葱卷的做法全科医学常见病

2021年1月18日发(作者：季寓庸)
全科医学对常见病、多发病的急诊处理、诊疗规范

及转诊要求


一、发热

1
定义：
指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各

种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情

形。

按体温状况，发热分为：

低热：
37.3-38
℃，中等发热：< br>38.1-39
℃；高热：
39.1-41
℃；超高热：
41
℃以上。

热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。

2
伴随症状

起病迅速，发热伴寒战者：多见于输液（血）反应、急性胆囊 炎、急性肾盂肾炎、败血症、疟
疾、大叶性肺炎等

伴头痛、呕吐者：常见于感染性脑病、蛛网膜下腔出血、脑出血者

伴咳嗽、胸痛者：常见于流感、肺炎、肺结核、胸膜炎、病毒性上呼吸道道感染

伴肝（脾）肿大者：可见于伤寒、病毒性肝炎、肝脓肿、疟疾、血吸虫病、亚急性心内膜炎。


伴出血倾向者：可见于血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、急性溶血、流行性脑膜炎、恶
性组织细胞病、急性白血病等


伴腹痛者：应问清部位、性质、传导及压痛等

伴皮疹者：应了解出疹次序、皮疹特点、是否伴有脱屑、皮肤瘙痒等

伴昏迷者：先发 热后昏迷常见于流行性乙脑、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、中
暑等；先昏迷后发热见于脑 出血、巴比妥类中毒等
.
3
相关检查


（
1
）常规检查：血、尿、粪常规


（
2
）器械检查：可根据病情需要选择
B
超、
X
线拍片等

4
急诊处理


（
1
）一般处理


（
2
）降温


（
3
）病因治疗


（
4
）防止并发症


注意：

（
1
）必须详细询问病史（包括流行病史）
、细致全面但有重点的体格检

查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理

（
2
）一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出

“倾向”性处理

（
3
）合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热

（
4
）根据临床特征进行处理，应严密并动态观察

5
转诊要求





经初步处理后发热反复或效差 ，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平
稳后再向上级医院转诊。

二、肺炎

肺炎定义及分类：

肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因

素、免疫损伤、过敏及药物所致。

解剖分类：
大叶性、小叶性和间质性肺炎


病因分类：
细 菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其它病原体所致肺炎、理
化因素所致肺炎。其 中细菌性肺炎是最常见的肺炎。

患病环境分类：
社区获得性肺炎、医院获得性肺炎。

重症肺炎：
1
、意识障碍；
2
、呼吸频率＞
30
次
/
分；
3
、
Pa02
＜
60mmHg, Pa02/Fi02
＜
300,
需进行机械
通气治疗；
4
、血压：＜
90/60mmHg< br>；
5
、胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院
48
小时内病变扩大≥50%
；
6
、少尿：尿量＜
20ml/h
，或＜
80m l/4h
，或急性肾衰竭需要透析治疗。

临床表现

（
1
）
症状：
常见症状为咳嗽、
咳痰，
或原有呼吸道症状加重，
并出现脓性痰或血痰，
伴或不伴胸痛。
大多有发热，病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。< br>
（
2
）
体征：
早期肺部无明显异常，
重症患者呼吸 频率加快、
鼻翼扇动、
发绀。
肺实变时有典型体征，
如叩诊浊音，触觉语颤增 强，支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩
诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音 减弱。

相关检查




X
线胸片（常 用且很重要）
，必要时行
CT
或
MRI
、纤维支气管镜和痰脱落细胞 检查

大叶性肺炎

lobar pneumonia
病理上分为：
充血期、红色肝变期、灰色肝变期和消散期。

影像学表现

充血期
：
X
线上可无异常表现，或仅表现为肺 纹理增多，肺透明度下降

CT
上表现为磨玻璃样改变

肝变期：肺段或肺叶实变，其中可见支气管充气像（
CT
显示更清楚）

消散期
：不规则斑片状，吸收迟于临床

诊断

（
1
）确定肺炎诊断

（
2
）评估严重程度

（
3
）确定病原体

治疗





抗感染治疗是肺炎的治疗重要环节。

青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常 应用：大
环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类。医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、
β
-
内酰胺类
/
β
-
内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或 碳青霉烯类。重症肺炎治疗首选广谱强力抗生素，足量、
联合应用。抗生素治疗
48-72小时后要对病情进行评估。如果患者体温居高不下或突然降低、症状
无改善或加重、白细胞继续升高 或突然明显下降、
X
线胸片病灶面积增大或
X
线胸片无明显变化而
症 状加重。应对病情进行详细分析，作进一步检查，进行相应处理，或转上级医院治疗。


三、肺脓肿

1
定义：
肺组织坏死形成的脓腔，多有原发感染灶， 或手术、醉酒、劳累、受凉或脑血管病史。临
床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。

2
临床表现

（
1
）症状：急性起病，畏寒、高热，体温 达
39-40
℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，可伴有
胸痛。

（
2
）体征：初期肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿罗音；病变继续发展，出现肺实变体征 ，可闻
及支气管呼吸音；可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿病人可有杵状指。

3
实验室和其他检查：

（
1
）血常规：白细胞明显身高 ，中性粒细胞在
90%
以上，核左移明显。

（
2
）

X
线：早期表现为大片浓密模糊浸润影，或为团片状浓密影；在肺

组织坏死、肺脓肿形成后，脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及

气液平面。

4
急诊处理：
抗生素治疗，脓液引流。


5
转诊要求：
如患者治疗后症状无改善需进行脓液引流治疗、出现大咯血、支气

管胸膜瘘或脓胸，建议转上级医院治疗。

四、咯血

1
定义：
喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称咯血，是一种
临床常见症状。

2
诊断：
结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因

（
1
）病史

性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。

年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。

咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病
二狭。

既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生 食螃
蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。

（
2
）伴随症状和体征

咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。

咯血伴发 热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。

原 有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全
身出血倾 向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。慢
性肺脓肿、支气 管扩张常伴有杵状指（趾）
。

3
相关检查：

（
1
）血液学检查（血常规、肝功能、肾功能）

（
2
）病原学检查（痰液检查）


（
3
）

X
线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变

（
4
）

CT
及
MRI
（
5
）支气管镜检查：

（
6
）肺血管造影

（
7
）其他（心电图、肺核素扫描等）

4
急诊处理：

（
1
）内科治疗








①药物治疗：








止血药治疗（抗纤溶及加强凝血）








非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素等）








②亚冬眠疗法








③经纤支镜止血








④基础治疗








⑤对症治疗及原发病治疗

（
2
）介入治疗


支气管动脉栓塞

（
3
）外科治疗：


肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法

5
转诊要求







经初步处理后咯血不止或不能确诊病因者，
给予止血及对症处理维持病人生命体征平稳，
向
上级医院转诊。

五、支气管扩张

1
定义：
指 直径大于
2mm
中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性

组织破坏引起的异常扩张。

2
临床表现
：



主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血并反复肺部感染。

3
辅助检查：

（
1
）
X
线胸片：典型 表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表
现为粗乱肺纹理中有多个不 规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。

（
2
）必要时行胸部
CT
检查或支气管造影

4
急诊处理：



（
1
）保持呼吸道引流通畅（祛痰药、支气管舒张药及体位引流）



（
2
）控制感染



（
3
）咯血等对症处理

X
线表现：无异常发现或肺纹理改 变：增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、杵状、卷发状

肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作肺不张

支气管造影：柱状、囊状、或混合型

HRCT
：支气管壁增厚呈双轨状，并 粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡萄状，其
中充满粘液时呈杵状或结节状

六、气胸

1
定义及分类：
是由于各种原因引起胸膜破裂，使气体进入胸膜腔所

致。按裂口特点及胸内压分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三

类。

2
临床表现：





气胸的症状轻重取决于气胸发生的速度，进气量的多少，以及引起

气胸的肺病的程度。

（
1
）胸痛

--
突然发生，可放射到肩部、背部、腋侧、前臂。胸痛发生

在发生气胸的一侧，咳嗽和深吸气时加剧。

（
2
）呼吸困难
--
与肺被压缩的范围有关。青壮年肺脏本身无明显病

变，肺功能良好，一侧肺部萎陷小于
20%
者，无任何表现；当一侧肺部萎

陷
90%
才出现轻度呼吸困难。原有慢性肺病、体弱、年老，肺压缩仅

10%
，也可出现严重的呼吸困难。有的病人还会出现进行性呼吸困难。

（
3
）咳嗽
--
多为干咳，合并脓胸者咳出脓性痰。

（
4
）休克
--
多发生于张力性气胸
(
裂口呈活瓣状，空气只进不出
)
而未

及时推迟救的病人。病人除呼吸困难加重外，有紫绀、满头大汗、四肢

发凉、脉搏细弱、血压下降，可很快昏迷、死亡。

3
相关检查
：



（
1
）理学检查
:
患侧的呼吸音减弱，心音偏向对侧。有时颈部有捻发音。

（
2
）

X
线胸片
:
患侧呈现高透光性 ，而且没有支气管的显影。旁边或甚至对侧的肺叶萎陷。纵隔
及心脏向对侧偏移。

（
3
）胸膜腔造影、
CT
、心电图、
B
超等等

。

4
急诊处理：

（
1
）一般处理： 各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩
<20%
时不需抽气，可给予镇咳、
止 痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。


（
2
）急性气胸的处理：抽气减压，促进尽早复张是气胸急症处理的关键。

抽气：肺压缩
>20%
的闭
合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是 迅速解除呼吸困难的首要措施。抽气方法：简易
法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运 送。

闭式引流：适用于张力性气胸，水封
瓶中不再有气泡逸出，
且玻璃管中 液面不再波动，
胸片证实肺已复张，
等肺完全扩张后
24-48
小时

即

可拔管。

持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说 明破口未愈合，应加用负压吸引，以
利肺复张。


（
3
） 外科治疗：合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而且可以确切了解原发性气
胸的基础病 变，以便采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。



手术适应症：

开放性气胸：手术切除破口周围斑痕粘连、修复胸膜瘘。

慢性气胸：经内科负压吸引正规治疗
3
个月以上，破口仍不愈合的气胸。
< br>（
4
）胸膜粘连术：胸膜腔内注入硬化剂，产生无菌性炎症，使胸膜产生粘连，闭锁胸膜 腔防止气胸
复发。


5
转诊要求：
气胸经急诊处理短暂 好转后症状出现反复，或胸腔闭式引流后肺复张不明显，在稳定
生命体征同时迅速转入上级医院接受进一 步治疗。


七、急性呼吸困难

1
定义及分类
：通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者主观上感到呼吸时空气不足或
呼吸费力，客观上表 现为呼吸频率、节律或深度的改变，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，
甚至出现紫绀，伴有或不伴 有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作，或
“
三凹症
”
。呼吸困难的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致，应与呼吸衰竭相区别。


按病因分为：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经
-
精神性和心因性。







按呼吸周期分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸苦难。

2
临床特征
：



（
1
）

低氧血症



（
2
）高碳酸血症



（
3
）其他伴随症状

3
相关检查：



（
1
）仔细体检



（
2
）实 验室或辅助检查：包括血、尿常规，血气分析、二氧化碳结合力、血电解质测定、血尿素
氮、肌酐、血糖 、血球压积、尿酮等。

4
急诊处理：



（
1
）

基础治疗



（
2
）

氧疗



（
3
）

综合治疗



（
4
）

对症处理



（
5
）

加强护理


5
转诊要求：






经吸氧等一般处 理及积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生命体征稳
定前提下及时转入上级医院 诊治。


八、慢性阻塞性肺气肿（
COPD
）

1
定义：
是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，

呈进行性发展。

2
临床表现：





（
1
）

症状：起病缓慢，病程较长。主要症状有慢性咳 嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸
闷。





（
2
）体征：







视诊及触诊：桶状胸，部分患者呼吸浅快，严重者可有缩唇呼吸等，

触觉语颤减弱







叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。







听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性或湿性啰

音。

3
辅助检查：



（
1
）肺功能检查



（
2
）胸部
X
线检查



（
3
）胸部
CT
检查



（
4
）血气检查



（
5
）其他：痰培养、血常规等

4
急诊处理：


（
1
）确定急性加重期的原因及病情严重程度。最常见的急性加重原因

是细菌或病毒感染。


（
2
）

支气管舒张药


（
3
）

控制性吸氧


（
4
）

抗生素


（
5
）

糖皮质激素


九、支气管哮喘

1
定义：
是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢 性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增
加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复 发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。
常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓 解。

2
临床表现：

（
1
）症状：为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。

（
2
）体征：发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长或
“
寂寞胸
”
，严重时可出现