tsh偏高是什么原因内科主治医师讲义

2021年1月18日发(作者：骆文蔚)
第一单元

常见症状与体征



知识点一：发热

腋温

正常体温

口温

肛温

体温波动

正常人

女性

36
～
37
℃

36.3
～
37.2
℃

36.5
～
37.7
℃

上午体温较低，下午略高，
24
小时内波动＜
1
℃

月经周期中、排卵后体温较高



一、概述



【发热的主要机制】

外致热
原

病原体

各种细菌外毒素、内毒素

体内产
免疫细
单核细胞、吞噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，
IL-1
、肿瘤坏死因子（
T NF
）、干扰素
物

胞

（
IFN
）等

下丘脑

体温调定点升高→寒战、高热

后果

肝脏

最终

增强机体吞噬细胞的活性及肝脏的解毒功能

＞
42
℃→酶的活力丧失→昏迷，直至死亡



【常见病因】

分类

病因

举例

感染性

所有病原体感染（最常见）

机械性损害

非感染性

术后，烧伤

内脏梗死

溶血反应

无菌性坏死物质吸收（吸收热）


血栓形成

内出血

抗原
-
抗体反应

内分泌代谢病

风湿热、血清病、药物热、结缔组织病、血型不合输血

甲亢、嗜铬细胞瘤


脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变

中暑、放射线

中枢神经系统疾病

非感染性

物理因素

自主神经功能紊乱



【热型】



体温曲线

常见疾病

稽留
持续于
39
℃～
40
℃以上，达数日或数周，
24
小时波动范围不
肺炎链球菌 性肺炎、
伤寒、斑疹伤
热

超过
1
℃。


寒的发热极期。

弛张
体温在
39
℃以上，< br>败血症、风湿热、重症肺结核、化
但波动幅度大，
24
小时内体温差达
2
℃以上，
热

最低时一般仍高于正常水平


脓性炎症



败风驰化脓肺结—
[
败血症，风湿热，驰张热，化脓性炎症，重症肺结核
]


大寒稽疾盂间歇—
[
大叶肺炎，
斑疹伤寒和伤寒高热期 ，
稽留热
]
[
疟疾，
急性肾盂肾炎，
间歇热
]< br>18zqjoX
。
UcdyP3i
。



体温曲线

常见疾病

疟疾、急性肾盂肾炎

间歇
高热期与无热期
交替
出现，
体温波动幅度可达数度，
无热期< br>（间歇
热

期）可持续
1
日至数日，反复发作

回归
骤然升
至
39
℃以上，
持续数日后又
骤然下< br>降至正常水平，
高热期
热

与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次



体温曲线

回归热、霍奇金病、周期热

常见疾病

布氏杆菌病

结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性
胸膜炎、感染性心内膜炎

波状逐渐升高
达
39
℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再
热
逐渐升高，如此反复多次

不规
无一定规律

则热



布菌波状皆高热—
[
布鲁菌病，波状 热
][
以上热型都是指高热
]


只身使节不规则—
[
支气管肺炎，渗出性胸膜炎，风湿热，



结核病，不规则热
]
tIWJCEA
。
DjxyERv< br>。



稽留热常见于下列哪个疾病



A.
风湿热



B.
疟疾



C.
伤寒



D.
布鲁菌病



E.
渗出性胸膜炎




『
正确答案』
C


体温常在
39
℃以 上，波动幅度大，
24
小时内波动范围超过
2
℃，但都在正常水平以上的是< br>


A.
波状热



B.
稽留热



C.
不规则热



D.
弛张热



E.
间歇热




『
正确答案』
D


【相关的症状和体征】



1.
伴有寒战
病程中 只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于
疟疾
、败
血症 、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。



2.< br>伴出血现象
见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性
贫血）、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。



3.
伴明显头痛
见于颅内感染、颅内出血等。



4.
伴有胸痛
常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌 梗死。



5.
伴有腹痛
见于各种原因的消化道感染，如 急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠
系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急 性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。
nwkpxJ6
。
XUqIVYX< br>。



6.
伴尿痛、尿频、尿急
见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等。



7.
伴有明显肌肉痛
见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、军团 菌病、钩端螺旋体病等。



8.
伴有皮疹
见于：



（
1
）发疹性传染病：包括水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒、幼儿急疹等。发热和皮疹出现的时
间常常 相对固定。



（
2
）非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。



9.
伴有黄疸
常见于病毒性肝炎、恶性组织细胞病、胆囊炎、化 脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和
其他严重感染、急性溶血等。
f9IGNV5
。
9Dt5ZKc
。



知识点二：咳嗽与咳痰



一、概念

略



二、常见病因



呼吸系统感染；



非感染性呼吸系统疾病；



其它（肺水肿（心力衰竭、肾衰竭） 、结缔组织病、胃食管反流病等；药物所致咳嗽（
ACEI
类、β受
体阻滞剂）；心因 性咳嗽（焦虑等））
NhQ3o7j
。
nYEDlFw
。



1.
咳嗽发生的时间




慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支扩等常发生于早晨起床



肺淤血、咳嗽变异型哮喘的咳嗽往往在夜间发生



2.
咳嗽的诱因



接触冷空气、异味或运动时出现咳嗽常见于哮喘



3.
咳嗽的性质



4.
干咳：急性或慢性咽喉 炎、喉癌、支原体肺炎、肺癌，二狭等
EODDFXO
。
YtICNpy
。< br>


5.
咳痰及痰的性状



铁锈色痰
可见于肺炎球菌肺炎、



砖红色胶冻样痰
见于肺炎克雷伯杆菌感染、



臭味的脓性痰常常见于厌氧菌感染



持续性脓痰见于支气管扩张和慢性肺脓肿



粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭



6.
一天之中咳嗽发生的时间



肺淤血、咳嗽变异型哮 喘的咳嗽往往在夜间发生
bvJum5O
。
ZouiejM
。



（二）相关症状和体征



1.
咳嗽伴发热
提示肺部感染等



2.
咳嗽伴哮鸣音
双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎；某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于气道狭窄，如气道内肿物。



3.
咳嗽伴杵状指
常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等，也见于肺间质纤维化或支气
管肺癌。
y QdZ4mG
。
6y3T9Iq
。



补：咳嗽的音色

声音嘶哑

声带炎、喉炎、喉癌，以及肿物压迫喉返神经

鸡鸣样咳嗽

金属音咳嗽

百日咳

纵膈肿瘤、主动脉瘤、支气管肺癌

犬吠样



金属样咳嗽见于



A.
严重肺气肿



B.
百日咳



C.
声带麻痹



D.
纵隔肿瘤压迫气管



E.
肿瘤压迫喉返神经




『
正确答案』
D
喉头炎症水肿或气管异物



A.
急性或慢性咽喉炎



B.
支气管扩张症



C.
慢性支气管炎



D.
肺脓肿



E.
肺炎




『
正确答案』
A


砖红色胶冻样痰主要见于



A.
肺脓肿



干咳或刺激性咳嗽常见于下列哪种疾病



B.
肺炎克雷伯杆菌肺炎



C.
支气管哮喘



D.
肺炎球菌肺炎



E.
大叶性肺炎






『
正确答案』
B
知识点三：咯血



一、概述




咯血的病理生理简述如下



1.
由于各种有害物质刺激



2.
炎症、结核及肿瘤等侵蚀



3.
左心房压力急剧升高



4.
由于凝血功能 障碍
bTHokbN
。
w3PUeY4
。



量



<100ml/24h
以内为小量咯血，



100
～
500ml/24h
为中等量咯血，



>500ml/24h
（或一次咯血超过
300ml
） 为大咯血
Lf7RZV1
。
1Faeq5l
。





二、常见病因



（一）呼吸系统疾病：结核最常见



（二）心血管系统疾病：二狭最特殊



（三）凝血和出血功能障碍性疾病



（四）传染病和寄生虫病



钩端螺旋体病、流行性出血热、肺 吸虫病。
bpBG2v8
。
D0Icsbn
。





三、临床表现（再总结
+
补充）



（一）咯血伴发热



1.
肺炎——多见痰中带血或铁锈色痰



2.
肺脓肿——大量有臭味的脓血痰
+
叩诊浊音



3.
肺结核——低热、疲乏、盗汗



4.< br>肺真菌病——老人、小儿、体弱及长期应用激素
oMZkNEe
。
spa2ZN a
。



5.
肺寄生虫病



阿米巴——痰呈棕褐色
+
阿米巴滋养体



肺吸虫——铁锈色痰
+
嗜酸性粒细胞↑



肺棘球蚴病——包虫形成的囊肿



6.
肺梗死——突然发热、胸痛、咳嗽
.
咯血



7.
系统性红斑狼疮——伴关节痛
+
皮疹
+
蛋白尿等



（二）咯血伴胸痛



肺炎、肺栓塞



（三）咯血伴痰多



支气管扩张——反复咯血及咳出大量的脓臭痰



（四）咯血伴皮下出血



多半是全身血液病表现的一个出血症状 。
ekrArHa
。
gRfkriV
。



小结

青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄




40
岁以上长期吸烟史：支气管肺癌



儿童慢性咳嗽少量咯血：特发性含铁血黄素沉着症



大量咯血：空洞型肺结核、支扩、肺脓肿



支气管肺癌：痰中带 血，持续或间断性
2q8JOwp
。
D47W5Sy
。



小结：咯血与呕血鉴别



病因

其它症状

出血方式

颜色

咯血

支扩、肺结核、肺癌

喉痒、胸闷、咳嗽

咯出

鲜红

呕血

溃疡、肝硬化、胃癌

上腹不适、恶心、呕吐

呕出，可为喷射状

暗红，咖啡渣，有时鲜红



大量咯血是指每日咯血量为



A.200ml
以上



B.300ml
以上



C.400ml
以上



D.500ml
以上



E.600ml
以上




『
正确答案』
D


国内咯血的最常见病因是



A.
支气管扩张症



B.
肺结核



C.
慢性支气管炎



D.
支气管肺癌



E.
风湿性心脏病二尖瓣狭窄






『
正确答案』
B


引起肺结核大咯血的原因是



A.
支气管肺癌



B.
结核侵蚀小血管



C.
结核破坏了肺组织



D.
肺结核空洞，空洞内动脉瘤破裂



E.
肺结核所致毛细血管渗透性增高




『
正确答案』
D
知识点四：发绀



概述



血液中还原型血红蛋白含量或异常血红蛋白衍化物增加使皮肤、黏膜呈青紫色。



【机制】



当
SaO2<90%
或
PaO2<50mmHg
时，可在血流量较大的部位如口唇、指甲、舌等处出现发绀



发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关，
红细胞增多者发绀明显，
贫血病人发绀不明显
SqIGhjQ
。
eAYCKR6
。



二、常见原因及临床表现



中心性发绀

特点

机制

原因

肺性

心源性

瘀血性

缺血性

异常
HB
衍化物
皮肤、
口唇粘膜、
甲床呈明
增加

显紫绀

血液系统
高铁血红蛋白增加

疾病

药物

对应疾病

严重呼吸系统疾病

发绀型先心病

右心衰竭心包压塞缩窄性心包炎血
栓性静脉炎

休克雷诺病冷球蛋白血症

先天性高铁血红蛋白血症

亚硝酸盐，磺胺

全身性、
受累部位皮肤温暖

心肺疾病导致
SaO
2
↓

周围性发绀

肢体末端与下垂部位皮肤
周围循环血流障碍，
冷

SaO
2
正常



相关症状和体征



1.
伴呼吸困难常见于心肺功能严重受损的疾病。



2.
伴杵状指常见于先天性发绀性心脏病、肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。



3.
伴意识障碍常见于中毒、休克等。
wNVP43r
。
rXYvHXr
。



知识点五：胸痛



一、常见原因




各种炎症或物 理因素刺激肋间神经、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、
支气管及食管的迷 走神经感觉纤维和膈神经。
23LyMiv
。
gHI4RUd
。



二、常见类型



（一）胸膜性胸痛



疼痛与咳嗽、呼吸有关，屏住呼吸时可使胸痛减轻或消失。按压胸痛部位的胸壁不会使疼痛加重



（二）胸壁痛



按压疼痛部位可明显使胸痛加重



（三）纵隔性胸痛



纵隔内脏器痛，纵隔气胸、纵隔肿瘤等
O5kYkck
。
mi1OwZd
。



再次总结（补充）

疾病

带状疱疹

非化脓性肋软
骨炎

胸膜病变

疾病

疼痛部位

成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，
疱疹不超
过体表正中线

第
1
、
2
肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常

性质

刀割样痛或灼痛

压痛

胸膜炎疼痛呈刺痛或刀割样，深吸气明显
;
胸膜
癌持续性疼痛

性质

尖锐持续性刺痛或刀割痛。吸气加重
+
鼓音

突然剧痛、绞痛
,
伴呼困
+
发绀

闷痛
+
消瘦

腋前线、腋中线附近

疼痛部位

自发性气胸

患侧的腋前线及腋中线附近

肺梗死

肺癌

纵隔病变

食管炎

梗死部位有关
,
腋前线及中线附近

癌肿位置有关

纵隔肿瘤因压迫神经、
胸椎或肋骨可致持续性疼痛

常伴上腔静脉阻塞综合征

胸骨下段

烧灼痛



心血管疾病致胸痛

疾病

性质

备注

含硝甘缓解

含硝甘不缓解
+
坏死性
Q
波、
ST
弓背向上抬高

ST
弓背向下抬高
+
无病理性
Q
波

心绞痛

压榨样痛
+
胸骨后
+
左肩放射

冠心病

心梗

疼痛持续
+
濒死感
+
偶有腹痛

急性心包炎

主动脉夹层

持续性或间歇性疼
+
咳嗽、呼吸时加重

疼痛呈撕裂样，上肢的血压和脉搏可有明显差别

心脏超声、
MRA
有助于诊断



伴随症状



（
1
）胸痛伴吞咽困难或咽下痛，提示食管病变等。



（
2
）胸痛伴咳嗽、咯血、呼吸困难，提示大叶肺炎、气胸、肺栓塞、胸膜炎等。


（
3
）胸痛伴大汗、面色苍白、休克，提示急性心肌梗死 、主动脉夹层、大块肺栓塞等。
pGrIO9r
。
cff76of
。



肺梗死引起的胸痛，最常见于哪个部位



A.
患侧的自前胸部



B.
胸骨后或剑突下



C.
患侧的腋前线及腋中线附近



D.
向左肩和左臂内侧放射



E.
患侧的上腹部




『
正确答案』
C


风心病主动脉瓣狭窄患者伴随的胸痛与下述哪项有关



A.
炎症刺激



B.
缺血、缺氧



C.
肌张力改变



D.
肿瘤浸润



E.
物理、化学因子




『
正确答案』
B


知识点六：呼吸困难

病因

类型

吸气性

肺源性

呼气性

混合性

特点

三凹征

哮鸣音

ICU
劳力性呼吸困难

心源性

左心衰

夜间阵发性呼困

端坐呼吸

机制

喉部、气管、大气道狭窄

小气道（慢支、肺气肿、哮喘）

吸呼气均费力，呼吸浅快

肺淤血致肺弥散功能障碍

迷走神经↑




回心血量增多



一、病因及发病机制



中毒性呼吸困难（见后）



血液病



神经精神性呼吸困难



——见后总结



几种特殊原因导致的不同呼吸改变


疾病


代酸

药物及毒物

中枢性呼吸困难

癔病性

神经衰弱、精神紧张或抑郁

对呼吸的影响

深大而规则—（
Kussmaul
）呼吸

慢、浅——潮式呼吸（如吗啡）

慢、深

浅、快（补充）
/
叹息声

一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声



二、伴随症状




1.
发作性呼吸困难伴哮鸣音见于支气管哮喘、急性左心功能不全。



2.
骤发严重呼吸困难见于喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、气胸等



3.
呼吸困难伴一侧胸痛见于肺炎、急性胸膜炎、急性心肌梗死、肺癌等。



4.
呼吸困难伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎、肺脓肿等。



5.
呼吸困难伴咳嗽咳痰见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺脓肿 等。



6.
呼吸困难伴意识障碍见于脑出血、尿毒症、糖尿病酮 症酸中毒、急性中毒等。
IjzTPJW
。
HERKZjp
。



代谢性酸中毒可出现下列何种呼吸



- Stokes
呼吸




呼吸



ul
呼吸



D.
叹气样呼吸



E.
点头呼吸




『
正确答案』
C


知识点七：水肿



人体组织间歇有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官的水肿，如脑水肿、肺水肿等。



机制



1.
组织间液的生成大于回流



2.
体内水、钠的潴留



【分类】——可凹性水肿Hu2c39O
。
GfzTRaV
。

水肿类型

心源性水肿

肾源性水肿

肝源性水肿

营养不良性水肿

妊娠性水肿

药物性水肿

病因

右心衰竭、缩窄性心包炎

各种肾炎、肾病综合征

肝硬化、重症肝炎

低蛋白血症和维生素
B
缺乏

妊娠后期胎儿增大压迫腹腔内静脉或妊娠高血压

常有服药史

特点

从下至上肿

自上至下肿

从下至上肿

从下至上肿

妊高征水肿可进行性加重

停药后水肿消失




小结

心源性

肾源性

发生较快，
迅速出现全身
肿

由眼睑或下肢而全身

可凹性，较软，易移动

肾病史及蛋白尿、血尿

肾衰史及贫血，
肾功能异
常与肾缩小

起病

部位

性质

逐步形成

由下肢而全身

可凹性，坚实难移动

呼吸困难（经左心衰或肺疾病而右心衰水肿心脏病与心衰史及体 征）：
心脏大，静脉压高，肝大，颈静脉怒张

原发病特点



肾炎性水肿与肾病性水肿

肾病性

肾炎性

急性者急骤起病，慢性者不定；急性始自眼睑等

稀疏组织及全身，慢性则下垂部位多见

可有急性肺水肿

正常或高血容量

因
GFR
下降或低白蛋白血症

血尿明显

急性，急进性，慢性肾炎或肾衰

起病

部位

并发症

血容量

机制

尿常规

常见病因

较缓

从下肢而全身或“同时”

易合并静脉血栓

正常或低血容量多见

低白蛋白血症为主

大量蛋白尿（＞
3.5g/d
）

肾病综合征，原发或继发



——全身性水肿之非凹陷性水肿



（
1
）黏液性水肿：



常见于甲减，一般表现 为水肿伴皮肤苍白而粗糙、表情淡漠、语言不清、毛发稀疏和唇厚舌大等。甲
状腺功能测定可明确诊断。



（
2
）系统性红斑狼疮性水肿：



患者可有持续性发热、
面部蝶形红斑、
水肿、
关节痛和蛋白尿等。
血清自身抗体测定可呈阳性。
fVMTILR
。
JG0zYcN
。< br>


局限性水肿

炎症性水
凹陷
肿

性

见于痈、丹毒及蜂窝织炎等，局部水肿伴红肿热痛，全身可有高热

静脉回流
下肢静脉曲张；下腔静脉阻塞综合征；上腔静脉阻塞综合征；髂总静脉受压综合征（肝静脉反流
障碍性< br>
障碍综合征（
Budd-Chiari syndrome
）；静脉血栓形成或血栓性静脉炎

淋巴性水
丝虫病等因淋 巴回流受阻产生水肿，水肿局限于梗阻以下区域，呈无痛性，进行性肿胀

非凹
肿

陷性

血管神经
性水肿

过敏引起荨麻疹、瘙痒及疼痛，喉头水肿可引起窒息



治疗



1.
病因治疗



2.
一般治疗限制钠摄入量。心理治疗与生活指导。



3.
对症治疗

利尿剂。
EtvvgmO
。
BRc5svb
。


肝源性水肿的特点是



A.
软而移动性大



B.
多从眼睑开始继而遍及全身



C.
主要与水钠潴留有关



D.
失代偿期肝硬化主要表现为腹水



E.
多伴有淋巴回流受阻




『
正确答案』
D


下列哪一项是肾源性水肿的特点



A.
多从下肢开始继而遍及全身



B.
多从眼睑开始继而遍及全身



C.
多伴有双上肢静脉压升高



D.
多为非压陷性水肿



E.
多伴有淋巴回流受阻




『
正确答案』
B




下列哪种疾病可引起局部水肿



A.
肝硬化



B.
丝虫病



C.
右心衰竭



D.
营养不良



E.
肾病综合征




『
正确答案』
B


下列哪种疾病属于全身性水肿



A.
肝硬化



B.
胸腔积水



C.
上腔静脉栓塞



D.
下腔静脉栓塞



E.
血栓性静脉炎




『
正确答案』
A
知识点八：恶心与呕吐



【概述】



各种原因导致胃内容物及部分肠内容物从食管逆流出 口腔的一种身体的反射动作。是消化系统疾病的
常见症状之一，亦是机体的一种防卫机制。



常见病因和临床特点



（一）中枢性呕吐



1.
颅压增高脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎等，


2.
化学感受器触发区受刺激如甲危、肾上腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐 。



3.
脑血管运动障碍如偏头痛



4.
第Ⅷ颅神经疾病梅尼埃病、迷路炎、晕车、船等



5.
神经性呕吐多有神经精神症状，与情绪因素有关。
mMzzlSL
。hUpKN1z
。



（二）反射性呕吐



1.
腹部器官疾病



（
1
）胃及十二指肠疾病：急性胃炎



（
2
）肠道疾病：急性肠炎



（
3
）胆道疾病：急、慢性胆囊炎



（
4
）肝脏疾病：肝炎、肝硬化



（
5
）胰腺疾病：急性胰腺炎时



（
6
）腹膜疾病：急性腹膜炎时



（
7
）尿路结石：肾绞痛发作时



（
8
）妇科疾病：宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转


2.
胸部器官疾病如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶心、呕吐，且有时较顽固。



3.
头部器官疾病如闭角型青光眼
H62PA7S
。< br>oRDoa54
。



（三）伴随症状及诊断意义

呕吐物性质

咖啡色

隔餐或隔日食物

含胆汁

有粪臭

有蛔虫

吐出胃内容物仍干呕

伴眩晕、眼球震颤者

喷射性呕吐

提示疾病

上消化道出血

幽门梗阻

十二指肠乳头以下肠梗阻

低位肠梗阻

胆道蛔虫、肠道蛔虫

早孕反应

前庭器官

颅内高压症或青光眼



再次小结

呕吐原因

胃源性

肝、胆、胰与腹膜病变

颅内高压

有无恶心先兆？

有

有

无（喷射状）

吐后是否轻松？

是

不

不


呕吐物为咖啡渣样提示以下哪个疾病



A.
低位小肠梗阻



B.
急性胃肠炎



C.
胆囊炎



D.
上消化道出血



E.
胃潴留




『
正确答案』
D


头痛伴剧烈呕吐者，最可能提示下列哪种疾病



A.
颅内压增高



B.
偏头痛



C.
颅内肿瘤



D.
蛛网膜下腔出血



E.
脑血管畸形




『
正确答案』
A


知识点九：腹痛

类型

原因

特点

定位模糊，空腔为绞痛，实质为钝
/
胀痛

定位清楚，为刺痛或刀割

距离原发病灶远，痛觉减弱

多伴有精神异常



【发病机制】

内脏性痛

器官受到牵拉或痉挛

躯体性痛

皮肤、腹部等受创伤

牵涉性痛

脏器相应神经节段体表或深部感到疼痛

精神性痛

精神因素引起



常见病因



1.
急性腹痛



（
1
）腹部空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、肠套叠等。



（
2
）腹腔脏器急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎等。



（
3
）腹膜炎症：多由胃肠穿孔所致，少部分为自发性腹膜炎。



（
4
）腹腔脏器破裂或扭转：如肝、脾破裂、卵巢扭转等。



（
5
）腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤及脓肿。



（
6
）腹腔内血管病变：如夹层腹主动脉瘤、缺血性肠病和门静脉血栓形成。



（
7
）胸腔疾病：如心绞痛、心肌梗死肺梗死、胸膜炎、胸椎结核。



（
8
）全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型过敏性 紫癜等。
pk5i25w
。
QkezNBP
。



2.
慢性腹痛



（
1
）消化性溃疡（最常见）。



（
2
）消化道运动障碍



（
3
）腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、结核性腹膜炎等。



（
4
）腹腔肿瘤的压迫及浸润：以恶性肿瘤居多。



（
5
）腹腔脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝脓肿、肝癌



（
6
）腹腔脏器的扭转或梗阻



（
7
）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。
IGpOspK
。< br>xhKulF9
。



临床表现

腹痛特点

右上腹阵发性腹痛

右上腹持续性疼痛

右上腹进行性锐痛

周期性、节律性痛

阑尾炎

持续性
,
广泛性剧烈腹痛伴肌紧张

剧烈的刀割样烧灼样痛

对应疾病

胆石症

胃癌

肝癌

消化性溃疡

转移性右下腹痛

弥漫性腹膜炎

急性穿孔

对应疾病

胆道蛔虫


腹痛特点

腹部“钻顶样”阵发性绞痛

腹部剧烈绞痛或持续性痛

腰部突发绞痛

疼痛向右肩放射

痛吐胀闭
+
肠鸣音消失或亢进

管腔脏器梗阻

肾、输尿管结石

胆囊炎

肠梗阻



慢性上腹痛最常见的病因是



A.
消化性溃疡



B.
慢性胰腺炎



C.
胃癌



D.
肠寄生虫病



E.
慢性胆囊炎




『
正确答案』
A


右上腹痛伴发热多见于下列哪种疾病



A.
胰腺炎



B.
肠道感染



C.
溃疡病发作



D.
肝、胆系统感染



E.
肠系膜淋巴结感染





『
正确答案』
D


突发中上腹部剧烈刀割样痛、烧灼痛多见于



A.
胆囊结石



B.
急性胆囊炎



C.
急性胰腺炎



D.
消化性溃疡穿孔



E.
异位妊娠破裂




『
正确答案』
D

知识点十：腹泻



【概述】



腹泻是消化系统疾病常见症状之一。由于各种因素作 用于胃肠道，使胃肠道的分泌、消化、吸收及运
动等功能出现障碍，导致大便次数增多，性状改变



该症状也是机体的一种防卫机制，
通过腹泻使毒素从体内排出，避免中毒
。



病因：略

发生机制
O6TvWED
。
3HCPOr4
。

高渗性腹泻

高渗性食物或药物→水分入肠腔→肠道运动加速→腹泻

渗出性

黏膜大量渗出病理性渗出物，
如炎症性肠病
，呈脓血便伴发热

分泌性腹泻

毒素
+
肠道黏膜受体→
cAMP
↑→ 分泌水及电解质
（如霍乱）

运动性腹泻

肠内毒素、药物及消化
不全的中间产物→胃肠运动功能异常

吸收障碍性

各种原因肠道黏膜受损→
脂肪酸吸收↓
→肠腔水、电解 质及脂肪酸↑→肠运动↑



小肠大部分切除所致的腹泻属于



A.
分泌性



B.
动力性



C.
渗透性



D.
渗出性



E.
吸收不良性




『
正确答案』
E


诊断方法（补充再总结）



（一）腹泻伴发热

疾病

急性胃肠炎

细菌性痢疾

特点



霍乱弧菌所致的腹泻为



A.
渗透性腹泻



B.
吸收不良性腹泻



C.
分泌性腹泻



D.
渗出性腹泻



E.
动力性腹泻




『
正确答案』
C
不洁饮食
+
恶心、呕吐、发热
+
腹痛

不洁饮食
+
粘液脓血便
+
里急后重

病毒性肠炎

白色念珠菌肠炎

霍乱

小儿多
+
蛋黄便
+
轮状病毒（
+
）

一老一小
+
抵抗力弱
+
豆腐渣样便

上吐下泻
+
米泔水样便



（二）腹泻伴腹痛



1.
克罗恩病——慢性腹泻
+
脐周疼
+
消瘦
+
脓肿
+
瘘管及肠梗阻



2.
阿米巴痢疾——慢性腹泻
+
果酱样便
+< br>低热
+
便可见阿米巴滋养体



（三）腹泻伴包块



1.
肠结核——慢性病程
+
结核中毒症状
+
便秘腹泻交替



2.
肠道肿瘤——
40
岁以上
+
低 热
+
进行性体重减轻
+
潜血（
+
）
+CEA+腹部包块



（四）其他



全 身感染性疾病、过敏性紫癜及尿毒症等。
AE4CbUU
。
MUqCheR
。



伴重度失水的腹泻是下列哪种疾病



A.
霍乱



B.
肠结核



C.
血吸虫病



D.
吸收不良综合征



E.
慢性非特异性溃疡性结肠炎




『
正确答案』
A


下列哪种疾病常引起便秘与腹泻交替出现



A.
肠结核



B.
慢性菌痢



C.
阿米巴痢疾



D.
肠易激综合征



E.
慢性非特异性溃疡性结肠炎




『
正确答案』
A


知识点十一：呕血

概念

呕血和黑便是上消化道（屈氏韧带以近）出血的主要症状（回盲以远为下消化道）

上消化道出血

出血量大、速度快，也可出现红色大便

下消化道出血

停留时间长，也可出现黑便

小结

决定上消化道出血临床表现的最关键因素是出血量的多少，而不是部位！




病因



常见的病因依次为
消化性溃疡，食管或胃底静脉曲张破裂，急性胃黏膜病变




出血量的估计

临表或检查结果

大便隐血试验阳性

黑便

呕血

头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸、出冷汗，甚至昏倒

周围循环衰竭

估计出血量

5ml
以上

50ml
以上

胃内蓄积血量达
250ml

一次达
400ml
以上

1000ml
以上，或出血
>20%



体温：轻度升高，不超过
37.5
℃



血象：
3
～
4
小时后可出现血红蛋白、红细胞↓



是否有持续出血的判断：见各论
x89u0gt
。
aTdpRYP
。



伴随症状



1.
呕血伴中上腹痛

消化性溃疡

胃炎

胃癌

慢性、周期性、节律性中上腹痛

非节律性中上腹钝痛或隐痛

中老年多见，可反复呕血伴进行性消瘦，持续性潜血阳性



2.
呕血伴黄疸——壶腹周围癌



3.
呕血伴肝脾大



肝硬化——肝病、
蜘蛛痣、肝掌、黄疸
、腹壁静脉曲张、腹水、脾大



肝癌——
肝病史、腹部扪及肿块、
AFP
增高



4.
呕血伴吞咽困难——食管癌



5.
皮肤黏膜出血——血液病，凝血障碍
bnrsjut
。
aXfSt9D
。



上消化道出血部位一般是指



A.
食管



B.
贲门



C.
幽门



D.
十二指肠球部



E.
屈氏韧带以上的消化器官




『
正确答案』
E


呕血时，出血量超过多少可致循环障碍（失血性休克）



A.400ml


B.800ml


C.l000ml


D.1500ml


E.2000ml



『
正确答案』
C


知识点十二：便血



【概述】



血液自肛门排出即为便血。便血可分成上消化道出血和下消化道出血。



（一）病因



各种肠子疾病



（二）诊断和鉴别诊断



见后
zQkM2JQ
。
kWdh3NQ
。

青少年

年龄

中年人

老年患者

病程

起病急伴发热

突然便血、腹痛、毒血症

梅克尔憩室、遗传性结肠息肉病

炎症性肠病、结肠癌、直肠癌

结肠憩室病、缺血性肠病、动脉硬化症

流行性出血热、钩端螺旋体病

首先考虑出血性坏死性肠炎等

便血较急、出血量大、剧烈腹痛

肠套叠、肠扭转、肠系膜动脉栓塞

起病慢，反复便血

粪便变细

糟状粪便

粪便性状及颜色

黏液脓血便伴里急后重

便后有鲜血滴出

排便或便后肛门疼痛

伴持续发热

伴低热、盗汗

伴随症状、体征

结肠息肉、结肠憩室

低位结肠或直肠癌

直肠息肉

菌痢、直肠溃疡、直肠癌

痔

肛裂

伤寒

肠结核

便秘或腹泻交替、黏液便或脓血便

克罗恩病（
Crohn
病）、溃疡性结肠炎

腹部包块坚硬

里急后重

结肠癌

痢疾、溃疡性结肠炎及直肠癌



便血伴发热常见于以下疾病，除了



A.
败血症



B.
钩端螺旋体病



C.
流行性出血热



D.
肠道淋巴瘤



E.
血友病






A.
结肠癌



B.
肠结核



C.
细菌性痢疾



D.
肠套叠



E.
克罗恩病






『正确答案』
C
『正确答案』
E


便血伴腹部肿块的疾病不包括

知识点十三：黄疸


概念

正常

特殊

分类

血清总胆红素浓度升高致皮肤、黏膜、巩膜黄染称黄疸

总胆红素在
3.4< br>～
17.1
μ
mol
／
L
浓度升高，但无黄疸出现，叫隐性黄疸

溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性



检查项目

TB
CB
CB/TB
尿胆红素

尿胆原

血红蛋白尿

ALT
、
AST
ALP
GGT
PT
对维生素
K
反应

胆固醇

血浆蛋白

抗线粒体抗体

溶血性

增加

轻度增加

＜
0.2
阴性

增加

可阳性

正常

正常

正常

正常

无

正常

正常

阴性

肝细胞性

增加

中度增加

＞
0.2
＞
0.5
阳性

轻度增加

阳性

明显升高

升高

升高

延长

差

轻度增加或降低

白蛋白降低

球蛋白升高

可阳性

胆汁淤积性

增加

明显增加

＞
0.5
强阳性

减少或消失

阴性

可升高

升高明显

明显升高

延长

好

明显增加

正常

可阳性


结合胆红素增高为主的黄疸产生的机制主要是



A.
胆红素排泄障碍



B.
胆红素结合障碍



C.
胆红素摄取障碍



D.
胆红素来源过多



E.
胆红素肾脏排泄障碍




『
正确答案』
A


下列哪种疾病可引起胆汁淤积性黄疸



A.
中毒性肝炎



B.
病毒性肝炎



C.
钩端螺旋体病



D.
毛细胆管型病毒性肝炎



E.
遗传性球形红细胞增多症




『
正确答案』
D


伴随症状



伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩体病



伴上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症



伴肝大见于病毒性肝炎、急性胆道感染



伴胆囊肿大见于胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。



伴脾大可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾，肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤等



伴消化道出血见于肝硬化、重症肝炎、壶腹癌


< br>伴腹水见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等
VmZQlfM
。
jgC56t G
。



知识点十四：腹水



正常腹腔液体≤
200ml
。



腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。



引起腹水 的病因较多，
临床上最常见的原因是肝硬化、
结核性腹膜炎、
肿瘤。
一般腹水 达
1000
～
15OOml
才能叩出移动性浊音



一、病因（略）



腹水特点对应疾病
4VtqCBb
。
GuHvYc0
。

外观浑浊
+N
升高

血性腹水

腹水呈稀薄牛奶状（乳糜状）

提示有感染

肿瘤或结核

淋巴管堵塞或淋巴瘤



【诊断要点】



1.
与其他疾病区别

肥胖

胃肠胀气

卵巢囊肿

腔内其他囊肿与肾盂积水

结核性腹膜炎

只胖，无移动性浊音

叩诊鼓音，无移动性浊音

脐向上移位，叩诊呈鼓音，无移动性浊音

病程长，无明显症状，腹部膨隆不对称

青年人
+
结核中毒症状+
渗出液
+
腹壁揉面感



2.
各类疾病腹水特征

疾病

肝源性腹水

结核性腹水

恶性腹水

肾源性腹水

慢性心功能不全

下腔静脉阻塞

营养不良

甲减

特征

最常见，常有乙肝、血吸虫、酗酒史

青壮年多，有结核中毒症状，有结核病史

有原发性肿瘤病史

肾病史，先有颜面部肿后腹水

心脏病史，先下肢肿后腹水

肿瘤或血栓病史，伴肝大

如肿瘤，结核晚期，改善营养后迅速消退

粘液性水肿，腹水，激素替代后缓解





渗出液与漏出液




鉴别点

原因

外观

透明度

比重

漏出液

渗出液

非炎症性因素所致

炎症、肿瘤、化学或物理性刺激

淡黄色

透明或微混

低于
1.018
不定，可为血性、脓性、乳糜状

多浑浊

多超过
1.018
多超过
30g/L
常低于血糖水平

蛋白定量

小于
25g/L
葡萄糖

与血糖接近

细胞计数

常少于
100
×
106/L
常超过
500
×
106/L
细胞分类

以淋巴细胞为主

细菌学检查

阴性

LDH
小于
200IU
化脓性或自发性腹膜炎以中性粒细胞增多为主，结核性以淋巴细胞增多为主

可阳性

常超过
200IU


知识点十五：肝大



肝脏下缘一般在肋缘下触不到、在剑突下可触及肝下缘，多在
3cm
以内



一、常见病因



（一）感染性肝大



病毒性、衣原体性、立克次体、细菌性、螺旋体性等



（二）非感染性肝大



中毒性、淤血性、胆汁淤积性、代谢障碍 性、肝硬化等
2OKig8p
。
93evOhH
。





二、诊断方法

特点

进行性肝大

位置

临床意义

肝结核及肝癌

肝右叶

左肝大

轻压痛

剧烈

无压痛

叩击痛

阿米巴肝脓肿与肝包虫

血吸虫病

急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染

肝脓肿

肝癌

深部肝脓肿

肝
-
颈静脉回流征阳性见于右心衰

肝周围炎

肝硬化

病毒性肝炎、伤寒、传单、血吸虫、
AL
等

严重的肝脏病、血液病、钩体病

压痛

搏动

肝区摩擦感

肝掌和蜘蛛痣

脾大

出血、紫癜



（三）实验室检查



无特殊考点，见各论



（四）辅助检查



无考点，见各论


三、常见疾病的鉴别诊断



（一）病毒感染



我国引起肝大的最常见的原因。其中又以乙型肝炎病毒最常见



（二）酒精肝——长期饮酒史



（三）自身免疫性肝炎——病因不明，多种抗体及高球蛋白血症



（四）肝硬化



乙肝
-
肝硬化
-肝癌（假小叶形成），并发症上消出血
+
肝性脑病
+
自发性腹膜炎



（五）原发性胆汁性肝硬化



病因不 明
+
IgM
明显升高、抗线粒体抗体（
+
）
IbUt4VJ
。
KZqT105
。



男性，
36
岁。寒战、高热
4
天，右上腹痛
1
天 。查体：肝大肋下
2cm
，质软，触痛，边缘整齐，右侧
肋间隙局限性剧烈压痛。该患 者最可能的诊断是



A.
肝炎



B.
肝癌



C.
脂肪肝



D.
肝淤血



E.
肝脓肿




『
正确答案』
E


男性，
23
岁。发热，恶心呕吐，查体：巩膜黄染，肝大肋下
4cm
，质地稍 韧，轻度压痛。该患者最可
能的诊断是



A.
肝炎



B.
胰腺炎



C.
脂肪肝



D.
多囊肝



E.
肝脓肿




『
正确答案』
A


知识点十六：淋巴结肿大



一、病因



（一）良性淋巴结肿大



各种感染（
传染性 单核细胞增多症全身淋巴结肿大
）
+
免疫反应
+
组织坏死
+
淋巴肉芽肿



（二）恶性淋巴结肿大



淋巴瘤
+ALL+
恶性肿瘤淋巴结转移



（三）介于良恶性之间的淋巴结肿大



血管滤泡性淋巴结增生症 （又称
Castleman
病）等
ZJOQvof
。
Rro5CH7
。



转移的临床意义

左
锁骨上窝淋巴结肿大

右
锁骨上窝淋巴结肿大

颈部淋巴结

腋下淋巴结肿大

多为腹腔脏器癌肿（胃癌、肝癌、结肠癌等）转移

多为胸腔脏器癌肿（肺癌、食管癌等）转移

鼻咽癌易转移到

乳腺癌



男性，
63
岁。吸烟史
32
年，近半年咳嗽，咳痰带血
3
天，右胸痛，消瘦。胸片见右肺癌。
该患者可能 先出现淋巴结肿大的是



A.
颈深下群



B.
左侧锁骨上群



C.
腋窝组群



D.
右侧锁骨上群



E.
腹股沟组群






A.
颈深上群



B.
颈深下群



C.
左侧锁骨上群



D.
右侧锁骨上群



E.
腋窝组群






『正确答案』
C
『正确答案』
D


胃癌患者可能出现的肿大淋巴结是

知识点十七：紫癜



一、概述



紫癜是指皮肤或黏膜下出血而言



出血直径为
3
～
5mm
者为紫癜



≤
2mm
者称出血点或瘀点



>5mm
以上者为瘀斑



这是出血性疾病的主要临床表现之一、特别是由于血管或血小板因素引起的出血。



二、常见原因



（一）血管缺陷



1.
遗传性见于
遗传性出血性毛细血管扩张症
、爱
-唐（
Ehlers-Danlos
）综合征等。



2.
获得性

过敏性紫癜、感染性紫癜



（二）血小板量或质的异常



ITP
、尿毒症、肝病等
5VzwlPp
。
4RTyiFL
。



（三）凝血异常



1.
遗传性见于血友病、血管性血友病及纤维蛋白原缺乏症和异常纤维蛋白原血症等。



2.
获得性见于肝病和维生素
K
缺乏症及大量输陈旧库存血等。



（四）纤溶异常



（五）抗凝物质增多——用了肝素或华法林



（六）综合因素— —
DIC
kx8scPf
。
KOLaAln
。



紫癜——按不褪色、不高于皮肤表面



伴
牙龈肿胀
、出血提示
Vc
缺乏性紫癜（上火）



双下肢对称性紫癜——过敏性紫癜



伴
关节腔出血者提示血友病
。



腹部型紫癜可出现腹痛、呕吐、腹泻、里急后重、大便出血等症状，严重者可并发肠套叠。



充血性皮疹——按之褪色、高于皮肤表面
qCycNPB
。2vpGW4o
。


女性，
18
岁。自幼就有轻伤后出血不止。该
患者的诊断可能是



A.
肝炎



B.
原发性血小板减少性紫癜



C.
过敏性紫癜



D.
血友病



E.
肾炎




『
正确答案』
D


下列疾病紫癜的原因为血小板异常的是



A.
过敏性紫癜



B.
药物性紫癜



C.
机械性紫癜



D.
血小板无力症



E.
血友病




『
正确答案』
D


紫癜原因为血小板功能异常的疾病为



A.
脾功能亢进



C.
紫癜伴黄疸



D.
紫癜伴发热



E.
紫癜伴严重贫血



提示以下疾病的表现为



1.
血友病



2.
肝脏疾病



3.
败血症







『
正确答案』
ACDB


B.
血小板无力症



C.
原发性血小板增多症



D.
特发性血小板减少性紫癜



E.
马方综合征




『
正确答案』
B


A.
紫癜伴关节腔出血



B.
紫癜伴休克或其他部位广泛严重出血



知识点十八：脾大



考点一

脾大分度标准



1.
轻度肿大不超过肋缘下
2cm
。



2.
中度肿大超过
2cm
至脐水平线以上。



3.
高度肿大
（巨脾）超过脐水平线或前正中线
。



3BEsXaT
。
HQ2xkFn
。





考点二

病因



1.
感染：伤寒、肝炎、疟疾、血吸虫病等



2.
自身免疫性疾病：
SLE
、类风关等



3.
血液病：
ALL
、溶贫、真红等



4.
淤血性脾大：肝硬化、门、肝、脾静脉阻塞



5.
其它疾病：脾肿瘤等
g4f8S9s
。
80VmrSX
。



A.
急性肝炎



B.
急性胆管炎



C.
胆总管癌



D.
肝硬化门脉高压



E.
胆道蛔虫病



1.
黄疸伴胆囊肿大



2.
黄疸伴脾大



3.
黄疸伴右上腹部阵发性绞痛




『
正确答案』
CDE


知识点十九：尿量异常



【概述】



正常人的尿量一般为
1000
～
2000ml/d
，其中 白天尿量占全日的三分之二，夜尿量占三分之一。



一、多尿



（一）定义：



多尿
>2500 ml/24h
，一般＞
4000ml/d
，称为“尿崩”



（二）分类



（
1
）内分泌代谢疾病。



（
2
）肾脏病



（
3
）精神性：精神性多饮、精神分裂症。



（
4
）排水性：各种原因水肿的消肿期多尿、利尿剂利尿
cBnT7yH
。< br>dtZnYZ4
。



（三）诊断



1.
明显低渗尿（尿比重＜
1.006
，渗透压＜
200 mmol/L
）

血
ADH
低

正常偏高

高张盐水试验

阳性

阴性

敏感

不敏感

垂体性尿崩症

精神性多饮症

精神性多饮症

垂体性或肾性尿崩症

垂体性尿崩症

肾性尿崩症

加压素试验



2.
明显高渗尿（尿比重＞
1.020,
渗透压＞
800 mOsm/kgH
2
0
）



（
1
）尿钠增多：肾上腺皮质功能低下。



（
2
）尿糖阳性：糖尿病、肾性糖尿；
Fanconi
综合征、妊娠性糖尿。< br>


（
3
）尿素增多：高热量、高蛋白鼻饲综合征。



（
4
）其他溶质增多：如右旋糖酐、甘露醇等。


3.
等渗尿（尿比重
1.010
上下，尿渗透压
280
～
3l0mmol/L
）见于以下情况



（
1
）急慢性肾衰竭。



（
2
）肾浓缩稀释功能不全
:
中毒性及各种肾小管和（或）肾间质病、电解质紊乱（低钾血症、高 钙血
症）、高尿酸血症、肾盂肾炎、不完全肾性尿崩症。
N9yQIGx
。
B rVohSJ
。



（四）治疗



1.
病因治疗如垂体性尿崩症可用
ADH
替代治疗，轻症可用利尿剂（双氢克 尿噻）、降糖药或去脂药



（氯贝丁酯）等增强
ADH
分泌或加强其对肾的作用。



2.
对症治疗纠正脱水，补充电解质。
w1DVE9O
。
SR52v 9h
。





二、夜尿增多



（一）定义



通常白天尿量占全日的三分 之二，夜尿量占三分之一、，如夜尿量占全日总尿量的
50%
以上或＞
750ml则称为“夜尿增多”
pG7LFJ0
。
ee91Xoe
。



（二）机制

机制

生理性

精神性

肾浓缩功能不全

心功能不全及水
肿者

其他

特点

生活习惯有关，如喜饮水特别是睡前

睡眠不好或精神紧张

夜尿增多常是肾浓缩功能不全的最先表现，继而才出现肾性多尿 、氮质血症。常是慢性肾衰早
期的唯一症状

夜间平卧时回心血量增加、肾血流量增多

老年人、慢性肾上腺皮质功能不全病人等



（三）治疗



1.
病因治疗。



2.
对症治疗老年人或夜尿量大时要及时补水，消除口干、口渴，纠正脱水。
Cdj6z70
。wUQ4RrK
。



三、少尿与无尿



（一）定义



少尿：
24
小时尿量 ＜
400ml
或持续每小时＜
17ml
。无尿：
24
小时尿 量＜
100ml
或
12
小时完全无尿称为
无尿



（二）病理生理



球
-
管调节失衡就会产生少尿或无尿



（三）病因



1.
肾前性——灌注不足，如心衰



2.
肾性——肾实质损伤，如急慢性肾衰



3.
肾后性——尿路梗阻，如输尿管结石
jhsR9XM
。
EcuORl8
。< br>

尿毒症患者如有少尿
.24
小时尿量应少于



A.1500ml





C.500ml


D.400ml






『
正确答案』
D


如患者出现无尿，
24
小时尿量应少于



A.1500ml





C.500ml


D.400ml








『
正确答案』
E


引起肾性少尿的病因包括



A.
肾病综合征



B.
急进性肾炎



C.
前列腺肥大



D.
肝肾综合征



E.
尿路结石




『
正确答案』
B
知识点二十：尿路刺激征



一、概念



（一）定义



尿路刺激征由尿频、尿急及尿痛三个症状所构成，是泌尿系统最常见的症状。



（二）诊断标准



1.
尿频：
4< br>～
6
次
/
天，夜间
0
～
2
次



2.
尿急刚有尿意就要立刻排尿，甚至排裤子上。



3.
尿痛是指排尿时感到疼痛。
gAcPOul
。sbFgoXA
。



二、病因与发病机制



（一）病因



病因很多，主要是膀胱与尿道疾病，尤以感染性疾病最为常见。



（二）发病机制



1.
膀胱容积缩小：膀胱内肿瘤
/
结石



2.
膀胱与尿道（特别是膀胱颈与后尿道）受到激惹：炎症刺激



3.
膀胱调节功能障碍：精神因素（紧张），周围神经病变等
MDzgarX
。
skg15ga
。



三、诊断及鉴别诊断



1.
脓尿或尿白细胞增加，尿细菌培养阳性且数量达到感染性诊断标准。



2.
顽固性感染性尿路刺激征结核性感染，感染伴发于结石、肿瘤或畸形。需进一步 作影像学及（或）
结核菌检查。



3.
伴明显血尿应排 除结石（常伴尿痛，特别是腰部绞痛反射至会阴部）或肿瘤（常无疼痛，老年人）
与间质性膀胱炎。需影 像学或膀胱镜等泌尿外科学检查



4.
妇女顽固尿路刺激征需妇科和（或）雌激素检查



5.
尿道综合征病因、发病机制都不清楚。可能是非特异性非细菌性感染、精神紧张
lN5Dw d3
。
idxbMHr
。



四、治疗



（一）病因治疗



如抗菌治疗、取石或排石治疗等。



（二）对症治疗



如碱化与稀释尿液、镇静剂与心理治疗（精神紧张者）
ZJEQ3iu< br>。
eZifznr
。



男性，
67岁。近
1
年尿频伴进行性排尿困难，无明显尿痛。该患者的诊断可能是



A.
肾盂肾炎



B.
膀胱炎



C.
前列腺增生



D.
肾结核



E.
肾结石




『
正确答案』
C


女性，
44
岁。< br>1
天前出现尿频、尿急、尿痛、每次尿量少，尿液实验室检查可见炎性细胞。该患者的
诊 断是



A.
尿道息肉



B.
膀胱癌



C.
神经源性膀胱



D.
尿道炎



E.
癔症




『
正确答案』
D


知识点二十一：血尿



一、定义



血尿的尿沉渣显微镜检查为红细胞＞
3
个
/
高倍视野



肉眼血尿
:1ml
血液
/1L
尿液



二、病因


三、血尿病因的鉴别要点



1.
肾小球源性：变形
RBC
最有意义，相差显微镜下 ＞
80%
，全程血尿



2.
非肾小球性：正常
RBC
，均一性，大小一致，形态相似



3.
鉴别血尿来源：尿三杯试验



（
1
）初始血尿：尿道出血



（
2
）终末血尿：膀胱三角区出血



（
3
）全程血尿：肾小球



4.
血红蛋白尿：尿内含有游离血红蛋白而无红细胞



补：与血尿鉴别只需做尿沉渣镜检即可区别



5.
不凝：非肾小球源性血尿时血丝、血块较为常见







四、几种特殊的血尿类型



（一）运动性血尿：马拉松后

1taaKBQ
。
IJ7xq8M
。



（二）直立性血尿：出现在身体直立时，平卧时消失



（三）腰 痛血尿综合征：常见于年轻女性，口服避孕药者，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造
影显示肾内动 脉分支变狭窄，有局灶肾缺血征象



左肾
V
受腹主A
和肠系膜上
A
压
OP9zymn
。
lRO1E6V< br>。



患者男，
46
岁。出现血尿。首先应考虑



A.
前列腺炎



B.
败血症



C.
流行性出血热



D.
泌尿系结石



E.
白血病




『
正确答案』
D


男性
.52
岁。发现无痛性血尿
1
个月。首先应考虑



A.
肾结石


B.
膀胱结石


C.
膀胱结核


D.
前列腺增生



E.
膀胱癌




『
正确答案』
E


知识点二十二：头痛

发病情况

急性起病伴发热者

感染性疾病




分类

急剧而持续性头痛，不伴发热者

长期反复发作性头痛或搏动性头痛

慢性进行性钝痛伴有颅内压增高者

情绪紧张而发病者

偏头痛及丛集性头痛

高血压性头痛

头痛部位

颅内深在性病变

全身性疾病所致头痛

五官科疾病所致头痛

平卧能使头痛缓解

其它

Kernig
征阳性提示

头痛伴呕吐

蛛网膜下腔出血

血管性头痛

颅内占位性病变

肌紧张性头痛

多为单侧

多在额部或整个头部

头痛多向病灶同侧放射

全头部痛

多浅表局限前额、眼眶或颞部

低颅压

脑膜炎

颅内压增高



疼痛病因及特点

分类

血管性头痛

无先兆偏头痛

典型（有先兆型）偏头痛

分类

关键词

呈反复发作的搏动性痛、胀痛或牵扯痛
+< br>疲劳紧张诱发
+
神经系统检查（
-
）

单侧的搏动性头痛
+
伴恶心、怕声和畏光

双侧视野的闪光幻觉（先兆）
+
单侧搏动性头痛

性质

腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛

低颅压性头痛

，处理去枕平卧位

外伤

脑血管病变

肿瘤

丛集性头痛

蛛网膜下腔出血

三叉神经痛

伴意识障碍和颅内高压症

程度剧烈
+
多伴意识障碍
+
偏瘫失语

呈进行性加重
+
呕吐等

一连串密集发作（夜间多），病程为4
～
8
周，间以数月或数年的缓解期

突发爆裂样头痛
,
通常位于枕部
,
呕吐
,
跌倒或痫性发作
,
常随后 出现昏迷

颜面部发作性电击样痛
+
触发点、板机点、痛性抽搐





治疗



1.
病因治疗。




2.
对症治疗： 如麦角胺咖啡因（含麦角胺
1mg
和咖啡因
100mg
）治疗偏头痛及丛集样 头痛



3.
颅内压增高者可采取外科措施，颅内压增高者降颅压 可减轻头痛。
BtlHxcK
。
WXPyuOQ
。



引起头痛的全身性疾病有



A.
贫血



B.
偏头痛



C.
三叉神经痛



D.
脑供血不足



E.
脑外伤后遗症




『
正确答案』
A


引起头痛的颅外病变有



A.
脑震荡



B.
脑膜炎



C.
脑栓塞



D.
颅骨肿瘤



E.
蛛网膜下腔出血




『
正确答案』
D




知识点二十三：意识障碍

最轻的意识障碍，表现为持续性的睡眠状态

轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重

近乎不省人事
,
不易被唤醒
,
强刺激（压眶）可唤醒
浅昏
对疼痛刺激尚可表现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光
迷

反射、眼球运动和吞咽反射等可存在

转动


射



【概述】昏迷是最严重的意识障碍

嗜睡

意识模糊

昏睡

昏迷任何刺激
中昏
对于剧烈刺激 可出现防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无
均不醒

迷

迷



【诊断要点】



1.
询问病史找病因，是诊断的关键



2.
与貌似昏迷情况鉴别

疾病

意志缺乏
症

病变部位

双侧额叶病变

特点

对刺激无反应、无欲望、无自主活动，呈严重淡漠状态，但处于清醒状态

深昏
全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动均消失，可出现病理反
闭锁综合
脑血管病 引起的脑桥基底
不能言语和吞咽，不能活动，但意识清醒并能以睁眼、闭眼或眼球的上下活
征< br>
部病变

动与周围建立联系






3.
常见的病因及表现



（颅内占位性病变和弥漫性脑病两大类）



1.
颅内占位性疾病



先有局灶性体征、抽搐或者精神症状，随后或同时出现意识障碍



2.
代谢、中毒及弥漫性脑病



见后
JsZg20V
。
0s5MnHZ
。

症状

疾病

先发热

重症感染性疾病

伴发热

先昏迷

脑出血、蛛网膜下腔出血和巴比妥类中毒

伴呼吸缓慢

伴瞳孔散大

伴瞳孔缩小

伴心动过缓

伴高血压

呼吸中枢受抑制表现，可见于吗啡、巴比妥类药物和有机磷农药等中毒，银环蛇咬伤等

颠茄类、氰化物中毒，以及癫痫、低血糖等

吗啡类、巴比妥类和有机磷农药中毒

可见于颅内高压症、房室传导阻滞及吗啡、毒蕈中毒

可见于高血压脑病、脑血管意外




昏迷的护理和治疗



（一）护理



定时监测生命体征，可以随时进行抢救治疗



采取卧位或侧卧位，头偏向一侧，以便引流口内分泌物



常规氧气吸入。

防治褥疮，床褥平整、清洁。每
2
～
4
小时翻身一次



急性期短期禁食



（二）病因治疗



（三）对症治疗



1.
保护脑功能，改善脑代谢如胞磷胆碱、谷氨酸、γ
-
酪氨酸、 左旋多巴等药可适当选用。也可以采取
低温保护措施。



2.
控制脑水肿降低颅内压。



3.
防治并发 症。
5QNWTox
。
rbxcOsX
。


程度最轻的意识障碍是



A.
嗜睡



B.
昏睡



C.
浅昏迷



D.
意识模糊



E.
深度昏迷




『
正确答案』
A


下列哪一项可引起意识障碍伴瞳孔缩小



A.
癫痫



B.
酒精中毒



C.
颠茄类中毒



D.
氰化物中毒



E.
有机磷农药中毒




『
正确答案』
E


患者需要强烈刺激才能唤醒，醒时答非所问、
反应迟钝，这种意识状态属于



A.
嗜睡



B.
昏睡



C.
浅昏迷



D.
意识模糊



E.
深度昏迷




『
正确答案』
B
第二单元

体格检查

第一节

全身状态检查



（一）四诊方法



视诊、触诊、叩诊、听诊。



（二）一般项目

口腔温度

肛门温度

腋下温度

36.3
℃～
37.2
℃。

36.5
℃～
37.7
℃

36
℃～
37
℃



血压

类别

正常血压

正常高值

1
级高血压（轻度）

2
级高血压（中度）

3
级高血压（重度）

单纯收缩期高血压

收缩压（
mmHg
）

<120
120
～
139
140
～
159
160
～
179
≥
180
≥
140
舒张压（
mmHg
）

<80
80
～
89
90
～
99
100
～
109
≥
110
＜
90


（三）一般表现



1.
发育状态



（
1
）标准（理想）体重（
kg
）可根据公式 算：身高（
cm
）
-105=
体重（
kg
）。
>2 0%
为肥胖、
<10%
为消
瘦。



（
2
）体重指数（
BMI
）：体重（
kg
）
/
身高（
m2
）。＜
18.5
为消瘦，≥
25
为肥胖。


2.
营养状态



3.
意识状态
EqxMJ4U
。
wySXLFV
。



面容与表情

★

急性（热）病容

慢性病容

二尖瓣面容

伤寒面容

面具面容

苦笑面容

满月面容

急性感染性疾病，如肺炎链球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等

多见于慢性消耗性疾病，如肝硬变、严重肺结核、恶性肿瘤

面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀
,
见二狭

表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态

震颤麻痹、脑炎

破伤风

库欣综合征
,
应用糖皮质激素


女性
.28
岁。查体见牙关紧闭，面肌痉挛，苦笑状。该患者的诊断可能是



A.
肠伤寒



B.
破伤风



C.
疟疾



D.
甲状腺功能亢进



E.
肺炎




『
正确答案』
B


体

位

自动

被动

强迫体位

轻病或疾病早期

极度衰弱或意识丧失

强迫仰卧位

急性腹膜炎

强迫俯卧位

强迫侧卧位

强迫坐位

辗转体位

强迫停立位

角弓反张位

脊柱疾病

（侧卧于患侧）胸膜炎及大量胸腔积液

见于心肺功能不全的患者

胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛

心绞痛

破伤风及小儿脑膜炎


女性，
69
岁。急性左心衰竭。该患者的体位为



A.
自主体位



B.
强迫坐位



C.
强迫卧位



D.
被动体位



E.
辗转体位




『
正确答案』
B


（补）步态★

痉挛
性偏
瘫步
态

剪刀
双侧锥体束损害及脑性瘫痪

步态

小脑
性步
多发性硬化、小脑肿瘤、脑卒中及某些遗传性小脑疾病

态

慌张
震颤麻痹

步态

蹒跚
佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双髋关节脱位等

步态

也称划圈样步态。多见于急性脑血管疾病的后遗症



女性
.63
岁。帕金森病患者。行走时小步急速趋行，身体前倾，有难以止 步之势。该患者的
步态称为



A.
蹒跚步态



B.
慌张步态



C.
共济失调步态



D.
剪刀步态



E.
醉酒步态




『
正确答案』
B
第二节

皮肤、黏膜、淋巴结检查




【蜘蛛痣】



皮肤小动脉末端分支扩张形成的血管痣



雌激素灭活减弱有关



多出现于上腔静脉分布的区域内



食用过多胡萝卜素发黄部位在手掌、足底


女性，< br>56
岁。慢性肝炎病史
20
年患者，双上肢皮肤可见小动脉末端分支性扩张形成 的血管痣，大小约
2cm
。应诊断为



A.
紫癜



B.
瘀点



C.
蜘蛛痣



D.
玫瑰疹



E.
充血性皮疹




『
正确答案』
C


皮疹与皮下出血（同前）


男性，
22
岁。呼吸道感染静 滴青霉素后，皮肤上见多个紫红片状改变，大小不等，不突出皮面，按之不
褪色，立径约为
4m m
。诊断为



A.
紫癜





B.
荨麻疹



C.
血肿





D.
瘀点



E.
充血性皮疹




『
正确答案』
A


【皮下结节】

风湿小结

猪带绦虫囊蚴结节

关节附近或长骨骺端的圆形硬质小结，无压痛

皮下肌肉表层的豆状硬韧小结，可推动，无压痛



【皮下气肿】



捻发感或握雪感——肺部外伤或肢体有产气杆菌感染



毛发检查


头部皮肤疾病

神经营养障碍

毛发稀少

某些发热性疾病

内分泌疾患

理化因素

毛发增多

库欣综合征
/
长期口服激素

脂溢性皮炎

斑秃

伤寒致弥漫性脱发

甲减、垂体前叶功能减退

放射线、化疗



淋巴结检查——意义同前（男左女右）



第三节

头颈部检查

头部活动受限

头部不随意颤动

颈动脉搏动节律一致的点头运动

颈椎病

震颤麻痹（帕金森病）

严重主动脉瓣关闭不全



一、头部



瞳孔检查

瞳孔缩小（
<2mm
）

虹膜炎，有机磷农药中毒，毒蕈中毒，吗啡、氯丙嗪、毛果云香碱等药物影响

外伤、 青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经刺激和阿托品、可卡因
瞳孔扩大（
>5mm
）

等药物影响

瞳孔大小不等

脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等颅内病变



舌部检查

草莓舌

牛肉舌

镜面舌

猩红热或长期发热的患者

糙皮病（烟酸缺乏）

缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎





二、颈部

颈静脉怒张

气管推向健
侧

气管拉向患
侧

体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高，常见于右心衰竭、 缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉
受压

胸腔积液、气胸或纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大

肺不张、肺硬化、胸膜粘连


第四节

胸部检查



一、胸部重要体表标志



（一）胸骨角



Louis
角，平第
2
前肋骨、支气管分叉、心房上缘、第
4
、
5
胸椎水平，体检时常作为计数肋骨的标志。



（二）肩胛骨



肩胛下角连线平第
7
～
8
后肋和第
8
胸椎。





（三）
C
7
棘突



最明显，用于计数椎体。



（四）肋脊角

6PrfbAx
。
74N40uQ
。



第
12
肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。
pBz7TmS
。< br>dtZapoz
。



胸骨角常连接



A.
第
1
肋软骨



B.
第
2
肋软骨



C.
第
3
肋软骨



D.
第
4
肋软骨



E.
第
5
肋软骨




『
正确答案』
B


二、视诊

正常

两侧对称、椭圆形，前后径：左右径约为
1:1.5.
桶状胸

慢阻肺及支气管哮喘发作

漏斗胸

（肋骨与肋软骨交界处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状称为佝偻病串珠）佝偻病



胸壁检查

正常胸壁

上腔静脉受阻

下腔静脉受阻时

无明显静脉可见

胸壁静脉的血流方向自上向下

胸壁静脉的血流方向自下向上



（二）呼吸运动



呼吸频率临床意义同前（
C-S
呼吸等）

正常

呼吸




深度变化

胸式呼吸

腹式呼吸

胸式呼吸减弱

腹式呼吸减弱

女人为主

男人及儿童

肺、胸膜炎；

腹膜炎、腹水、肝肿大



三、触诊——语音震颤

正常

异




常

最强

最弱

语颤减弱或消失

语颤增强

肩胛间区及两侧胸骨旁
1
、
2
肋间

肺底

气多、水多、厚、堵了

实变（大叶性肺炎）、梗死、空洞





下列哪项不会出现语颤增强



A.
肺炎



B.
肺梗死



C.
肺结核



D.
阻塞性肺不张



E.
肺空洞




『
正确答案』
D


关于肺实变的体征下列哪项不正确



A.
语颤增强



B.
肺泡呼吸音增强



C.
病理性支气管呼吸音



D.
实音



E.
支气管语音




『
正确答案』
B


四、叩诊

浊音或实音

过清音

实变

肺气肿、支气管哮喘急性发作


鼓音

气胸





正常肺部：清音。




肺与肝或心交界的重叠区域：浊音。



未被肺遮盖的心脏或肝脏区域：实音。



胃泡区：鼓音。



背部从肩胛上区到第
9
～< br>11
肋下缘，除脊柱部位外：清音。

qoHjUd7
。
yObhplW
。



气管右偏，左胸叩诊为实音，应考虑



A.
右侧胸腔积液



B.
左侧胸腔积液



C.
左肺肺炎



D.
肺气肿



E.
左侧肺不张




『
正确答案』
B


五、听诊

正常

肺泡呼吸音

肺泡呼吸音增强

异常

肺泡呼吸音减弱

呼吸音延长

乳房下部及肩胛下部最强

发热、贫血、酸中毒

①呼吸运动障碍②呼吸道阻塞③肺顺应性降低④胸腔内肿物

COPD




听诊



产生

机理

啰音

音调

举例

湿啰音

分泌物在气道因吹泡破裂

干啰音

肿物压迫气管、支气管或细支气管狭窄或不完全阻
塞

断续、
短暂、
连续多个
,
部位恒定
,
性质不变
,
见于吸
调较高、带乐性、持续时间长
,
吸、呼气均可听到
,
气和呼气早期

长期存在的固定性湿啰音提示支扩；
Velcro
啰音提
示间质性肺炎

以呼气明显





局部的哮鸣音持续存在可见于



A.
支气管肺癌的早期



B.
肺炎



C.
慢性支气管炎



D.
肺结核



E.
支气管哮喘




『
正确答案』
A


局限于肺上部的湿啰音多见于



A.
肺炎



B.
肺结核



C.
肺梗死



D.
支气管扩张



E.
肺脓肿




『
正确答案』
B


小结

疾病

肺实变

视诊

胸廓

对称

呼吸深度

患侧减弱

减弱

患侧减弱

患侧减弱

触诊

气管

语颤

叩诊

听诊

呼吸音

支气管呼吸音

弱

减弱或消失

无

啰音

湿

多无

无

减弱或消失

居中

患侧

增强

浊音或实音

居中

减弱

过清音

阻塞性肺气肿

桶状

气胸

胸腔

积液

患侧

饱满

患侧

饱满

健侧

患侧

减弱

鼓音

健侧

患侧

减弱

实音或浊音



语音共振



意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。



胸膜摩擦音



意义同胸膜摩擦感，但更敏感，可检查某些较局限的摩擦者，如肺炎或肺栓塞累及胸膜。



第五节

心血管检查——视
3HcaBqr
。
rAlYcUq
。

第
5
肋左锁骨中线内
0.5
～
1.0cm
心尖搏动向左向下移位

心尖搏动向左移位

甲亢、重症贫血及发热等疾病

左心室明显肥大的可靠体征

心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿等

心肌炎

左室增大

右室增大

搏动增强

正常心尖搏动区（范围
2
～
2.5cm
）

病理性

抬举性心尖搏动

心尖搏动减弱甚或消失

心尖搏动减弱伴弥散

心尖搏动减弱且与心尖浊音界不一致位于心浊音界内侧

大量心包积液


心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动见于



A.
左室肥大



B.
右室肥大



C.
全心扩大



D.
心包积液



E.
肺气肿




『
正确答案』
A


触诊——同听诊

时期

收缩期

部位

胸骨右缘第
2
肋间（右
2
）

左
2
临床意义

主狭

肺狭

左
3
、
4
舒张期

连续性

心尖部

左
2
及其附近

室缺

二狭

动未闭



心包摩擦音



心包摩擦音在深呼吸末最明显，胸骨左缘第
3
、
4肋间（心尖区内侧）最响



性质粗糙，搔抓样



与心搏一致



坐位前倾明显
1VQ1xhS
。
z3n4GIx
。



心包摩擦音与胸膜摩擦音的鉴别要点



A.
音响



B.
音调



C.
持续时间



D.
屏住呼吸后是否存在



E.
出现部位




『
正确答案』
D


患者，胸痛，查体可闻及心包摩擦音。该摩擦音的特点不包括



A.
性质粗糙，搔抓样



B.
与心搏一致



C.
心尖区内侧最响



D.
坐位前倾明显



E.
屏住呼吸时摩擦音消失




『
正确答案』
E


（三）叩诊



心包积液心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而改变。坐位时心脏浊音界呈三角烧瓶形，为心 包积液
的特征性体征。



余下心界变化见听诊总结





（四）听诊
iCs3YqX
。
GeGobD5
。

S1---
心室收缩的开始

概念

S2----
心室舒张开始

S3
——心室快速充盈期末

S4
——多数病理性

机制

第一心音

第二心音

听诊特点

房室瓣（二尖瓣和三尖瓣）突然关闭

半月瓣（主
A
瓣和肺
A
瓣）突然关闭

第一心音低而长，心尖部位最响亮

第二心音高而短，心底部位最响亮



临床意义

S
1
增强

心音强度改
S
1
减弱

变

S
1
强弱不等

二尖瓣狭窄、发热、甲亢

二尖瓣关闭不全、心肌炎、心衰、休克

心房颤动（心率快于脉率，称为脉搏短绌< br>;
心律绝对不规则）和完全性房室传导阻滞
（大炮音）

心音性质改< br>S
1
，
S
2
减弱且相
可形成单音律
,
当心率增快时称钟摆律（胎心律）提示病情严重，见于大面积急性心
变

似

肌梗死和重症心肌炎



第一心音增强 ：二狭未衰热甲亢，早搏“用药”一音强；二尖瓣窄“拍击性”，房室阻滞“大炮音”



第一心音减弱：二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低
pwuke4Y
。
GgJK1Iw
。



心音分裂



1
）
S
1
分裂：左右心室收缩不同步。见于完全性右束支传导阻滞、 右心衰竭、二尖瓣狭窄、左房黏液瘤
等。



2
）
S
2
分裂
sB2Sfl2
。
pwNEsLc
。

分裂
音

生理
性分
吸气后分裂明显，可见正常人

裂

通常
右心室排血时间延长或左心室射血时间缩短

分裂

固定
分裂不受呼吸影响

分裂
反常
A
2
成分关闭晚于
P
2
成分，吸气时分裂变窄
分裂

完右、肺狭、二狭或二闭、室缺

多见正常青少年

特点

临床疾病

见于房缺

完左，主狭，重度高血压



5
岁儿童，房间隔缺损，心脏听诊闻及胸骨左缘第
2
、
3
肋间收缩期吹 风样杂音。该患者尚可
闻及的异常心音是



A.
第二心音固定性分裂



B.
第二心音通常分裂



C.
第二心音反常分裂



D.
第二心音生理性分裂



E.
第一心音强弱不等




『
正确答案』
A


4.
额外心音——舒张期额外心音



1
）奔马律



舒张早期奔马律：提示有严重器质性心脏病



舒张晚期奔马律：见于阻力负荷过重的心脏病，如高血压、肥厚型心肌病、冠心病、主狭等



2
）开瓣音：瓣叶尚有弹性及活动性的间接指标



3
）心包叩击音：舒张早期，提示缩窄性心包炎。
IQtg8av
。
y0eLvl7
。



下列哪项不是舒张早期奔马律的临床意义



A.
提示心肌有高度衰竭



B.
常见于心力衰竭



C.
反映心室舒张期负荷过重



D.
心肌张力减低



E.
心室顺应性良好




『
正确答案』
E


4.
额外心音——收缩期额外音



晚期喀喇音见于二尖瓣脱垂



5.
心脏杂音



增大部位

X
线

梨形心

球形心

杂音位置

心尖区

心尖区

杂音性质

舒张期隆隆样杂音

收缩期吹风样杂音

杂音传导

局限不传导

左腋下传导

二狭

左房增大

二闭

左房
/
室肥大（严重）



二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风
响
；



不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；



狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；



左腋传导左卧清，吸气减 弱呼明显；
pAs6Sy2
。
5IecgO2
。



增大部位

X
线

杂音位置

-
主动脉瓣区（右二肋）

杂音性质

粗糙、喷射性收缩期杂音

舒张期吹风样
/
叹息样杂音

杂音传导

颈部传导

心尖区传导

主狭

左室增大

主闭

-
靴形

主动脉二区左
3
、
4


主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。递增递减颈部传，
A2
减弱伴震颤



主瓣不全有特点，
舒张叹气呈递减，
穿靴朝左心尖走，
二区较清前倾声，
呼末屏气易听见
8elKjYE
。
oEEvFN0
。



室缺

动未闭

增大部位

-
-
X
线

杂音位置

-
-
胸骨左缘第
3
、
4
肋间

胸左二肋

杂音性质

粗糙收缩期杂音

连续的机器样杂音

杂音传导

-
-


室间隔缺损：



室缺杂音有特点，胸骨左缘三四间，响亮粗糙缩鸣音，常伴收缩期震颤



动脉导管未闭：



连续杂音有特征，粗糙类似机器声，

动脉导管未闭时，胸左二肋附近听
Ze TgeZ5
。
yZUutuJ
。



风湿性二尖瓣关闭不全最具有诊断意义的体征是



A.
二尖瓣开放拍击音



B.
二尖瓣面容



C.
心尖区收缩期吹风样杂音



D.
心尖区第一心音增强，拍击性



E.
肺动脉瓣区第二心音增强，分裂




『
正确答案』
C


主动脉瓣关闭不全，出现周围血管征的原因是



A.
外周动脉硬化



B.
回心血量增加



C.
心输出量增大



D.
收缩压增高、舒张压下降



E.
中小动脉弹性增加




『
正确答案』
D


风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄的特征性体征是



A.
心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，递增型



B.
第一心音亢进



C.
肺动脉瓣区舒张早期吹风样杂音



-Steell
杂音



E.
二尖瓣开放拍击音




『
正确答案』
A


符合主动脉瓣狭窄的表现是



A.
梨形心



B.
靴形心



C.
心尖区收缩期喀喇音



D.
心尖区收缩期吹风样杂音，向背部传导



E.
反复发作心绞痛、晕厥




『
正确答案』
E


二、血管检查——视诊

肝
-
颈静脉反流征

肝脏淤血，是右心功能不全的重要早期征象

毛细血管搏动征

见于脉压增大的疾病，如：主闭，重症贫血、甲亢

毛细血管搏动征
+
枪击音
+
水冲脉
+Duroziez
双重杂音统
=
周围血 管征





女性，
32
岁。呼吸困难 ，心绞痛，查体可发现周围血管征。下列不属于周围血管征的是



A.
毛细血管搏动征



B.
脉搏短绌



C.
枪击音



D.
水冲脉



ez
双重杂音




『
正确答案』
B


血管检查——触诊

名称

特点

意义

水冲脉

脉搏骤起骤急促而有力

主动脉瓣关闭不全、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭等

交替脉

节律正常强弱交替

重搏脉

正常脉波后波

高血压心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全

伤寒、其他可引起周围阻力降低的疾病

奇脉

吸气时脉搏减弱或消失

心包积液、缩窄性心包炎，是心包填塞的重要体征

无脉

脉搏消失

严重休克及多发性大动脉炎



水冲不闭热贫亢，交替不闭高心梗，



奇脉心包专业户，重搏伤寒阻力降。



男性，
37
岁。查体时可触及奇脉。该患者的诊断可能是



A.
心包积液



B.
严重休克



C.
心力衰竭



D.
心肌梗死



E.
甲状腺功能亢进




『
正确答案』
A


患者女。查体可触及水冲脉。该患者最可能的诊断是



A.
心包积液



B.
主动脉瓣狭窄



C.
肺动脉瓣狭窄



D.
二尖瓣狭窄



E.
主动脉瓣关闭不全




『
正确答案』
E


第六节

腹部检查

正常

腹内积气

腹腔积液

腹腔巨大肿块

前腹壁与胸骨下端到耻骨联合的连线大致在同一水平面

肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔或治疗性人工气腹

大量积液可形成蛙腹

巨大卵巢囊肿
最常见



【视诊】



【腹壁视诊】

上腔静脉阻塞时

下腔静脉阻塞时

上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流由上转向下方进入下腔静脉

脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方进入上腔静脉



【其它查体及临床意义】

蠕动波

胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动

胃型或肠型

急性弥漫性腹膜炎

结核性腹膜炎

阑尾点

胃肠道发生梗阻
时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓

呈板状强直

面团感或
揉面感

麦氏点，位于右髂前上棘与 脐连线中外
l
／
3
交界处，阑尾炎处有压痛；





续表

胆囊点

位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处

振水音

见于幽门梗阻

胰头癌

压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深 ，胆囊显著肿大，但无压痛，称为库
瓦西耶征阳性
，又称
无痛性胆囊增大征阳性

胃痉挛

按压后疼痛程度降低

脾脏触
诊

脾大时有切迹是特征（用于鉴别腹部包块）



第七节

脊柱、四肢检查

匙状甲

梭形关节

杵状指（趾）

膝内翻

膝外翻

足内（外）翻

缺铁性贫血

类风湿关节炎

呼吸系统：如支扩、肺癌、慢性肺脓肿、脓胸等

心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等

“
O
”形腿，见于佝偻病

“
X
”形腿，见于大骨节病

见于先天畸形、脊髓灰质炎后遗症等



第八节

神经系统检查



上议院与下议院





感觉障碍分型


分型

特点

末梢型

肢体远端对称性完全性感觉缺失，手套和袜子感

神经根型

疼痛较剧烈伴有放射痛或麻木感，与神经节段分布一致

脊髓型

横贯型

病变平面以下各种感觉均缺失


对应疾病

多发性神经病

椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎

脊髓外肿瘤和脊髓外伤等

脑血管疾病

半横贯型

同深（深感觉丧失及痉挛性瘫痪）对浅（浅感觉障碍）

内囊型

对侧半身感觉障碍、偏瘫、同向偏盲（三偏征）



不随意运动

静止性震颤

震颤

动作性震颤

扑翼样震颤

舞蹈症

肢体及头面部的一种快速、不规则、无目的、粗大、不对称、不能随意控制的动作

手足

搐搦

帕金森病

小脑病变

肝性脑病

儿童脑风湿
病变

发作时手足肌肉呈紧张性痉挛
,
上肢表现为屈腕
,
掌指关节屈曲
,
指间关节伸直
,
拇指对掌
,
低钙血症和
下肢表现为跖趾关节跖屈，似芭蕾舞样足

碱中毒



病理反射

病理征见于锥体束病变

颈髓病变（上肢椎体束征）

巴宾斯基征意义最大，也较易引出

霍夫曼征

颈强直



脑膜刺激征

拉塞格征

凯尔尼格征（
Kernig sign
）

布鲁津斯基征（
Brudzinski sign
）

坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎



深反射亢进见于



A.
周围神经麻痹



B.
脊髓灰质炎



C.
神经根炎



D.
锥体束病变



E.
多发性神经炎




『
正确答案』
D


肌力的分级



0
级：没有肌肉收缩



Ⅰ级

肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动

【可见肌肉轻微收缩】



Ⅱ级

可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力

【肢体能在床上平行移动】



Ⅲ级

能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力

肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面



Ⅳ级

能对抗较大的阻力，但比正常者弱

【肢体能做对抗外界阻力的运动】



Ⅴ级

正常肌力

【肌力正常，运动自如】< br>Sl7bs1r
。
mDsQCby
。



女性，
44
岁。既往高血压病史，平素血压控制不佳。
1
小时前突发头痛，伴 恶心、喷射性呕吐，随即
人事不省。查体：颈项强直，克氏征阳性，右侧肢体肌力
O
级 。最可能的诊断是



A.
脑肿瘤




B.
脑囊虫



C.
颅内感染



D.
脑出血



E.
高血压脑病

第三单元

呼吸



内容概要：



1.
慢性阻塞性肺病



（
1
）病因和发病机制



（
2
）病理和病理生理



2.
哮喘（
1
）概念（
2
）病因、发病机制



3.
肺炎（
1
）病因分类（
2
）发病机制和病理



4.
呼吸衰竭



病因和病理生理
IVLuimr
。
H6eTiHo
。



慢性阻塞性肺病



危险因素



1
，
最重要的危险因素是吸烟



2
，其他因素包括：职业性粉尘或化学物质、室内外空气污染。



3
，胚胎时期或儿童期影响



肺发育的因素


与慢性支气管炎的发生关系最密切的是



A.
有害气体和有害颗粒



B.
感染因素



C.
免疫功能



D.
气候异常



E.
过敏因素




【
答案】
A


发病机制



（一）气道炎症



多种细胞参与
COPD
的气 道炎症，包括中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等。其中中性粒细胞是主
要的效应细胞。



（二）氧化应激



氧化应激的不利影响有 ：激活炎症基因、使抗蛋白酶失活、刺激黏液高分泌、使糖皮质激素的抗炎活
性下降。



（三）蛋白酶／抗蛋白酶失衡



COPD
患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡





蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；




抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。
huPUt8i。
u8b4bVy
。



慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变，下面哪一项是正确的



A.
α
1-
抗胰蛋白酶减少



B.
腺苷酸环化酶增多



C.
真性胆碱酯酶活性正常



D.
磷酸二酯酶减少



E.
蛋白酶减少




【
答案】
A


病理和病理生理



COPD
的病理
:
中央气道、外周气道、
肺实质和肺血管 。包括慢性炎症以及反复损伤修复引起的支气管结
构改变。



病理生理改变



通气受限：



气流受限和气体陷闭、黏液高分泌



换气受限：



气体交换异常（主要表现为
V/Q
比例失衡）



肺动脉高压





通气障碍





小结：



COPD
通气障碍
:


残气多



CO2
潴留



两多：残气多






CO2
多

肺换气——正常成人

hNRVLM7
。
V2znVuC
。



每分钟肺泡通气量（
V
）约为
4L
，肺毛细血管血流量（
Q
）约
5L
，通气／血流比值约为
0.8
。














肺气肿日益加重，



生理无效腔气量增大




肺泡毛细血管受挤压而退化








气少



小结

：换气障碍



通气／血流比值



血少——
V/Q
↓



气少——
V
↓
/Q


最终结果：低氧血症

3KK7w8o
。
DHRJlmQ
。

部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换



换气障碍



低氧



小结：缺氧与
CO
2
潴留



换气功能下降——通气血流比值失调——缺氧



通气下降——
CO
2

增多



口诀：



通气差
CO
2
多



换气差
O
2
少
eFrrNOI
。EHvdQbF
。



COPD
产生二氧化碳潴留的最主要的机制是



A.
通气不足



B.
通气／血流比例失调



C.
肺动
-
静脉样分流



D.
弥散障碍



E.
氧耗量增加




【
答案】
A


慢性阻塞性肺疾病，发生缺氧的主要机制是



A.
膈肌运动幅度降低



B.
胸部扩张，活动减弱



C.V/Q
比例失调



D.
肺活量减少



E.
肺总量减少




【
答案】
C


支气管哮喘



概念



哮 喘（
asthma
）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症与气道 高反应性
有关。



一个本质：气道慢性炎症



引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。通常出现广 泛、多
变的肺部可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。




一个核心特点：可逆性
Cf2sCYS
。
0R4C6gS
。



哮喘的本质——炎症



非特异性变应性炎症



嗜酸性粒细胞浸润为主



吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗



特异性炎症：



红，肿，痛，热



中性粒细胞浸润为主



抗生素为主的抗感染治疗



此“炎”非彼“炎”



哮喘急性发作时



特点：可逆性
1rynted
。
V7b3vuX
。



病因和发病机制



一、病因



遗传



多基因遗传，患者个体过敏体质



环境



吸入物
:
尘螨、花粉、动物毛屑、二氧化硫、氨气



感染
:
细菌、病毒、真菌、原虫、寄生虫



食物
:
鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶



药物
:
阿司匹林、心得安



气候变化



运动



妊娠



尘螨



二、发病机制



①免疫
-
炎症机制



②气道反应性增高



③神经因素





炎症细胞通过炎症介质介导的作用

uglNA7G
。
1pcTn3N
。






引起支气管哮喘发作，释放生物活性物质的细胞是



A.
浆细胞



B.
肥大细胞



C.
柱状上皮细胞



D.
肺泡Ⅰ型细胞



E.
肺泡Ⅱ型细胞




【
答案】
B


发病形式分



速发型哮喘反应（
IAR
）



迟发型哮喘反应（
LAR
）



双相型哮喘反应（
OAR
）



迟发型哮喘反应 （
LAR
）吸入变应原
6h
后发生；持续时间长，可数天；临床症状重，肺功 能损害严重
而持久。



速发型哮喘反应（
IAR
）与吸入变应原同时发生，
15
～
30min
达高峰，
2h
逐渐恢复正常



迟，重



早，轻
OT4Rcg0
。
pDTJLrv
。



神经机制



胆碱能神经



肾上腺素能神经



肾上腺素神经




胆碱神经


记忆：减轻负担













治疗：抑制副交感


























抑制胆碱


积极备考啊！



激动β
2
8YCdf7l
。
lLbi5Gz
。



哮喘发作时，能够舒张支气管的是



A.
β
2
激动剂



B.
β
1
阻滞剂



C.
β
2
阻滞剂



D.
β
1
激动剂



E.
胆碱激动剂




【
答案】
A


气道高反应性：



AHR
常有家族倾向



过度反应


呼吸衰竭



病因



病理生理



慢性呼吸衰竭



一、病因



慢性呼吸衰竭以支气管、肺疾病所引起者为常见，如
COPD
、重症肺结核、肺纤维化、尘肺、慢性肺血
栓栓塞等。胸廓和神经肌肉病变亦 可导致慢性呼吸衰竭。





发病机制和病理生理



（一）缺氧和二氧化碳潴留的发生机制

Q9wWIXR
。
WV7Yn6q
。



1.
肺泡通气量下降

肺泡通气量和
PaCO
2
成 反比。肺泡通气量下降是引起Ⅱ型呼吸衰竭的主要机制。


2.
通气
/
血流比例失调

常见病因为
COPD
。



3.
肺动静脉样分流

分流量越大低氧血症越难纠正，
是顽固性低氧 血症的主要机制，
可见于急性肺不张、
肺实变、肺水肿等。
gCJ3AV1
。
WgVzCuP
。



4.
弥散障碍。



5.
氧耗量增加



肺泡膜面积减少



肺泡膜厚度增加



弥散时间缩短





缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响



对中枢神经系统的影响



对心脏、循环的影响



对呼吸的影响



对酸碱平衡和电解质的影响



对肝、肾和造血系统的影响



多器官损伤



缺氧对中枢神经系统的影响



PaO
2
↓



≤
60mmHg



智力、视力减退



≤
40
～
50mmHg

头痛、不安、定向













与记忆障碍、嗜睡、昏迷



≤
20mmHg



神经细胞不可逆损伤
dYQYqdj
。
ixqmQBH
。



CO
2
潴留对中枢神经系统的影响



轻度：脑血管扩张，头痛、头晕、烦躁



≥
80mmHg
：
CO
2
麻醉→定向障碍、肌肉震颤、嗜睡、呼吸抑制等



55


CO
2
潴留对心脏、循环的影响



1.
轻、中度→兴奋：



心率↑、心收缩力↑

、外周血管收缩、全身血液重新分配。（代偿）



2.
重度→抑制：



心率失常、心收缩力↓、
BP
↓、外周血管扩张。



低氧血症和高碳酸血症对呼吸的影响





对酸碱平衡和电解质的影响



（
1
）缺氧可引起代谢性酸中毒



（
2
）
CO
2
潴留可引起呼吸性酸中毒。

Ayyv4Yd
。
2ZrfeYC
。



（
3
）呼吸衰竭患者容易出现代谢性碱中毒，主要原因为医源性因素，如过度利尿造成低钾、 低氯性碱
中毒；代谢性碱中毒可使氧解离曲线左移，加重组织缺氧。



对肝、肾和造血系统的影响



缺氧可导致肝功能异常、
肾流血量减少、
肾小球滤过率减少；
CO
2
潴留可引起肾血管痉挛，
血流量减少，
尿量减少。缺氧可引起继发性红细胞增多。
BIWrSYk
。
EWKzU2X
。



肺炎



（
1
）病因分类



（
2
）发病机制和病理



病因分类



（一）

细菌性肺炎




（二）

病毒性肺炎



（三）

支原体肺炎



（四）

真菌性肺炎



（五）

其它病原体所致肺炎



立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等



（六）

物理化学及过敏因素所致肺炎



放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎



（一）

细菌性肺炎




最常见，约占
80%


包括需氧革兰阳性球菌、需氧革兰阴性杆菌及厌氧菌感染。近年来，肺炎球菌肺炎 比例下降，革兰阴
性杆菌肺炎比例增加，非典型病原菌肺炎比例增加。在
G+
球菌肺炎 中，金黄色或表皮葡萄球菌比例在院内
肺部感染中显著增加。
V2lDkn1
。
xmjyMVg
。



肺炎球菌肺炎



一、发病机制及病理



肺炎球菌为革兰阳性球菌，是 口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下时致病，致病力与其高分子多
糖体的荚膜对组织的侵袭作用有关 。


肺炎球菌的主要致病作用在于（

）



A.
产生毒素



B.
产生溶血素



C.
产生杀白细胞素



D.
产生组织坏死物质



E.
荚膜对组织的侵袭力




【
答案】
E


二、病理



自然病程的相应变化为充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期。吸收不完全者可出现机化性肺炎，< br>累及胸膜时可引起渗出性胸膜炎。



充血期、红色肝变期、灰色肝 变期
jN6ujoT
。
HQGk771
。



葡萄球菌肺炎



发病机制及病理



葡萄球菌为革兰阳性球菌，分为凝固酶阳性（金黄色）葡萄球菌及凝固酶阴性（表皮）葡萄球菌两类。< br>其致病物质为毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、血浆凝固酶、溶菌酶、过氧化氢酶等。可引起肺实变、
化脓及组织破坏。近年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（
MRSA
）及耐甲氧西林表皮 葡萄球菌（
MRSE
）增多。



原发性金黄色葡萄球菌感染的病理特征



①化脓性病变；



②肺气囊形成，肺气囊破裂后可形成气胸或脓气胸。



脓腔：



液气平



血源性葡萄球菌感染的病理特征



为多发性化脓性炎症、脓肿形成、多发性肺梗死。



多发
QL0rTyd
。
q1iQMWk
。



病毒性肺炎（
viral pneumonia
）



一、发病机制及病理



常见腺病毒、流行性感冒病毒 、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。可通过飞沫与直接接触传播，可同
时有一种以上的病毒感染，并常继 发细菌感染。某些病毒具有较强的传染性。



二、病理和病生理



1.
吸入性感染，引起气管支气管炎、细支气管炎，气道黏膜受损，可造 成防御功能降低。



2.
肺间质及肺泡炎，呈局灶性或广泛弥漫性肺炎。



3.
炎性介质释出，支气管痉挛，支气管反应性增高。
KQlzYn6
。
Np 20juc
。

第三单元

心血管