阿奇霉素的功效和作用2016IDSA念珠菌病指南中文翻译

2021年1月18日发(作者：邓静中)
2016
年由美国感染病学会更新的念珠菌病管理临床实践指南

背景

念珠菌属造成的侵袭性感染很大程度上与医疗进展相关，
并被广泛认为 是造
成院内感染发病及死亡的重要原因。
至少有
15
种不同的念珠菌属引起人 类疾病，
但超过
90%
的侵入性感染是由
5
种常见的病原造成
,
它们是白色念珠菌、光滑念
珠菌、
热带念珠菌、
近平滑念珠菌和克柔念珠 菌。
这些生物有统一的的潜在毒性、
抗真菌药物敏感性和流行病学，
但综合来说，由这些有机体造成的有意义的感染
统称为侵袭性念珠菌病。
不属于典型的侵袭性疾病的粘膜 念珠菌感染，
特别是那
些涉及口咽、食道和阴道的感染，这项指南也将他们涵盖在内。自最近< br>2009
年
对指南的修订至今，
依据对于确诊或疑似侵袭性念珠菌病的诊断、< br>预防和治疗等
方面的新数据，我们对治疗建议进行了重要修改。

以下是
2016
年对念珠菌病管理的修订建议。由于与儿科的关联，指南得到
了美国儿科学会和儿科 感染疾病协会的审阅和认可。
指南同样得到了真菌病研究
组的支持。研究组在制定指南的过程中 一直遵循
IDSA
采用的指南制定流程，包
括证据的质量分级（非常低，低，中，高） 和推荐强度（弱或强）的系统方法。
指南并不是打算替代个别病人管理的临床判断。
对方法，< br>背景和证据总结的详细
描述均能在指南中找到全文。

I
．
非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗建议

1.
棘白菌素类药物被推荐作为初始治疗（卡泊芬净：负荷剂量
70 mg
，然后
每天
50
毫克；米卡芬净：每日
100
毫克；阿尼芬净：负荷剂量
2 00
毫克，然后
100
毫克每天）
（强烈推荐；高级别证据）
。
2.
静脉注射或口服氟康唑，
800
毫克（
12
毫 克
/
公斤）负荷剂量，然后
400
毫克（
6
毫克
/
公斤）每天，是可以接受的、棘白菌素作为初始治疗的替代方案，
限于那些病情不严重和那些被 认为不可能有氟康唑耐药的念珠菌属感染的患者
（强烈推荐；高级别证据）
。

3.
推荐对所有血源性和其他临床相关的念珠菌分离菌株进行唑类敏感性检
测。
对于 前期使用一种棘白霉素类药物治疗的患者、
感染光滑念珠菌或近平滑念
珠菌的患者，应该进行棘 白菌素类药敏检测（强推荐；低级别证据）
。

4.
对于临床症状稳定，< br>分离出对氟康唑敏感的念珠菌
（如白色念珠菌）
感染，
初始抗真菌治疗后重复血 培养结果阴性的患者，
推荐将棘白霉素类更换为氟康唑
（通常在
5-7
天内）
（强推荐；中级别证据）
。

5.
光滑念珠菌感染的患者，
只有当分离株对于氟康唑或伏立康唑敏感时，
应
考虑将药物更换为更高剂量的氟康唑
800mg/d
（
12mg/kg
）或伏立康唑
200-300mg(3-4 mg/kg)
每日两次（强推荐；低级别证据）
。

6.
如果不 能耐受、无法获得其他抗真菌药物或耐药，两性霉素
B
脂质体
（
AmB
）
（
3-5mg/kg/d
）是一个合理的选择（强推荐；高级别证据）
。

7.
使用两性霉素
B
脂质体治疗
5-7
天后，对 氟康唑敏感的念珠菌感染患者，
临床症状稳定，
且在抗真菌治疗后重复血培养均为阴性时，推荐更换为氟康唑继
续治疗（强推荐；高级别证据）
。

8.
对于可疑唑类和棘白霉素类药物耐药的念珠菌感染患者，
推荐使用两性霉
素
B
脂质体（
3-5mg/kg/d
）
（强推荐；低级别证据）
。

9.
给予伏立康唑
400mg
（
6mg/kg
）
q12h
两次，
然后
200mg
（
3mg/kg
）
q12h
维持可有效治疗念珠菌血症，但作为初始治疗较氟康唑没有明显优势（强推荐；
中级别 证据）
。伏立康唑口服制剂被推荐为由于克柔念珠菌感染的菌血症降阶梯
治疗方案（强推荐；低 级别证据）
。

10.
所有非中性粒细胞减少的念珠菌血症患者在诊断后的 一周内都应该进行
详细的眼科检查，最好由一名眼科医师来执行（强推荐；低级别证据）
。
11.
血培养应该每天进行或隔日进行，
以确定念珠菌血症被终止的时间点< br>（强
推荐；低级别证据）
。

12.
推荐无明显的转移性并 发症念珠菌血症治疗时间为
2
周，应从记录念珠
菌从血液中被清除和由于念珠菌所致症 状经治疗缓解后开始计算
（强推荐；
中级
别证据）
。

II
．
非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否该拔除中心静脉导管？

13.
念珠菌菌血症患者考虑感染为中心静脉导管来源及导管可以被安全拔除
时，< br>中心静脉导管应该尽早拔除；
但这一做法需依据患者个体差异而定
（强推荐
;< br>中级别证据）
。

III
．
中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗建议

14.

任意一种棘白菌素类药物被推荐用于初始治疗（卡泊芬净：首剂
70 mg
，
维持剂量
50mg/d
；米卡芬净：
100mg/d
；阿尼芬净：首剂负荷
200mg
，维持量
100mg /d
）
（强推荐；中级别证据）
。

15.
两性霉素B
脂质体（
3-5mg/kg/d
）是一个有效的方案，但由于其潜在毒
性并不被青睐（强推荐；中级别证据）
。

16.
氟康唑，负荷剂量
800mg
（
12mg/kg
）
，维持剂量
400mg/d
（
6mg/kg
）
，
可用作非危重症患者和未使用唑类药物治疗患者的替代 治疗方案
（弱推荐；
低级
别证据）
。

17.
氟 康唑
400mg/d
（
6mg/kg
）
，能够作为持续中性粒细胞减 少且病情稳定
患者降阶梯治疗的选择，这些患者均为敏感菌株感染且血流的病原菌已被清除
（弱 推荐；低级别证据）
。

18.
伏立康唑第一个
24h
给 予
400mg
（
6mg/kg
）
两次，
然后
200 mg
（
3mg/kg
）
q12h
维持可用于需要覆盖曲霉的情况（弱 推荐；
低级别证据）
。中性粒细胞减少
的念珠菌血症患者，
病情稳定、
念珠菌已经在血液中被清除，
并且分离的念珠菌
对伏立康唑敏感，
伏立康唑被推荐作 为降阶梯治疗方案
（弱推荐；
低级别证据）
。

19.

对于克柔念珠菌感染的念珠菌血症患者，棘白霉素类药物，两性霉素
B
脂质体，或伏立 康唑均被推荐（强推荐；低级别证据）
。

20.
推荐无明显的转移性并发 症的念珠菌血症治疗最短时间为
2
周，应从记
录念珠菌从血液中被清除、
念珠 菌所致中性粒细胞减少的症状经治疗缓解后开始
计算（强推荐；低级别证据）
。

21.
当中性粒细胞减少恢复，眼科检查能发现的脉络膜和玻璃体感染是微小
的；因 此，在中性粒细胞减少恢复以后的一周内应散瞳行眼底镜检查（强推荐；
低级别证据）
。

22.
中性粒细胞减少患者，念珠菌血症患者的感染源并非主要来自中心静脉
导 管（如：胃肠道来源）
。中心静脉导管是否拔除需依据患者个体差异而定（强
推荐；低级别证据 ）
。

23.
对于持续性念珠菌血症患者，当估计会发生长期中性粒细胞减 少可考虑
输注粒细胞集落刺激因子（
G-CSF
）
（弱推荐；低级别证据）< br>。

IV
．
慢性播散性（肝脾）念珠菌病的治疗建议

24.
两性霉素
B
初始治疗，
3-5mg/Kg
每天或棘 白菌素类药物（米卡芬净：每
日
100
毫克；
卡泊芬净：
70 mg
负荷剂量，
然后每天
50
毫克；
阿尼芬净：
200 m g
负荷剂量，然后每天
100
毫克）
，推荐使用几个星期，然后序贯口服氟康 唑，
400
毫克（
6
毫克
/
公斤）每天，主要用于那些不可 能有氟康唑耐药的念珠菌病感染
患者（强烈推荐；低级别证据）
。

25.< br>治疗应持续到影像学病变吸收，
这通常需要几个月。
抗真菌治疗过早中断
可导致 复发（强烈推荐；低级别证据）
。

26.
如果患者需要接受化疗或造血干细 胞移植，
慢性播散性念珠菌病应当及时
治疗，
抗真菌治疗应该在高风险期持续应用以预 防复发
（强烈推荐；
低级别证据）
。

27.

那些衰弱的持续发烧患者，可考虑短期（
1-2
周）使用非甾体类抗炎药
或糖皮质激素 治疗（弱推荐；低级别证据）
。

V
．
经验性治疗在
ICU
非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中扮演的
角色？

28.
对于有侵袭性念珠菌病高危因素以及不明原因发热的危重患者，
应当根据
临床危险因素和侵袭性 念珠菌感染的标志物和
/
或无菌部位的培养结果等进行评
估，及时给予经验性治疗（强 烈推荐；中等级别证据）
。对于有上述危险因素和
有感染性休克的临床症状患者应尽可能早的开 始经验性抗真菌治疗（强烈推荐；
中等级别证据）
。

29.
在< br>ICU
非中性粒细胞减少患者疑似念珠菌病的首选经验性治疗是棘白菌
素类药物（卡泊芬 净：负荷剂量
70 mg
，然后每天
50
毫克；米卡芬净：每日
10 0
毫克；阿尼芬净：负荷剂量
200
毫克，
100
毫克每天）
（强烈推荐；中等级别证
据）
。

30.
氟康唑
800< br>毫克（
12
毫克
/
公斤）的负荷剂量，然后
400
毫 克（
6
毫克
/
公
斤）
每天，
对那些最近没有三唑类 药物暴露史和那些没有氟康唑耐药的念珠菌菌
株定植的患者是可以接受的替代方案（强烈推荐；中等级别 证据）
。

31.
两性霉素
B
脂质制剂，每日
3- 5mg/Kg
，是不能耐受其他抗真菌药物患者
的一种选择（强烈推荐；低级别证据）
。

32.
对疑似侵袭性念珠菌病经验性治疗有改善的患者推荐治疗时间为
2
周，
与
念珠菌血症的治疗相同（弱推荐；低级别证据）
。

33.
对那些经验性抗真菌治疗
4-5
天无临床应答的患者，以及那些开始 抗真
菌治疗后始终没有侵袭性念珠菌感染的证据，
或者有非依赖培养的高度阴性预测
价 值的诊断检测阴性，应考虑停止抗真菌治疗（强烈推荐；低级别证据）
。

VI
．
在
ICU
预防侵袭性念珠菌感染的措施

3 4.
氟康唑
800
毫克（
12
毫克
/
公斤）的负荷 剂量，然后
400
毫克（
6
毫克
/
公
斤）
每日，
可用于具有侵袭性念珠菌病高发生率的成人
ICU
中具有高危因素的患
者（弱推荐；中等级别证据）
。

35.
棘白菌素类药物可作为替代治疗方案（卡泊芬净：
70 mg
负荷剂量，然后
每天
50
毫克；
净：
200 mg负荷剂量，
然后每天
100
毫克；
或米卡芬净：
每日
1 00
毫克）
（弱推荐；低级别证据）
。

36.
推荐
ICU
患者用洗必泰每日洗澡，
这已被证明是可以减少包括念珠菌血症
的血流感染发 生率（弱推荐；中等级别证据）
。

VII
．
新生儿念珠菌病包括中 枢神经系统感染如何治疗？侵袭性念珠菌病、
念
珠菌血症的治疗方法是什么？

37.
两性霉素
B
脱氧胆酸，
1mg/Kg
每天，
建议用 于新生儿播散性念珠菌病
（强
烈推荐；中等级别证据）
。

38.< br>静脉注射或口服氟康唑，
12mg/Kg
每天，
对没有接受过氟康唑预防的患者
是一个合理的替代治疗方案（强烈推荐；中等级别证据）
。

39.
两性霉素
B
脂质制剂，每日
5mg/Kg
，是一种替代方案，但应谨慎使用，
尤其是在泌尿系统受累患者（弱推荐；低级别证据）
。

40.
棘白 菌素应谨慎使用，
一般仅限于抢救治疗或因为耐药或者毒性无法使用
两性霉素
B
脱氧胆酸或氟康唑的情况（弱推荐；低级别证据）
。

41.
对于血或尿液 念珠菌培养阳性的患者，
推荐腰椎穿刺和视网膜检查
（强烈
推荐；低级别证据）
。

42.
对于持续血培养念珠菌阳性的患者推荐
CT
或超声检查 泌尿生殖道、肝脏
和脾脏（强烈推荐；低级别证据）
。

43.
强烈推荐去除深静脉置管（强烈推荐；中等级别证据）
。

44.
对于没有明显转移病灶的念珠菌血症患者推荐治疗时间为念珠菌从血流
中清除 并且清除了造成念珠菌血症的病灶后
2
周（强烈推荐；低级别证据）
。


新生儿中枢神经系统念珠菌感染的治疗方法

45.
初始治疗， 推荐两性霉素
B
脱氧胆酸钠静脉点滴，
1mg/Kg
每日（强烈推
荐 ；低级别证据）
。

46.
另一种替代方案是两性霉素
B
脂 质体，
5mg/Kg
每天（强烈推荐；低级别
证据）
。

4 7.
此外，氟胞嘧啶，
25mg/Kg
，每日
4
次，可作为抢救治疗 用于对初始
AMB
治疗无临床反应的患者，但副作用发生很频繁（弱推荐；低级别证据）
。

48.
对初始治疗有应答的患者的降阶梯治疗，推荐氟康唑，每日
12 mg/Kg
，推
荐用于对氟康唑敏感菌株的治疗（强烈推荐；低级别证据）
。

49.
治疗应持续到所有的症状、体征、脑脊液和影像学异常均得到好转（强烈
推荐； 低级别证据）
。

50.
感染中枢神经系统（
CNS
）的设 备，包括脑室切开引流和分流装置，应该
尽可能的移除（强烈推荐；低级别证据）
。

新生儿
ICU
的预防措施有哪些建议？

51.
在侵袭性真菌病发生率高（
> 10%
）的护理机构，对于体重低于< br>1
公斤的
新生儿，
推荐静脉注射或口服氟康唑预防，
3
–6mg/kg
，
1
周
2
次，
持续

6
周
（强
烈推荐，高级别证据）
。

52.
口服制霉菌素，
10
万单位，每日
3
次，持续
6
周，对出 生体重小于
1500
克的新生儿，
如果可以使用制霉素或因为耐药而无法使用氟康唑，
可作为替代治
疗方案，
（弱推荐；中等级别证据）
。

53.
口服乳铁蛋白（
100mg/d
）可能是对体重＜
1500 g
的新生儿有效，但在美
国的医院目前不可用（弱推荐；中等级别证据）
。

VIII
．对于腹腔内念珠菌感染的治疗建议

54.
对有腹腔内感 染临床证据以及有念珠菌感染高危因素的患者，
包括最近的
腹部手术，
吻合口漏或坏死 性胰腺炎的患者，
应考虑经验性抗真菌治疗
（强烈推
荐；中等级别证据）
。< br>
55.
腹腔内念珠菌感染的治疗应包括源头控制、适当的引流和
/
或 清创（强烈
推荐；中等级别证据）
。

56.
抗真菌治疗的选择同于 念珠菌血症或
ICU
非中性粒细胞减少患者的经验
性治疗（见第
I
和
V
节）
（强烈推荐；中等级别证据）
。

57.
治 疗时间应以源头控制的充分性和临床治疗应答情况来决定（强烈建议；
低级别证据）
。

IX.
从呼吸道分离的念珠菌需要治疗吗？

58.
分离于呼吸道分 泌物的念珠菌通常为定植菌，
很少需要抗真菌治疗
（强烈
推荐；中等级别证据）
。

X.
念珠菌血管内感染包括感染性心内膜炎和植入式心脏设备感染的治疗建
议

如何治疗念珠菌心内膜炎？

59.
对于自体瓣膜心内膜炎，
初始治疗推
荐两性霉素
B
脂质体
3-5mg/kg
每日
1
次，可加用氟胞嘧啶
25mg/kg
每日
4
次，或者大剂量的棘白菌素类药物（卡泊
芬净
150mg
每日
1
次，米卡芬净
150mg
每日
1
次，或者阿尼芬净
200mg
每日
1
次）
（强烈推荐；低级别证据）
。

60.

对于氟康唑敏感的念珠菌感染的病人，若已临床稳定，且已清除血流中
的念珠菌，推荐使用氟康唑
400-800mg
（
6-12mg/kg
） 每日
1
次，作为降阶梯
治疗方案（强烈推荐；低级别证据）
。

61.
对于分离出伏立康唑和泊沙康唑敏感而对于氟康唑不敏感的念珠菌，也
可口服 伏立康唑
200-300mg
（
3-4mg/kg
）
每日
2
次，
或者泊沙康唑片
300mg
每
日
1
次，作为降阶梯治疗（弱推荐，非常低级别证据）
。

62.
推荐行瓣膜置换术；术后抗真菌治疗至少持续
6
周以上，对于有瓣周 脓
肿或者其它并发症的病人抗真菌治疗时间应该更长（强烈推荐；低级别证据）
。

63.
对于不能行瓣膜置换术的患者，若菌群对氟康唑敏感，推荐长期使用氟
康唑
400- 800mg
（
6-12mg/kg
）每日
1
次，以抑制感染（强烈推 荐；低级别证
据）
。

64.
对于人工瓣膜心内膜炎，推荐按照自 体瓣膜心内膜炎的抗真菌方案进行
治疗（强烈推荐；低级别证据）
。为预防感染复发，推荐使用 氟康唑
（
400-800mg/kg
每日
1
次）长期抗真菌治疗（强烈推荐；低级别证据）
。

如何治疗心内植入物相关的感染？

65.
对于起搏器和植入式心脏除颤器 相关感染，
应移除植入装置
（强烈推荐；
中级别证据）
。