的手，脚或是脸有感觉异常；

□
5.
失语等；

□
6.
没有任何症状

头痛开始后有以下症状吗？

□
1.
恶心感

□
2.
呕吐

□
3.
对声音感觉不适

□
4.
对光线感觉不适

□
5.
头昏

□
6.
眼睛发红、流泪或者额面部出汗

□
7.
眩晕

□
8.
视觉症状

□
9.
耳鸣

□
10.
畏嗅（香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味）

□
11.
无

头痛发作期间规律：□
1.
每天定时（时刻：

）
；□
2.
季节性（季节：

）
；


□
3.
周期性（周期：

）
；□
4.
无规律；

最近一次发作在（什么时候？）

最近三个月中，平均每月有多少天头痛？

□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
6
□
7
□
8
□
9
□
10
□
11
□
12
□
13
□
14
□
15
□
16
□
17
□
18
□
19
□
20
□
21
□
22
□
23
□
24
□
25
□
26
□
27
□
28
□
29
□
30
□
<1
天
/
月

偏头痛样发作天数

□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
6
□
7
□
8
□
9
□
10
□
11
□
12
□
13
□
14
□
15
□
16
□
17
□
18
□
19
□
20
□
21
□
22
□
23
□
24
□
25
□
26
□
27
□
28
□
29
□
30
□
<1
天
/
月

每月
>15
天
/
月病程：

年
/
月

加重前头痛频率

；程度




您认为引起您的头痛频率增加可能的原因？

□
1
药物多度服用

□
2
家庭搬迁

□
3
工作或学习压力

□
4
家庭矛盾

□
5
婚姻关系
破裂

□
6
重大疾病

□
7
亲友过世

□
8
其它严重的生活应激事件

□
9
无

□
10
其它

头痛时服用何种急性止痛药物？（可多选）

□
1
头痛粉

□
2
散利痛

□
3
感冒药

□
4
血塞通等扩张血管中成药

□
5
天麻、羊角颗粒等中药

□
6
布洛芬，萘普生等

□
7
曲马多等吗啡类

□
8
曲普坦等

□
9
无

用法：

近三个月，每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛？

□
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
6
□
7
□
8
□
9
□
10
□
11
□
12
□
13
□
14
□
15
□
16
□
17
□
18
□
19
□
20
□
21
□
22
□
23
□
24
□
25
□
26
□
27
□
28
□
29
□
30
□＜
1
天
/
月

服止痛药方式：□
1
前兆性预防性给药

□
2
痛时服药

□
3
预防性天天给药

服用复合止痛药＞
10
天
/
月病程：

年
/
月；单纯止痛药＞
15
天病程：

年
/
月

中药服用时间：

近
3
个月镇痛药物效果：

□
1
无效

□
2
一点点效果

□
3
有效

□
4
完全不痛

□
5
效果逐渐变差

药物效果有无变化：□
1
有效，但逐渐变差

□
2
有效，无明显变化

□
3
无效

有无预防性服用下列治疗头痛的药物？（可多选）

□
1
无

□
2
心得安等
β
受体拮抗剂

□
3
西比灵等钙离子拮抗剂

□
4
阿米替林等抗抑郁药

□
5
德巴金等抗癫痫类

□
6
中成药

女性患者的头痛与月经有关吗？

1
无关

□○
2
-2
□○
3
-1
□○
4
1
□○
5
2
□○
6
3
□○
7
4
□○
8
5
□○
绝经年龄

岁；绝经后头痛频率、程度是否改变？

□
1
无

□
2
有

频率：

；程度：

第一次足月生产是

岁？生育前后头痛频率、程度是否改变？

□
1
无

□
2
有：

平时是否使用以下避孕措施？□
1
避孕药
（注明姚明，用法）

□
2
官内节育器
（注明类型、
上环年龄）

□
3
其它：

平时是否使用激素替代治疗？

□
1
无

□
2
雌激素

□
3
孕激素

□
4
糖皮质激素

□
5
其它
（注：
头痛与月经、
生育相关，
或者有口服避孕药、
接受激素治疗，
请加填
《女性头痛问卷》
）

诱发因素：

□
1
季节

□
2
天气变化

□
3
情绪变化

□
4
睡眠障碍

□
5
阳光

□
6
吹风

□
7
咖啡

□
8
酒精

□
9
气味

□
10
遇冷

□
11
劳累

□
12
噪音

□
13
暑热

□
14
感冒

□
15
无

最近一月睡眠情况：□
1
很好

□
2
较好

□
3
较差

□
4
很差

您的家人是否有头痛？诊断：

□
1
父

□
2
母

□
3
兄

□
4
弟

□
5
姐

□
6
妹

□
7
子

□
8
女

□
9
其它

□
10
无

家人中是否有脑血管病病史：

□
1
父

□
2
母

□
3
兄

□
4
弟

□
5
姐

□
6
妹

□
7
无

头痛由发作性转变为慢性的时间：

□
1.
≤
1
年

□
2.1-2
年

□
3.2-4
年

□
4.4-6
年

□
5.6-8
年

□
6.8-10
年

□
7.
≥
10
年

最近
10
年头痛变化情况：

□
1.
不变

□
2.
加重

□
3.
减轻