如何做泥肺炎克雷伯杆菌肺炎

2021年1月18日发(作者：杨汉林)
克雷白杆菌肺
炎（
Klebsiella pneumonia
）
： 近
20
余年来，该菌已成为
院内获得性
肺炎的主要致
病菌，耐药株不 断增加，且
产生超广谱酶，成为防治中的
难点。本病多
见于中年以上
男性，起 病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约
半数患者有畏
寒，可早期出现休克
。临床表现类似因为的肺
炎球菌肺炎，但其痰常呈
粘稠脓性
，量多、 带血
，灰绿色或砖红色
、胶冻状
，但此类典型的痰液并不多见
。胸
部
X
线表现
常呈多样性，包括大
叶实变，好发于右肺上
叶、双肺下叶< br>，有多发性蜂窝
状肺脓肿、叶
间隙下坠。
严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。 慢性病程者表现为咳嗽、
咳痰、衰弱、贫血等。克雷白杆菌
肺炎的预后较差，病死率高。

临床表现：①
发病骤起，出现呼吸困难；



②年长儿
有大量黏稠血性痰，但婴儿少见
；



③由于气
道被黏液梗阻，肺部体征较少或
完全缺乏；



④病情极
为严重，发展迅速，患儿常呈休
克状态；



⑤
X
线胸片示肺段或大叶性致密实
变
阴影
，其边缘往往膨胀 凸出
。可迅速发展到
邻近肺段，以
上叶后段及下叶前段较多见；



⑥常见并
发症为肺脓肿，可呈多房性蜂窝状，日后形成
纤维性变；其次为脓
胸及胸膜肥厚
。治疗尚缺乏有效抗菌药物。

临床病理：


肺炎克雷白杆
菌为革兰阴性杆菌，常存在
于人体上呼吸道和肠道，当
机体抵抗 力
降低时，便经呼吸道进
入肺内而引起大叶或小叶融合
性实变，以上叶较为多见。病变
中渗出液粘稠
而重，致使叶间隙下坠。细
菌具有荚膜，在肺泡内生长繁
殖时， 引起组
织坏死
、液化、形成单个或多
发性脓肿。病变累及胸
膜、心包时，可< br>引起渗出性或脓
性积液。病
灶纤维组织增生活跃，易于机
化；纤维素性胸腔积液 可早期
出现粘连。在
院内感染的败
血症中，克雷白杆菌以及绿
脓杆菌和沙雷菌 等均为重要病原
菌，病死率
较高。

老年体弱患者
有
急性肺 炎
、中毒症状严重
、且有血性粘稠痰者，应考虑
本病。确诊有
赖于痰细菌学< br>检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性
杆菌所致肺炎相鉴别。年
老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病者预
后较差。

与支气
管扩张症区别



支气管扩
张症是常见的 慢性支气管化脓性
疾病，
大多数继发于呼
吸道感染和支气
管阻塞
，< br>尤其是儿童和青年时期麻疹
、
百日咳后的支气管肺炎
，
由于破环支气管 管壁
，
形成管腔扩张
和变形。



临床表现< br>：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯
血。若有
厌氧菌
混合感染，则
有
臭味
。
咯血可反复发
生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情
严重程度有时不
一致，支气管
扩张咯血后一般无明显中毒症状
。

与肺炎
球菌肺炎区别

肺
炎球
菌肺
炎是由
肺炎
球菌
或
肺炎
链球
菌
所引
起，
占院外< br>感染
肺炎
中的半
数以
上。肺段或肺
叶呈急性炎性实变，临床上 症状
轻或不典型病较为多见。起病
多
急骤
，
有
高热
，体
温在数小时内可以升到
39
－
40℃，可呈稽留热，与脉率相平
行。患侧胸部
疼痛
，可放射到
肩部
、腹部，咳嗽或深呼
吸时加剧。痰 少
，可带血丝或呈铁锈色
。胃
纳锐减，偶有
恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时< br>误诊为急腹症。

辅助检查：


1
、血液检查 大多数病人血
白细
胞
增高，范围平均在
(150
～
200) ×109/L，其中有中毒
颗粒及核左移
现象，约
1/4
的病人白细胞
总数正常或减少，白细胞减
少症常是预后不
良的征兆，病
人常合并有贫血。



2
、痰或支气管吸引物涂片
和
(
或
)
培养查到肺炎克雷白杆
菌是确诊的依据，但它
受到很多因素
的影响。



(1)
病理情况下，肺炎
克雷白杆菌的咽部寄殖率很高
，易形成口咽部的标本污染
。



(2)
单一肺炎克雷 白杆菌肺
炎在减少，多种菌混合感染增
多
(
尤其是院内
感染
)
。
常无法确定主
要作用菌。



目前国内< br>外学者均认为痰检的敏感性
、特异性及可靠性方面不理想
，许多病人痰
量不多， 即使有痰有时
也查不到
细菌
，部分病人虽能通过培
养确定，但对初始诊断及< br>治疗帮助不大
。不过就我国目前各医院的
情况及条件而言，痰涂片革
兰染色及培 养仍
是一项重要的
初步筛选手段及诊断措施。



其他 辅助
检查：
X
线表现：大叶
实变、小叶浸润、
脓肿
形成。大
叶实变多位
于右上叶，由于炎性渗出物量多，黏稠且
重，故叶间裂呈弧形下坠。炎症浸 润中见脓
肿，胸腔积液
，少数呈支气管肺炎。

治疗：

及 早使用有效
抗生素
是治愈的关键。原则为第二、第三代头
孢菌素联合
氨基糖苷 类抗
生素，
如头孢噻肟钠或
头孢他啶静滴合并阿米卡星或妥
布霉素肌注或静< br>滴。亦可选
择哌拉西林钠（氧哌嗪青霉素
）与氨基糖苷糖联用。部分
病例使用氟 喹诺
酮类、氯霉素
等亦有效。也可用氨基甙类抗生
，如庆大霉素、卡那霉素、妥
布霉素、
丁
胺
卡
那
霉
素
，
可
肌
注
、
静
滴
或
管
腔
内
用
药
。
重
症
宜
加
用
头
孢
菌
素
如
孢
孟
多
(c
efamandole)
、
头孢西丁
(c
efoxitin)
、
头孢噻肟
（
cefot axime
）
等。
哌拉西林
（
piperac
illin< br>）
，
美洛西
林（
mezloc
illin
）与氨基< br>甙类联用、以
及氧氟沙星疗效
亦佳。部分病
例使用氯
霉素
、四 环素及
SMZ-TMP
亦
有效。重症多有肺
组织损伤，慢性病例
有时 需行肺叶切
除。机体
已因其他疾病而免疫力降低的病
人容易发生菌血症。当混有
其他革兰阴性菌
感染时，预后
更差。

预后：血培养
阳性者预后一 般欠佳。由于肺炎
杆菌耐药率较高，病死率为
20%
～
30%
。


预防：



1.
严格执
行消毒与隔离制度这主要是针对
医务人员及院内
环境
、器械
而言，接 触
病人前后严格
洗手、戴手套操作，定期环
境及室内消毒通风，按照要求
定期 清洗、消
毒呼吸治疗装
置，定期更换机械通气及雾
化器管路等，采取一整套严
格的院内感染监
测和预防计划
。
据报道
，
采取这一计划的医院
与未采取的
医院
比较
，
院内感染率低
20%
。



2.
胃肠道
去污治疗这是近年来欧洲常用的
一种预防措 施，
主要是
针对院内感染的
易感人群
，目的是去除胃肠内的菌落寄殖
与生长。方法有全胃肠去污
和选择性胃肠去
污法，常用的为后者，它通过鼻饲或口服胃肠
不吸收的多粘菌素
B
、妥布霉素
(
庆大霉
素或新霉素等
)
及二性霉素
B
，连用
5
天，并每天系统应用头孢菌素，从口咽部及胃 肠
道中去除需氧
菌而不降低厌氧菌的数量，其预
防作用在革兰阴性杆菌方面尤
为明显，
据作者统计有
关文献，去污组几乎无继发性肺
炎克雷白杆菌的肺炎与呼吸道< br>感染
(
个
别为耐药株感
染
)
。