百家胎教-
第九章
新生儿和新生儿疾病的护理
第一节
概述
本节考点：
（
1
）根据胎龄分类
（
2
）根据出生体重分类
（
3
）根据体重和胎龄关系分类
（
4
）高危新生儿
新生儿是指从出生后脐带 结扎至生后
28
天内的婴儿。出生后
7
天内的新生儿又称早期
新生儿 。新生儿既是胎儿的延续，又是人类发育的基础阶段。
围生期是指产前、产时和产后
的一个特定 时期，我国围生期是指从妊娠满
28
周至出生后
7
天这一段时期。
新生儿的分类方法有以下几种：
（一）根据胎龄分类
1.
足月儿：指胎龄满
37
周至未满
42
周的新生儿。
2.
早产儿：指胎龄满
28
周至未满
37
周的新生儿。其中胎龄小于
3 2
周的早产儿称早产
儿，而第
37
周的早产儿因成熟度已接近足月儿，故又称 过渡足月儿。
3.
过期产儿：指胎龄满
42
周以上的新生儿。
（二）根据出生体重分类
1.
正常体重儿：出生体重在
2.5
～
的新生儿。
2.
低出生体重儿：
指出生
1
小时内体重不足
2.5kg
的新生儿，
常见早产儿和小于胎龄儿，
其中出生体重低于
1500g
者称极低出生体重儿；出生体重低于
1.0kg
者称超低出生体重儿。
3.
巨大儿：出生体重大于
400Og
者，包括正常和有疾病者。
（三）根据体重和胎龄关系分类
1.< br>小于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重第
10
百分位数以下者。
2.
适于胎龄儿：指出生体重在同胎龄儿平均体重第
10
～
90
百分位数之间者。
3.
大于胎龄儿 ：指出生体重在同胎龄儿平均体重第
90
百分位数以上者。
（四）高危儿：
指已发生或有可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。
1 .
母亲有异常妊娠史的新生儿：母亲患有糖尿病、孕期阴道流血、各种感染、妊高征、
先兆子痫 、子痫及母亲为
Rh
阴性血型等；孕妇过去有死胎、死产史等。
2.
异常分娩的新生儿：各种难产和手术产儿，分娩过程中使用镇静和止痛药物等。
3.
出生时异常的新生儿：
出生时
Apgar
评分小于
7
分、
脐带绕颈、
各种先天畸形和疾病
等。
4.
孕妇有不良生活习惯史：吸烟、吸毒、酗酒。
5.
曾有新生儿期因疾病死亡史者。
6.
正常新生儿以外的各种类型新生儿及有疾病的新生儿。
第二节
足月新生儿的特点及护理
本节考点：
（
1
）新生儿的特点
（
2
）新生儿常见的特殊生理状态
（
3
）护理措施
正常足月新生儿是指胎龄满
37
～
42
周出生，
体重
2.5kg
以上，
身长
47cm
以上，
无任何
畸形和疾病的活产新生儿。
一、正常新生儿的特点
< br>1.
外观特征：出生时哭声响亮，四肢屈肌张力高而呈屈曲姿态，皮肤红润，胎毛少，覆
盖着胎脂；头发分条清楚；耳廓软骨发育好、轮廓清楚；乳晕明显，乳房可摸到结节；指甲
长到或长过指 端；足底皮纹多而交错。男婴睾丸降入阴囊、女婴大阴唇完全遮盖小阴唇。
2.
体温：体温中枢发育不完善，调节能力差。皮下脂肪较薄，体表面积相对较大，散热
比 成人快
4
倍；
体温易随外界温度而变化。
新生儿产热主要依靠棕色脂肪的代谢 。
棕色脂肪
分布在中心动脉（主动脉弓，颈动脉）附近，肩胛间区等处，通过去甲肾上腺素调节 。
新生儿室内环境温度要适宜，
室温过高时，
通过皮 肤蒸发和出汗散热血液易浓缩，
出现
脱水热；室内体温过低，产热不足，则出现新生儿寒冷损伤 综合征。新生儿出生后
30
分钟
至
1
小时体温下降
1.5< br>～
2
℃。如环境温度适中，体温逐渐回升，并在
36
～
37< br>℃之间波动。
“适中温度”又称“中性温度”，指一种适宜的环境温度，在此温度下机体耗氧量最 少，代
谢率最低，
蒸发散热量亦少，又能保证正常体温。
新生儿适中温度与体重及日龄 有关，
正常
足月新生儿穿衣、包裹棉被、室温维持在
24
℃，便可达到中性温 度的要求。
3.
呼吸系统：胎儿在宫内不需要肺的呼吸，但有 微弱的呼吸运动。出生时经产道挤压，
1
／
3
肺液由口鼻排出，其余由肺间质 毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺。
新生儿在第一次吸气后，肺泡张开。呼吸浅快，40
～
45
次／分。新生儿胸腔较小，肋间肌
较弱，胸廓运动较浅，主要 靠膈肌运动，呼吸呈腹式。
4.
循环系统：胎儿出生后血液循 环发生巨大变化，脐带结扎，
肺血管阻力降低，卵圆孔
和动脉导管出现功能性关闭。心率波动较 大，
1OO
次～
150
次／分，足月儿血压平均
9.3
／< br>6.7kPa
（
70
／
50mmHg
）。
5.
消化系统：新生儿消化道面积相对较大，有利于吸收。
胃呈水平位，< br>贲门括约肌发育
较差，幽门括约肌发育较好，易发生溢乳和呕吐。新生儿肠壁较薄，通透性高，有 利于吸收
母乳中的免疫球蛋白，
也易使肠腔内毒素及消化不全产物通过肠壁而进入血循环，引起中毒
症状。生后
12
小时开始排出黑绿色胎粪，
3
～
4
天排完，粪便转为黄绿色。如
24
小时未排
胎粪者应检查是否有消化道畸 形。
6.
血液系统：
新生儿在胎儿期处于相对缺氧状 态，
出生时血液中的红细胞和血红蛋白量
相对较高，血容量
85
～
l OOml
／
kg
，与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘中多获得
血容 量。白细胞计数生后第
1
天可达（
15
～
20
）×
10
9
／
L
，
3
天后明显下降，
5
天后 接近婴
儿值。分类中以中性粒细胞为主，
4
～
6
天中性粒细胞与淋巴 细胞相近，以后以淋巴细胞占
优势。
7.
泌尿系统：
足月儿
24
小时排尿，
48
小时未排尿者需检查原因。
生后 头几天内尿色深、
稍混、放置后有红褐色沉淀，此为尿酸盐结晶，不需处理。新生儿尿稀释功能尚可，但 肾小
球滤过率低，
浓缩功能较差，
不能迅速有效地处理过多的水和溶质，
易发 生水肿或脱水症状。
需要比成人多
2
～
3
倍的水。
8.
神经系统：新生儿脑相对较大，约重
300
～400g
，占体重
10%
～
20%
。生后具有觅食反
射 、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、交叉伸腿反射的原始反射。正常情况下，生后数月这
些反射可自然消 失。若在新生儿上述反射消失或数月后仍存在均说明神经系统有病变。
9.
免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟。皮肤、黏膜薄、嫩，易
被擦伤 ；脐部为开放性伤口，细菌容易繁殖并进入血液；血中补体含量低，缺乏趋化因子，
故白细胞吞噬能力差 。新生儿通过胎盘从母体中获得免疫球蛋白
IgG
，因此不易感染一些传
染性疾病，而 免疫球蛋白
IgA
和
IgM
不能通过胎盘，易患呼吸道和消化道疾病。
10.
能量需要量：新生儿热量需要量取决于维持基础代谢和生长的 能量消耗，在适中温
度下，基础热量的消耗为
209kJ
／
kg
（< br>50kcal
／
kg
），加上活动、特殊动力作用、大便丢失
和生长需 要等，每日共需热卡量约
418
～
502kJ
／
kg
（100
～
120kcal
／
kg
）。
二、新生儿的特殊生理状态
1.
生理性体重下降：
新生儿在生后数日内，因丢失水分较多，
出现体重下降 ，
但一般不
超过
10%
，生后
10
天左右，恢复到出生时体 重。
2.
生理性黄疸：
大部分新生儿在生后
2
～
3
天即出现黄疸，
5
～
7
天最重，
1 0
～
14
天消退，
但患儿一般情况良好，食欲正常。
3.
生理性乳腺肿大：
女足月新生儿出生后
3
～
5
天，
乳腺可触到蚕豆到鸽蛋大小的肿块，
因胎内母体的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿体 内，出生后这些激素影响突然中断所致，多于
2
～
3
周消退。
4.
假月经：部分女婴在生后
5
～
7
天，可见阴道流出少量的血液，持续
1
～
3
天后停止。
是因母体雌激 素在孕期进入胎儿体内，出生后突然消失引起，一般不必处理。
5.< br>口腔内改变：
新生儿上颚中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点，
民间称
“板牙”
、
“马
牙”
，
是上皮细胞堆积或黏液腺分泌物积留所致又称
“上皮珠”
，
生后数周到数月逐渐消失，
不需处理。新生儿面颊部的脂肪垫俗称“螳螂 嘴”，对吸乳有利，不应挑、割，以免发生感
染。
三、新生儿的护理措施
1.
新生儿病室条 件：病室干净、清洁、整齐，阳光充足、空气流通，温度
22
～
24
℃，湿度
55%
～
65%
。床与床之间的距离为
60cm.
条件许可还可设置血气分析室。
2.
保持呼吸道通畅：
新生儿出生后应迅速清除口、鼻分泌物，
防止吸入性肺炎。经常检
查清理鼻孔，保持呼吸道通 畅。
保持合适的体位，
仰卧位时避免颈部前屈或过渡后仰；
俯卧
位时头偏向一 侧，双上肢自然屈曲在头两侧（切记不可将上肢固定在包被中），不可随意将
物品放在新生儿口、鼻腔处 或按压胸部。
3.
保持体温稳定：新生儿体温调节中枢发育不 健全，
易受环境因素影响，因此，需要有
足够的保暖措施，冬季需头戴绒帽，棉被包裹，外置热 水袋，必要时放入婴儿培育箱中。每
4
小时测体温一次，监测体温变化，使新生儿身体处于耗氧 量最少，蒸发散热量最少，新陈
代谢最低的“适中环境”中。
4.
预防感染：建立消毒隔离制度，完善清洗设施。入室时应更换衣、鞋，接触新生儿前
后均应 洗手，避免交叉感染。每日用紫外线进行空气消毒一次，每次
30
～
60
分钟 。每月作
空气培养
1
次。呼吸道与消化道疾病的患儿应分室居住，并定期对病房进行消 毒处理。
5.
皮肤护理：
新生儿出生后，
可 用消毒的植物油轻擦皮肤皱折和臀部，
擦干皮肤给予包
裹。每日沐浴
1
～2
次，在喂奶前进行，达到减少皮肤菌落积聚和促进血液循环的作用。脐
部经无菌结扎后， 逐渐干燥，残端
1
～
7
天内脱落。每日检查脐部，并用
75%
乙醇消毒，保
持局部皮肤干燥，防止感染造成脐炎。
6.< br>喂养：出生后
30
分钟左右可抱至母亲处给予吸吮。鼓励母亲按需哺乳。无法母亲哺乳时，首先试喂
10%
葡萄糖水
10ml
，吸吮及吞咽功能良好者，可给 配方奶，每
3
小时一次。
乳量根据婴儿耐受和所需热量计算，
遵循从小量渐增 的原则，
以喂奶后安静、
无腹胀和理想
的体重增长（
15
～
30g
／
d
，生理性体重下降期间除外）为标准。按时测量体重，了解新生儿
的营养状况。
7.
预防接种：出生后
3
天接 种卡介苗；出生
1
天、
1
个月、
6
个月时，各注射乙肝疫苗
一次。
第三节
早产儿的特点及护理
本节考点：
（
1
）早产儿的特点
（
2
）护理措施
早产 儿又称未成熟儿，是指胎龄大于
28
周，但不满
37
周的活产婴儿。
一、早产儿的特点
1.
外观特征：体重大多在
2.5kg
以下，身长不到
4 7cm
，哭声轻弱，颈肌软弱，四肢肌
张力低下呈伸直状，皮肤红嫩，胎毛多，足底纹少，足跟 光滑，外生殖器，男婴睾丸未降或
未全降，阴囊少皱纹，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。
2.
体温：早产儿体温中枢调节功能差，体表面积相对较大，皮下脂肪薄 ，容易散热，加
之棕色脂肪少，无寒战反应，产热不足，保暖性能差，体温易随环境温度变化而变化。< br>
3.
呼吸系统：早产儿呼吸中枢相对更不成熟，
呼吸节 律不规则，可发生呼吸暂停。
呼吸
暂停是指呼吸停止超过
15
～
20
秒，或虽不到
20
秒，但心率减慢＜
100
次／分，并出现发绀及肌张力减低。
早产儿的肺部发育不成熟，肺泡表面活性物质少，
易发生肺透明膜病。在宫
内有窘迫史的早产儿更易发生吸入性肺炎。
4.循环系统：安静时，心率较足月儿快，平均
120
～
140
次／分，血压 也较足月儿低。
5.
消化系统：早产儿下食管括约肌压力低， 胃底发育差，
呈水平位，而幽门括约肌较发
达，容易发生溢乳。各种消化酶分泌不足，胆酸分泌 较少，不能将脂肪乳化，对脂肪的消化
吸收较差，
故以母乳喂养为宜，
缺氧或喂养不当 可引起坏死性小肠结肠炎。
早产儿肝脏发育
不成熟，
肝葡萄糖醛基转移酶活性较低，< br>生理性黄疸出现的程度较足月儿重，
持续时间也长。
由于早产儿胎粪形成较少和肠道蠕动 无力，胎粪排出延迟。
6.
血液系统：早产儿白细胞计数较低 为（
6
～
8
）×
10 9
／
L
；大多数早 产儿在第
3
周末
出现嗜酸性粒细胞增多，
持续
2
周左右。< br>血小板数量较足月儿略低，维生素
K
储存量少，致
凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、
X
活性较低。由于红细胞生成素水平低下，先天储铁不足，血容量迅
速增加，“生理性贫血” 出现早，胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越重。
7.
泌尿 系统：早产儿的肾小管对醛固酮反应低下，肾脏排钠增多，
易发生低钠血症。其
血中的碳酸氢盐 浓度极低，
阴离子间隙较高，
肾小管排酸能力有一定的限制，
蛋白质入量增
多 时，
易发生代谢性酸中毒。由于肾脏对糖的回吸收能力较低，当葡萄糖输入过多时，
常有
尿糖出现。
8.
神经系统：神经系统的功能和胎龄有密切关 系，胎龄越小，
反射越差，
早产儿易发生
缺氧，
而导致缺氧缺血性脑病发生。
早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，
因而易
导致颅内出血。
9.
其他：早产儿吸吮能力较弱，
食物耐受力差，出生
1
周内热量供给低于足月儿。
早产
儿肾上腺皮质激素及降钙素分泌较高，
终末 器官对甲状旁腺素反应低下，
易有低钙血症发生。
同时，
早产儿体内的特异性和非特异 性免疫发育不够完善，
免疫球蛋白含量较低，
特别是分
泌型
IgA
缺 乏，易患感染性疾病。
10.
潜在并发症：出血。
三、早产儿的护理
1.
环境：早产儿应与足月儿分室居住，室内温度应保持在
24
～
26
℃，晨间护理时，提
高到
27
～
28
℃。相对 湿度
55%
～
65%
。病室每日紫外线照射
1
～
2
次，每次
30
分钟。每月空
气培养
1
次。工作人员进入病室 前应更换清洁工作服、鞋、洗手，保持病室清洁、干净、舒
适、整齐、安全。室内还应配备婴儿培养箱、 远红外保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏抢
救设备。
2.< br>保暖：应根据早产儿的体重及病情，给予不同的保暖措施，一般体重＜
2000g
者，应
尽早置于婴儿培养箱保暖，
婴儿培养箱的温度与患儿的体重有关，
体重越轻箱温应越高 。
体
重＞
2000g
再放在婴儿保暖箱外保暖，维持体温在
36.5
～
37
℃。因头部面积占体表面积
20.8%
，散热量大，头部应戴 绒布帽，以降低耗氧和散热量；各种操作应集中，并在远红外
辐射床保暖下进行，没有条件者，采取简易 保暖方法，并尽量缩短操作时间。每日测体温
6
次，注意体温的变化，如发现异常，及时通知医 生。
3.
合理喂养
（
1
）开奶时间：出生体重在
1.5kg
以上而无青紫的患儿，可出生后2
～
4
小时喂
10%
葡
萄糖水
2ml
／
kg
，无呕吐者。可在
6
～
8
小时喂乳。出生体重在1.5kg
以下或伴有青紫者，
可适当延迟喂养时间。
< br>（
2
）喂奶量：喂乳量应根据消化道的消化及吸收能力而定，以不发生胃内潴留及呕吐< br>为原则。胎龄越小，出生体重越低，每次喂乳量越少，喂奶间隔越短，并且根据喂奶后有无
腹胀、 呕吐、胃内残留（管饲喂养）及体重增长情况调整（理想者每天增长
10
～
15g）。
（
3
）喂养方式：由于早产儿各种消化酶分 泌不足，消化、吸收能力较差，但生长发育
所需营养物质多，因此，
最好用母乳喂养，无法母乳 喂养者以早产婴配方奶为宜。
因早产儿
肾排酸能力差，
牛乳中蛋白质和酪蛋白比侧均高 ，
可使内源性氢离子增加，
超过肾小管的排
泄能力，引起晚期代谢性酸中毒。
（
4
）喂养方法：有吸吮无力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻 饲喂养，必要时，静脉
补充高营养液。喂养后患儿宜取右侧卧位，并注意观察有无青紫、溢乳和呕吐的现 象发生。
（
5
）评估：准确记录
24
小时出入量，每日晨起空腹测体重一次，并记录，以便分析、
调整营养的补充。
4.
维持有效呼吸：
早产儿呼吸中枢不健全，
易发生缺氧和呼吸暂 停。
有缺氧症状者给予
氧气吸入，吸入氧浓度及时间，应根据缺氧程度及用氧方法而定，常用氧 气浓度
30%
～
40%
。
吸氧时间不宜过长，或在血气监测下用氧， 防止发生氧中毒。
5.
预防出血：新生儿和早产儿易缺乏维生 素
K
依赖凝血因子，出生后应补充维生素
K
，
肌内注射维生素
K1
，连用
3
天，预防出血症。
6.预防感染：足月儿和早产儿免疫功能不健全，应加强口腔、
皮肤及脐部的护理，
每日
沐浴
1
～
2
次。脐部未脱落者，可采用分段沐浴。沐浴后，用
2. 5%
碘酒和
75%
乙醇消毒局部
皮肤，保持脐部皮肤清洁、干燥。每日口腔护 理
1
～
2
次。制定严密的消毒隔离制度，工作
人员接触患儿时，接触 前、后均应洗手。严禁非本室人员入内，如人流量超过正常时，应及
时进行空气及有关用品消毒，确保空 气及仪器、物品洁净，防止交叉感染的发生。
7.
密切观察病 情：
由于足月儿和早产儿各系统器官发育不成熟，
因此，
要求护理人员应
具有 高度的责任感与娴熟的业务技能，
加强巡视，
正确喂养，
及早发现病情变化并及时报告
医生作好抢救准备。
第四节
新生儿窒息
本节考点：
（
1
）病因及发病机制
（
2
）临床表现
（
3
）治疗原则
（
4
）护理措施
新生儿窒息是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫，或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。
（一）病因及发病机制
凡是造成胎儿或新生儿血氧 浓度降低的任何因素都可引起窒息。
与胎儿在宫内所处的环
境和分娩过程密切相关，尤以产程开 始后为多见。
1.
孕母因素
①母亲全身疾 病：糖尿病、心、肾疾病等；②产科疾病：妊高征、前置胎
盘等；③孕母吸毒、吸烟等；④母亲年龄＞< br>35
岁或＜
16
岁，多胎妊娠等。
2.
分娩因素
①脐带受压、打结、绕颈；②手术产、高位产钳、臀位抽出术 等；③产程
中药物使用不当（如麻醉、镇痛剂、催产药）等。
3.
胎儿因素
①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；②畸形：呼吸道畸形、先 天性心脏病
等；③羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；④宫内感染所致神经系统受损等。
母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍，
导致呼吸衰竭继而引起循环、< br>中枢神经、
消化
系统和代谢方面改变。
（二）临床表现
胎儿缺氧早期为胎动增加，胎心率加快≥160
次／分；晚期为胎动减少或消失，胎心减
慢或停搏，
羊水被胎粪污染呈黄绿 或墨绿色。
临床上根据生后
1
分钟的
Apgar
评分，
将窒 息
分为轻、重两度，
0
～
3
分为重度，
4
～
7
分为轻度。如
5
分钟评分，仍低于
6
分者，神经系
统受 损较大。大多数窒息儿经及时抢救能够恢复，少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消
化和代谢系统而呈 休克状。
1.
呼吸系统：可出现羊水吸入性肺炎或胎粪吸入综合征、肺透明膜病、呼吸暂停等。
2.
循环系统：
轻度窒息可发生心脏传导系统和心肌受损；严重者出现心源性休克和心力
衰竭。
3.
泌尿系 统：可发生急性肾衰竭，表现为少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高，肾静
脉栓塞可出现肉眼血尿。< br>
4.
消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、黄疸加重等。
5.
神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血。意识障碍、肌张力改变及原始反射消失、惊
厥、脑水肿颅内压增高等一系列表现。
6.
机体代谢方面： 糖原消耗增加、无氧酵解加速，引起酸中毒、低血糖、低血钙症、低
钠血症等一系列电解质及酸碱平衡紊 乱。
（三）治疗原则
1.< br>早期预测：预防及治疗孕母疾病，及时评估进行
Apgar
评分，作好抢救准备工作。< br>
2.
及时复苏：采用国际公认的
ABCDE
复苏方案。
3.
复苏后处理：评估和检测呼吸、心率、血压、肤色、氧饱和度及神经系统症状。
（四）护理措施
1.
新生儿窒 息复苏步骤积极配合医生按
A
、
B
、
C
、
D
、
E
程序进行复苏。
（
1
）保持 呼吸道通畅（
A
）：患儿仰卧，肩部以布卷垫高
2
～
3cm
，使颈部稍向后伸仰，
使气道通常迅速清除口、鼻、咽及气道分泌物。
（
2
）建立呼吸，增加通气（
B
）：拍打或弹足底，也可摩擦患儿背 部等触觉刺激，促使
呼吸出现。
如无自主呼吸、心率小于
100
次／分者。应 立即用复苏器加压给氧，面罩应密闭
口、鼻；通气频率为
30
～
40
次／分；压力大小应根据患儿体重而定，通气有效可见胸廓起
伏。
（
3
）维持正常循环，保证足够的每搏心输出量（
C
）：胸外按压心脏， 一般采用双拇指
（环抱法）或中示指法按压，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下
1
／
3
，其他手指围
绕胸廓托在后背同时按压；或仅用中，示两手指并拢按压胸骨体下
1
／
3
处，频率为
120
次
／分，按压深度为胸廓 压下约
1
～
2cm.
按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。
（
4
）药物治疗（
D
）：建立有效的静脉通路 。保证药物及时进入体内；胸外按压心脏不
能恢复正常循环时，可给予静脉、气管内注入
1：
1000
肾上腺素；根据医嘱，及时正确输入
纠酸、扩容剂等。
（
5
）评价：复苏过程中，及时评价患儿情况并准确记录。
2.
加强监护：患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品。监护的主要内容为神志、肌张 力、
体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致各系统症状，注意喂养，合
理给氧，观察用药反应，认真填写护理记录。
3.
保暖：贯穿于整个治疗护理过程中，
可将患儿置于远红外保暖床，
病情稳定后置暖箱
中保 暖或热水袋保暖，维持患儿肛温
36.5
～
37
℃。
4.
安慰家长：耐心细致地解答病情，
介绍有关的医学基础知识，取得家长 理解，减轻家
长的恐惧心理，得到家长的最佳配合。
第五节
新生儿缺血缺氧性脑病
本节考点：
（
1
）病因及发病机制
（
2
）临床表现
（
3
）辅助检查
（
4
）治疗原则
（
5
）护理措施
新生儿缺氧缺血性脑病是由 于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致
胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重 并发症。
（一）病因及发病机制
引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多，
缺氧原因有围生期窒息、
反复呼吸暂停、
严
重的呼吸系统疾病、
右向左分流型先天性心脏病等。
缺血因素有心脏停搏或严重的 心动过缓、
重度心力衰竭或周围循环衰竭等。
缺氧缺血性脑病 引起脑损伤的部位与胎龄有关。足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，
早产儿则易发生脑室周围白质软化 。
（二）临床表现
意识改变 及肌张力变化为临床常见的主要表现，
严重者可伴有脑干功能障碍。
临床根据
病情的表 现不同分为轻、中、重度。
1.
轻度：机体主要表现为兴奋 、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张
力正常，呼吸平稳，一般不出现惊厥。症状于24
小时后逐渐减轻。辅助检查，脑电图正常，
影像学诊断可无阳性表现。
2.
中度：机体主要表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，肢体自发动作 减少，病情较重
者可出现惊厥。前囟张力正常或稍高，拥抱、吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光应迟钝等。 足
月儿出现上肢肌张力减退较下肢重，
而早产儿则表现为下肢肌张力减退比上肢重。
辅 助检查，
脑电图检查可见癫痫样波或电压改变，影像诊断常发现异常。
3.
重度：机体主要表现为意识不清，昏迷状态，肌张力低下，肢体自发动作消失，惊厥
频繁发作，反复呼吸暂停，前囟张力明显增高，拥抱、吸吮反射消失，双侧瞳孔不等大、对
光反射差， 心率减慢等。辅助检查，脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。此
期死亡率高，存活者多数 留有后遗症。
（三）辅助检查
1.
血清肌酸磷酸激酶同工酶（
CPK- BB
）：正常值＜
10U
／
L
，脑组织受损时升高。
2.
神经元特异性烯醇化酶（
NSE
）：正常值＜6
μ
g
／
L
，神经元受损时此酶活性升高。
3.
脑电图：根据脑损害程度显示不同程度的改变。
4.
头颅
B
超：具有无创、价廉，可床边操作、进行动态观察等优点，对脑室 及其周围出
血具有较高的特异性。
扫描：有助于了解 水肿范围、颅内出血类型，对预后的判断有一定的参考价值，
最适合的检查时间为生后
2
～
5
天。
6.
磁共振成像（
MR I
）：分辨率高、无创，具有能清晰显示颅后窝及脑干等
B
超及
CT
不易探及的部位病变特点。
（四）治疗原则
作好围生期保健，减少致病因素。本病以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。
1.
支持疗法：给氧、改善通气，纠正酸中毒、低血糖；维持血压稳定。
2.
控制惊厥：首选苯巴比妥，
20mg
／
kg
，于
15
～
30
分钟静脉滴入；若不能控制惊厥，
1
小时后 可加用
10mg
／
kg
，
12
～
24
小时 后给维持量，每日
3
～
5mg
／
kg.
肝功能不全者改用苯
妥英钠，顽固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。
3.
治疗脑水肿：控制入量，可用呋塞米（速尿）静脉推注，严重者可用
20%
甘露醇。一
般不主张使用肾上腺糖皮质激素。
（五）护理措施
1.
保持呼吸道通畅：维持呼吸功能，患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品，合理给 氧，
耐心喂养。
2.
消毒隔离：严格执行无菌操作技 术，勤洗手及加强环境管理，减少探视次数，防止交
叉感染。
3.
加强监护：
监护的主要内容为神志、
肌张力、
体温、
床温、呼吸、
心率、
血氧饱和度、
血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药 物，避免外渗，观察用药反应，认真
填写护理记录。
4.安慰家长：耐心细致地解答病情。
介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家
长的恐 惧心理，得到家长最佳的配合
第六节
新生儿颅内出血
本节考点：
（
1
）病因及发病机制
（
2
）临床表现
（
3
）辅助检查
（
4
）治疗原则
（
5
）护理措施
新生儿颅内出血是新生儿期 常见的一种严重的脑损伤性疾病。主要是因缺氧或产伤引
起，早产儿发病率较高，预后较差。
（一）病因及发病机制
1.
缺 血缺氧性颅内出血：
凡能引起缺氧的因素均可导致颅内出血的发生，
以未成熟儿多
见。
2.
产伤性颅内出血：以足月儿多见，因胎头过大、臀产、急 产、产程过长、高位产钳，
多次吸引器助产者等。
均可使胎儿头部受挤压而导致小脑天幕撕裂，
硬脑膜下出血，
大脑表
面静脉撕裂常伴有蛛网膜下腔出血。
3.
其他：高渗透压的液体输入过快、
机械通气不当、
血压波动过 大、操作时对头部按压
过重均可引起颅内出血；还有少数颅内出血者，是由原发性出血性疾病或脑血管畸 形引起。
（二）临床表现
颅 内出血的症状、体征与出血部位及出血量有关，一般生后
1
～
2
天内出现。常 见的表
现有：
1.
意识形态改变：如易激惹、过度兴奋或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；
2.
眼部症状：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤等；
3.
颅内压增高表现：脑性尖叫、前囟隆起、惊厥等；
4.
呼吸系统表现：呼吸增快或减慢，呼吸不规则或暂停等；
5.
肌张力改变：早期增高，以后减低；
6.
瞳孔改变：大小不对称，对光反应差；
7.
其他：出现黄疽和贫血表现。
（三）辅助检查
1.
脑脊液检查：急性期为均匀血性 和皱缩红细胞，蛋白含量明显增高，严重者出生
24
小时内脑脊液糖定量降低，
5～
10
天最明显，同时乳酸含量低。
和
B
超：可提供出血部位和范围。
（四）治疗原则
1.
支持疗法：保持安静，尽可能减少搬动、刺激性操作。维持正常
PaO 2
，
PaCO2
、
pH
等。
贫血患儿可输入少量的新鲜血浆或全血，
静脉应用维生素
C
改善毛细血管的通透性，
减
少出血和水肿。
2.
止血及对症处理：选择维生素
K 1
、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安洛血）等。
3.
控制惊厥：首选苯巴比妥，还可选用地西泮，水合氯醛等。
4.
降低颅内压：可用呋塞米（速尿）静脉推注，中枢性呼吸衰竭者可用小剂量
20%
甘露
醇。
5.
脑积水治疗：
乙酰唑 胺可减少脑脊液的产生，
必要时腰椎穿刺放脑脊液或侧脑室引流。
（五）护理措施
1.
绝对保持安静：保持病室安静， 减少噪音。使患儿侧卧位或头偏向一侧。入院后
3
天内除臀部护理外免除一切清洁护理，
护理操作要轻、
稳、
准，
尽量减少对患儿移动和刺激，
避免因患儿的烦躁加 重缺氧和出血，
静脉穿刺选用留置针，
减少反复穿刺，
避免头皮穿刺输
液，以 防止加重颅内出血。
2.
喂养
:
不能进食者 ，
应给予鼻饲。少量多餐，
每日
4
～
6
次，保证患儿热量及 营养物质
的供给，准确记录
24
小时出入量。
3.
保持呼吸通畅，改善呼吸功能
:
备好吸痰用物，及时清除呼吸道分泌物，避免物 品压
迫胸部，影响呼吸。
因为缺氧可直接损伤毛细血管内皮细胞，
使通透性增强或破裂 ，脑血流
量减少，易发生脑室及周围室管膜下组织缺血缺氧、坏死和出血。
4.
并发症的观察
:15
～
30
分钟巡视病房< br>1
次，每
4
小时测
T
、
P
、
R、
Bp
并记录。密切观
察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，出现脉搏减慢、呼吸 节律不规则、瞳孔不等大等圆、
对光反射减弱或消失等症状，立即报告医生，
并作好抢救准备工 作。遵医嘱给予镇静，
脱水
药
（氯丙嗪、
异丙嗪各
1mg
／
kg
肌内注射，
25%
甘露醇每次
1
～
2g
／
kg
30
分钟内静脉推入）
。
用药后注意观察皮肤弹性、黏膜 湿润的程度。
5.
遵医嘱给予止血药
:
给维生素
K 1
、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克络（安洛血）等控
制出血。
6.
健康教育
:
向家长讲解颅内出血的严重性，可能会出现的后遗症。给予安 慰，减轻家
长的焦虑，
鼓励家长坚持治疗和随访，
发现有后遗症时，
尽早带患 儿进行功能训练和智力开
发，减轻脑损伤影响。增强战胜疾病的自信心。遵医嘱服用吡拉西坦（脑复康） 、脑活素等
营养神经细胞的药物，协助脑功能恢复。
第七节
新生儿黄疸
本节考点：
（
1
）新生儿胆红素代谢特点
（
2
）新生儿黄疸的分类
（
3
）临床表现
（
4
）病理性黄疽的常见疾病
（
5
）辅助检查
（
6
）治疗原则
（
7
）护理措施
新生儿黄疸是新 生儿时期由于胆红素在体内积聚，而引起巩膜、皮肤、黏膜、体液和其
他组织被染成黄色的现象，
可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。
引起黄疸的原因多而复杂，
病情轻重不一，重者可导致 胆红素脑病（核黄疸），常引起严重后遗症。
一、新生儿胆红素代谢的特点
1.
胆红素生成较多： 每日新生儿胆红素生成
6
～
10mg
／
kg
（平均
8.8mg
／
kg
），成人胆
红素生成仅为
3.8mg
／< br>kg
，每日生成的胆红素约为成人的
2
倍以上，其原因：①红细胞破坏
多：由于胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，新生儿初生时红细胞数目相对较多，出
生后血氧分压 升高，
过多的红细胞破坏；
②新生儿红细胞寿命比成人短；
③其他来源胆红素
生成多：肝脏和其他组织中的胆红素及骨髓红细胞前体较多。
2.结合运送胆红素能力弱：
新生儿出生后的短暂阶段有轻重不等的酸中毒，
影响胆红素
与白蛋白的结合。
3.
肝脏对胆红素摄取能力差：新生儿肝 细胞内
Y
、
Z
蛋白含量低，出生后
5
～
10
天才可
达到成人水平。早产儿血中自蛋白数量少，胆红素的联结运送延缓。
4.
肝脏酶系统功能不完善：
肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛基转移酶的量少 ，
且酶的活力
不足，不能将未结合胆红素有效转变为结合胆红素，以至于未结合胆红素潴留在血 液中。
5.
肠肝循环的特殊性：
出生后，
由 于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，
不能将进入肠道
的胆红素还原成尿胆原、
粪胆原排 出体外，
加之新生儿肠道内
β
-
葡萄糖醛酸苷酶活性较高，
将结合的 胆红素水解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，
再经肠壁吸收经门静脉到达肝脏，
加重
肝脏 负担。
由于上述特点，新生儿摄取、结合、排泄胆红素的能力较低，仅 为成人的
1%
～
2%
，所
以极易出现黄疸。当饥饿、缺氧、脱水、酸 中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或
使原有黄疽加重。
二、新生儿黄疸的分类
（一）生理性黄疸
由于胆红素代谢特点，
60%
足月儿和
80%
以上早产儿在生后
2
～
3
天 即出现黄疸，
5
～
7
天最重，
足月儿一般
10
～< br>14
天消退，
未成熟儿可延迟至
3
～
4
周，
血清胆红素足月儿不超过
205.2
μ
mol
／
L
（
12mg
／
dl
），早产儿＜
257
μ
mol
／
L
（
15mg
／
dl
），但患儿一般情况良好，
食 欲正常。
（二）病理性黄疸（高胆红素血症）
高胆红素血症可分为高未结合胆红素血症与高结合胆红素血症，新生儿黄疸以前者 多
见。
1.
特点：具备下列任何一项即可视为病理性黄疸。
（
1
）黄疸出现过早（出生后
24
小时内）；
（
2
）黄疸程度重：血清胆红素迅速增高，血清胆红素＞
220< br>μ
mol
／
L
（
12.9mg
／
dl
）；
（
3
）黄疸进展快：每日上升＞
85
μ
mol
／
L
（
5mg
／
dl
） ；
（
4
）黄疸持续时间过长或黄疸退而复现：足月儿 ＞
2
周，早产儿＞
4
周；
（
5
）血清结合胆红素＞
34
μ
mol
／
L
（2mg
／
dl
）。
2.
病因
（
1
）感染性 ：①新生儿肝炎：大多数病毒可通过胎盘传给胎儿或出生时通过产道被感
染，以巨细胞病毒、乙型肝炎病 毒为常见；②新生儿败血症、尿路感染：由于细菌的毒素作
用于红细胞，加速红细胞破坏、
损伤 肝脏细胞，使肝脏结合胆红素的能力下降，导致黄疽加
重。
（
2
）非感染性：①新生儿溶血：
ABO
系统和
Rh
系统血型 不合最为常见；②胆道闭锁：
肝肠循环受阻，胆红素排泄不畅，血清含量增高；③胎粪延迟排出；④母乳 性黄疽：发生率
0.5%
～
2%
；⑤遗传性疾病：如红细胞
6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷等；⑥药物性黄疸：如维生
素
K
3
、
K 4
、樟脑丸等；⑦其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等原因可加重
黄疸。
三、临床表现
1.
生理性黄疸
出生后
2
～
3
天全身皮肤发黄，头面部、颈部、躯干、腿部及口腔黏膜
比较明显，
5
～
7
天达到高峰，以后逐渐消退。在此期间，患儿的体温、体重、食欲及大小
便均正常，可自行痊愈 。
2.
病理性黄疸
新生儿溶血症出生后< br>24
小时内出现黄疸，并迅速加重；感染引起的黄
疸程度重、发展快，血清胆红素迅速增 高，且黄疸持续时间过长或黄疸退而复现。
3.
胆红素脑病
表现当血清胆红素＞
342
μ
m ol
／
L
（
20mg
／
dl
）可因脂溶性未结合胆 红
素通过血
-
脑脊液屏障，使大脑神经核黄染、变性坏死，以大脑基底核、下丘脑和第 四脑室
底部最明显，引起胆红素脑病，或称核黄疸。患儿出现精神反应差，食欲不振，拒乳，以后
出现笑叫、
凝视、
角弓反张甚至抽搐等症状。
临床上分为
4
期：< br>①警告期：
嗜睡、
脑性尖叫、
吸吮力弱、肌张力低下，时限约
12～
36
小时；②痉挛期：双眼凝视、
-
抽搐、角弓反张、呼
吸节 律不整，时限约
12
～
36
小时或死亡；③恢复期：抽搐减少至消失，可正常 吃奶；④后
遗症期：多在生后
2
个月左右，出现手足徐动，耳聋，眼球运动障碍，牙釉 质发育不全，智
力落后等中枢神经系统损害后遗症。
四、新生儿病理性黄疸的常见疾病
1.
新生儿溶血病
是指母婴血型不合，
母血中对胎儿红细胞的免疫 抗体
IgG
通过胎盘进
入胎儿血循环，发生同种免疫反应致使胎儿、新生儿红细胞破坏 而引起的溶血。
ABO
系统和
Rh
系统血型不合引起者最多见。以未结合胆红 素增高为主。
（
1
）
ABO
血型不 合：母亲多为
O
型，新生儿
A
型或
B
型多见。母亲为
AB
型或婴儿为
0
型均不发生。
常因
O
型血母亲孕前接触 过
A
或
B
型血，
产生相应的抗体，
妊娠时经胎盘进入
胎儿体内引起溶血，故
ABO
溶血可有
50%
第一胎发生。
（
2
）
Rh
血型不合：
Rh
血型有六种抗原（
C
、
c
、
D
、
d
、E
、
e
），具有
D
抗原者为阳性，
汉族人
99 .66%Rh
阳性。主要发生在
Rh
阴性孕妇，
Rh
阳性胎儿，一般 不会发生在母亲未输
过血的第一胎，症状随胎次增重。
新生儿 溶血病临床表现轻重不一，
Rh
溶血病症状较重，
ABO
溶血病病情较轻。< br>主要表现
有：①胎儿水肿；②黄疸；常于生后
24
小时内出现黄疸，并进行性加 重，血清胆红素浓度
迅速增加；③贫血：
ABO
血型不合者血红蛋白多正常。严重贫血 见于
Rh
血型不合，由于骨
髓外造血活跃，出现肝脾肿大，严重者发生贫血性心力衰竭 ④胆红素脑病。
2.
母乳性黄疸
由于母乳 中
β
-
葡萄糖醛酸苷酶的活性较牛奶明显增高，使肠道中未结
合胆红素的产生 及吸收增加所致。一般于母乳喂养后
4
～
5
天出现黄疸，持续升高，
2
～
3
周
达高峰
1
～
4
个月逐渐消退。< br>患儿一般状态良好，
停喂母乳
2
～
4
天黄疸明显下降，
若不下降
应排除此病因。若再继续喂母乳黄疸不再下降或又上升，最终延迟消退。
3.
先天性胆道闭锁
黄疸生后
1
～
3
周出现，并逐渐加重，皮肤呈黄绿色，肝脏进行性
增大，质硬、光滑，粪便呈灰白色（陶土色） 。以结合性胆红素增加为主，肝功能异常，
B
超检查可协助诊断。如不及时治疗
3～
4
个月后可发展为胆汁性肝硬化。
4.
新生儿肝炎
一般黄疸于生后
2
～
3
周出现，并逐渐加重伴拒食、体重不增、大便色
浅，尿色深黄，肝（脾）肿大。以结合胆红素增高为主， 伴肝功能异常。
5.
新生儿败血症及其他感染
由于细菌毒素作用，加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。
黄疸于一周内出现，
或黄疸退而复 出并进行性加重，并伴全身中毒症状，有感染病灶，
以脐
炎、皮肤脓疱疮引起最多见。早期以未 结合胆红素增高为主，
或两者均高；
晚期则以结合胆
红素增高为主。
五、辅助检查
1.
血清总胆红素浓度＞
205
μ
mol
／
L（
12mg
／
dl
），血清结合胆红素浓度＞
32
μ< br>mol
／
L
（
2mg
／
dl
）。
2.
血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及抗人球蛋白试验可鉴别病理性黄疸的原因。
3.
葡萄糖
-6-
磷酸脱氢酶（
G-6-PD
）测定。
4.
溶血的检查
红细胞 、
血红蛋白降低，
网织红细胞和有核红细胞增高，
并以未结合胆
红素增高为主 。并对母婴血型进行测定，检查有无
ABO
或
Rh
血型不合。
5.
血清特异性抗体检测，红细胞直接抗人球蛋白试验阳性可确诊
Rh
溶血病；抗体释放
试验也为诊断溶血病的可靠方法。
6.
肝功能检查，可诊断新生儿肝炎。
7.
腹部
B
超检查。对确诊先天性胆道闭锁有意义。
六、治疗原则
1.
找出原因，采取相应的治疗。
2.
降低 血清胆红素：
尽早喂养，
利于肠道正常菌群的建立，保持大便通畅，减少肠壁对
胆红素 的吸收。必要时应用蓝光疗法。
3.
保护肝脏：预防和控制病毒、细菌感染，避免使用对肝细胞有损害作用的药物。
4.
降低游离胆红素：适当的输入人体血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生。
5.
纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。
七、护理措施
1.
密切观察病情
（
1
）观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深度，估计血清胆红素增高的程度，
判断其转归。当血清 胆红素达到
85.5
～
119.7
μ
mol
／
L< br>（
5
～
7mg
／
dl
）时，在自然光线下，
可观察到面部皮肤黄染，随着胆红素浓度的增高，黄疸程度加重，逐步由躯干向四肢发展，
当血清胆红素 达
307.8
μ
mol
／
L
（
18mg
／
dl
）时，躯干呈橘黄色而手足呈黄色，当手足转为
橘黄色时，血清胆红素可高达342
μ
mol
／
L
（
20mg
／
d l
）以上。此时，易发生胆红素脑病。
（
2
）观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌
张力的变化，判断有无 核黄疸发生。
（
3
）观察排泄情况：大小便的次数、 量及性质，如有胎粪延迟排出，应给予灌肠处理。
2.
保暖
体温维持在
36
～
37
℃，低 体温影响胆红素与白蛋白的结合。
3.
尽早喂养
< br>刺激肠道蠕动，促进胎便排出。
同时，
有利于肠道建立正常菌群，减少胆
红素的 肝肠循环，减轻肝脏负担。应耐心、细致喂养患儿，少量多次，保证患儿营养及热量
摄入的需要。
4.
处理感染灶
观察皮肤有无破损及感染灶，脐 部如有脓性分泌物，可用
3%
过氧化氢
清洗局部后，涂以
2%
碘酊， 保持脐部清洁、干燥。
5.
光照疗法
按光照疗法护理。
6.
遵医嘱用药
给予补液和白蛋白治疗，
调整液体速度，
纠正酸中毒和防止胆红素脑病
的发生。
7.
健康指导
讲解黄疸病因及临床表现，使家长了解病情的转归，
取得家长的配合。
既
往有新生儿溶血症流产或死胎的孕妇 ，
应讲解产前检查和胎儿宫内治疗的重要性，
防止新生
儿出生时溶血症的发生。
胆红素脑病后遗症，
应给予康复治疗和护理指导。
母乳性黄疸的患
儿，母乳喂养可暂 停
1
～
4
天，或改为隔次母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。红细胞G-6-PD
缺陷者，需忌食蚕豆及其制品。患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。
8.
必要时候换血治疗。
第八节
新生儿肺透明膜病
本节考点：
（
1
）病因及发病机制
（
2
）临床表现
（
3
）辅助检查
新生儿肺透明膜 病又称新生儿呼吸窘迫综合征，
多发于早产儿，
是由于缺乏肺表面活性
物质所引起。< br>临床表现为出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭。
常见早产儿，
是新
生 儿期重要的呼吸系统疾病。
（一）病因及发病机制
新生儿肺透明膜病是由于缺乏肺泡表面活性物质引起。
Ⅱ型肺泡上皮细胞 分泌的肺泡表
面活性物质由多种脂类、蛋白质和糖类组成；在胎龄
20
～
24
周出现，
35
周后迅速增加。肺
泡表面活性物质具有降低肺泡表面张力，使肺 泡张开的作用。缺乏时肺泡壁表面张力增高，
肺泡逐渐萎陷、导致通气不良，出现缺氧、发绀，进而出现 代谢性酸中毒，并使毛细血管通
透性增高，液体漏出，肺间质水肿和纤维蛋白沉着在肺泡表面形成嗜伊红 透明膜。
（二）临床表现
患儿出生时或生后
2
～
6
小时内既出现呼吸困难，
呈进行性 加重，
出现鼻翼扇动、
发绀、
吸气时胸廓凹陷，伴呼气时呻吟，呼气时呻吟是机体保护 性反应，呼气时声门不完全开放，
使肺内气体储留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈进行性加重为本病的特点 。严重时呼吸暂停，
肌张力低下。
（三）辅助检查
1.X
线检查：生后
24
小时
X< br>线检查有特征表现：①毛玻璃样改变：两肺呈普遍性透光
度降低，可见弥漫性均匀网状颗粒阴影； ②支气管充气征；③“白肺”：见于重症。
2.
胃液振荡试验（泡沫稳定试验）：有助确诊，泡沫多者可排除本病。
（四）治疗原则
纠正缺氧，使用表面活性物质替代治疗，对症处理。
（五）护理措施
1.
氧疗护理
尽早使用持续正压呼吸（
CPAP
）用氧，可用呼吸机
CPAP
吸氧 （鼻塞接呼
吸机行
CPAP
通气）或用简易鼻塞瓶装法，压力以
0.49～
0.98kPa
（
5
～
10cmH2O
），早产儿< br>从
O.196
～
0.294kPa
（
2
～
3 cmH20
）
开始。
操作时，
水封瓶放在距患儿水平位下
30
～
50cm
处。
气管插管用氧，如用纯氧
CPAP
后，病情仍无好 转者，采用间歇正压通气（
IPPV
，）加呼气
末正压呼吸（
PEEP
）。
2.
气管内滴入表面活性物质
头稍 后仰，
使气道伸直。吸净气道分泌物。抽取药液，从
气管中滴入（患儿分别取平卧、左侧、右侧 卧位），然后用复苏囊加压给氧，使药液迅速弥
散。用药后
4
～
6
小 时内禁止气道内吸引。
3.
保暖室内温度应维持在
2 2
～
24
℃，皮肤温度在
36
～
36.5
℃，以降 低机体耗氧；相对
湿度在
55%
～
65%
，减少体内水分丢失。
4.
饮食护理
根据患儿的每日所需热量计算奶 量，
保证机体营养所需。
不能吸乳吞咽者，
可用鼻饲法或静脉营养液。
5.
严密观察病情
随时掌握病情变化，定期对病人进 行评估，使用监护仪和专人守护，
认真作好护理记录，与医生密切联系。
6.
作好消毒隔离
注意无菌操作，预防感染。
7.
健康教育作好家属接待与解答工作，
让家属了解治疗过程，
取 得最佳配合，
同时作好
育儿知识宣传工作。
第九节
新生儿肺炎
本节考点：
（
1
）病因及发病机制
（
2
）临床表现
（
3
）辅助检查
（
4
）治疗原则
（
5
）护理措施
新生儿肺炎是新 生儿期常见疾病，
可分为吸入性肺炎和感染性肺炎两大类，
死亡率较高。
一、吸入性肺炎
（一）病因及发病机制
胎儿在宫内或娩出时吸入羊 水致肺部发生炎症，
称羊水吸入性肺炎；
吸入被胎粪污染的
羊水，称胎粪吸入性肺炎； 出生后因喂养不当、吞咽功能不全、吮乳后呕吐、食管闭锁和唇
裂、
腭裂等引起乳汁吸入而致肺 炎，
称乳汁吸入性肺炎。
其中以胎粪吸入性肺炎病死率最高，
由于胎儿缺氧，
出生后除肺炎外，常伴缺氧缺血性脑病、
颅内出血等多系统损害，
故胎粪吸
入性肺炎又 称胎粪吸入综合征（
MAS
），足月儿和过期产儿多见。
当胎儿在宫内或分娩过程中胎头或脐带受压可刺激肠道副交感神经引起胎儿排便，
尤其
缺氧 时，肛门括约肌松弛使胎粪排出，低氧血症又刺激胎儿呼吸中枢诱发胎儿喘息样呼吸，
将胎粪吸入鼻咽及 气管内，
而胎儿娩出后的有效呼吸更使呼吸道内的胎粪吸入肺内。
气道内
的黏稠胎粪造 成机械性梗阻，
引起肺气肿和肺不张，
特别在形成活瓣样栓塞时，
气体只能进
不能出，使肺泡内压力逐渐增高，造成气胸和间质性肺气肿，
加重通气障碍，产生急性呼吸
衰竭 。
胎粪中的胆汁刺激肺组织可引起化学性炎症反应，
产生低氧血症和酸中毒，
因此胎粪
吸入性肺炎最严重。
（二）临床表现
羊水、
胎粪吸入者多有宫内窘迫和（或）
出生时的窒息史，在复 苏或出生后患儿表现为
呻吟，出现呼吸急促（呼吸＞
60
次／分）、呼吸困难、青紫、 鼻翼扇动、吸气性三凹征、
口吐泡沫或从口腔内流出液体，
大量羊水吸入性肺炎两肺可闻及干湿 性啰音。
胎粪吸入者病
情往往较重，小儿皮肤、指甲、口腔黏膜呈黄绿色，缺氧严重者可出现神 经系统症状，双目
凝视、尖叫、惊厥；若并发气胸和纵隔气胸时，出现呼吸衰竭，病情迅速恶化甚至死亡 。乳
汁吸入性肺炎患儿喂奶时有呛咳，乳汁从口、鼻流出，面色青紫，吸入量过多可有窒息。
（三）辅助检查
1.
血气分析
PO 2
下降，
PCO2
，升高，
pH
降低。
2.
胸部
X
线检查
两侧肺纹理增粗伴有肺气肿。
（四）治疗原则
1.
尽快清除吸入物，保持呼吸道通畅。
2.
给氧、保暖、
对症处理，
并发气胸而又需要正压通气时应先作 胸腔闭式引流；合并纵
隔气肿者，
可从胸骨旁
2.3
肋间抽气使纵隔减压，< br>必要时行胸骨上切开引流或剑突下闭式引
流。
二、感染性肺炎
（一）病因及发病机制
细菌、
病毒、衣原 体等都可引起新生儿感染性肺炎。
病原体的侵入可发生在宫内、
出生
时及出生后。
1.
宫内感染：
胎儿在宫内吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破时孕母阴道细菌上行导致
感染，
或母孕期受病毒、
细菌等感染，病原体 通过胎盘达胎儿血循环至肺部引起感染。
以病
毒为主。如巨细胞病毒、风疹，水痘、肠道病毒。 胎儿通过羊水感染以革兰氏阴性杆菌如大
肠杆菌为主，还可有
B
族链球菌、衣原体。< br>
2.
出生时感染：因分娩过程中吸入污染的产道分泌物或断脐不洁发生血行感染。
3.
出生后感染：
由上呼吸道下行感染肺部或病原体通过血循环 直接引起肺感染。
以革兰
氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、
链球菌、
肺炎链球菌 为主。亦可有病毒和真菌。医源性感染
以绿脓杆菌多见。
（二）临床表现
1.
宫内感染的患儿出生 时常有窒息史，症状出现较早，多在
12
～
24
小时之内发生；呻
吟 、点头呼吸、面色苍白、发绀，甚至呼吸衰竭、抽搐、肌张力低等。
2 .
产时感染性肺炎要经过一定潜伏期，如细菌感染多在生后
3
～
5
天 发病，Ⅱ型疱疹病
毒感染则在生后
5
～
10
天出现症状。
3.
产后感染性肺炎则多在生后
5
～
7
天发病。患儿一般症状不典型，主要表现反应差、
哭声弱、拒奶、吐奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、 呼吸不规则、体温不稳定，可有发热或
体温不升，
病情严重者出现点头呼吸或呼吸暂停；
肺部体征不明显，
有的仅表现双肺呼吸音
粗。金黄色葡萄球菌肺炎易并发气胸、脓胸、脓气胸 等，病情较严重。
（三）辅助检查
1.
血液检查
细菌感染者白细胞总数升高；
病毒感染者 、
体弱儿及早产儿白细胞总数多
降低。
2.X
线检查
胸片可显示肺纹理增粗，有点状、片状阴影，有的融合成片； 以双下肺改
变多见，可有肺不张，肺气肿。
3.
病原学检查
取血液、脓液、
气管分泌物作细菌培养、
病毒分离；免疫学的方法监测
细菌抗原、血清检测病毒抗体及衣原体特异性的
IgM
等 有助诊断。
（四）治疗原则
1.
控制感染
针对病原菌选择合适的抗生素，如肺炎链球菌、
B< br>族
β
溶血性链球菌肺炎
选用青霉素；
金黄色葡萄球菌肺炎可选用头孢菌 素；
大肠杆菌肺炎可选用阿米卡星；
呼吸道
合胞病毒肺炎可选用利巴韦林（病毒唑）； 衣原体肺炎可选用红霉素。
2.
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，雾化吸入，
体位引流，
定时翻身、拍背及时吸净口鼻
分泌物。
3.
合理氧疗
采用鼻导管、面罩、头罩或
CPAP
给氧。
4.
支持疗法
合理喂养，注意保暖。
（五）护理措施
1.
保持呼吸道通畅
（
1
）胎头娩出后立即吸净口、咽、鼻黏液，无呼吸及疑有分泌物堵塞气道者，立即用
喉镜进行气管插管， 并通过气管内导管将黏液吸出，再吸氧或人工呼吸。
（
2）分泌物黏稠者可行超声雾化吸入，以湿化气道，稀释痰液，促进分泌物排出。雾
化吸入每次不超过
20
分钟，以免引起肺水肿。吸入后协助排痰或吸痰。
（
3
）经常更换体位，预防肺内分泌物堆积并改善受压部位的肺扩张。呼吸道分泌物多
者轻轻拍击患儿胸、背部促其排出。
（
4
）对痰液 过多、无力排出者及时吸痰，但应注意勿损伤黏膜及引起小儿疲劳。
2.
合理用氧，改善呼吸功能
（
1
）有低氧血症者，根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面罩、头罩等方法给氧，
使其
PO 2
维持在
7.9
～
10.6kPa
（
60
～
80mmHg
）。重症并发呼吸衰竭者，正压通气。
（
2
）保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，经常翻身，减少肺部瘀血。
（
3
）遵医嘱应用抗生素、抗病毒药物，并密切观察药物的作用。
（
4
）胸部理疗，以促使肺部炎症的吸收。
3.
维持正常体温
体温过高时松开包被，体温过低时给予保暖。
4.
供给足够的能量及水分，
少量多餐，细心喂养，喂哺时防止 窒息。重者予以鼻饲或由
静脉补充营养物质与液体。
5.
密切观察病情
注意患儿的反应、
呼吸、心率等的变化，如患儿 出现烦躁不安、
心率
加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时，提示可能合并心力衰竭，应 立即吸氧，遵医
嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度；如患儿突然出现气促、呼吸困难、青紫 明
显加重时，提示可能合并气胸或纵隔气肿，应立即作好胸腔穿刺及胸腔闭式引流。
6.
健康教育
家长讲述疾病的有关知识和护理要点，
及 时让家长了解患儿的病情，
指导
家长阅读有关育儿知识。
第十节
新生儿败血症
新生儿败血症是指新生儿期致病菌侵入血循环并在血液中生长繁殖、
产生 毒素而造成的
全身感染。其发病率及病死率较高。未成熟儿多见。
（一）病因及发病机制
新生儿免疫系统功能不完善 ，皮肤粘膜屏障功能差、未愈合的脐部常是细菌侵入门户，
加之血液中补体少，白细胞在应激状态下杀菌 力下降、
T
细胞对特异性抗原反应差，细菌一
旦侵入易导致全身感染。
以葡萄 球菌常见，其次是大肠埃希菌、表皮葡萄球菌。新生儿败血
症感染的途径有产前、
产时或产后。
产前孕妇有明显的感染史，
尤其是羊膜腔的感染更易引
起发病；
细菌可通过血 行或直接感染胎儿。
产时感染多因产程延长、
胎膜早破或分娩时吸入、
吞入污染的羊水 后感染，
也可与助产时消毒不严有关。
产后感染往往与细菌从脐部、
皮肤黏
膜 损伤处及呼吸道、消化道等侵入机体而引起的感染。
（二）临床表现
产前、
产时感染一般发生 在出生后
3
天内，
产后感染发生在出生后
3
天以上。
表现特 点
是无特征性，早期表现为精神欠佳、哭声减弱、体温异常等，转而发展为精神萎靡、嗜睡、
拒 乳、不哭、不动，未成熟儿则表现为体温不升，出现病理性黄疸并随着病情进展而加深，
严重者可有惊厥 、昏迷、出血、休克、呼吸异常，少数很快发展到循环衰竭、
DIC
、中毒性
肠麻痹、 酸碱平衡紊乱和核黄疸。
可合并化脓性脑膜炎、肺炎、坏死性小肠炎、化脓性关节炎和骨髓炎。
（三）辅助检查
1.
外周血常规：白细胞总数＜
5
×
10 9
／
L
或＞
20
×
109
／
L
，有中毒颗粒和核左移，血
小板计数＜
100
×
109
／
L
有诊断价值。
2.
细菌培养：
在使用抗生素之前严格无菌操作下取血做 血培养，
血培养和病灶分泌物细
菌培养一致更具有临床意义。
血培养阴性也不能排除败 血症。
脑脊液除培养外还可以直接涂
片找细菌。
3.
病原菌抗原检测。
（四）治疗原则
1.
选用药物敏感的抗生药物
（
1
）早期：怀疑败血症的新生儿，不必等血培养结果即应使用抗生素。
（
2
）足量、静脉联合用药：病原菌未明确前可结合当地菌种流 行病学特点和耐药菌株
情况选择两种抗生素；病原菌明确后根据药敏试验结果选择用药。
（
3
）足疗程：血培养阴性，抗生素治疗后病情好转应继续治疗
5
～
7
天；血培养阳性，
疗程至少需
10
～
14
天，有并发症者需治疗
3
周以上。
2.
处理局部病灶、对症治疗和支持疗法。
（五）护理措施
1.
保护性隔离，避免交 叉感染。维持体温稳定，当体温过高时，可调节环境温度，打开
包被等物理的方法或多喂水来降低体温，
但新生儿不宜用药物、
酒精擦浴、
冷盐水灌肠等刺
激性强的降温方法。否则易 出现体温不升。体温不升时，及时给予保暖措施；降温后，
30
分钟复测体温一次并记录。
2.
保证营养供给，因患儿感染，
消化吸收能力减弱，< br>加之代谢消耗过多，易发生蛋白质
代谢紊乱。导致营养不良的发生。所以喂养时要细心、少量、多 次给予哺乳，保证机体的需
要。吸吮无力者，可鼻饲喂养或结合病情考虑静脉营养。
每日测体重 一次，
为病情的转归提
供依据。
3.
保证抗 生素有效进入体内，
用氨基糖苷类药物，
注意药物的毒性作用，
监测患儿的听
力及复查尿常规。
4.
清除局部感染灶，如脐炎、鹅口疮、脓 疱疮、皮肤破损等，促进皮肤病灶早日痊愈，
防止感染继续蔓延扩散。
5.
严密观察病情变化，
加强巡视，
每
4
小时监测
T
、
P
、
R
、
BP
的变化，
如出现面色发 灰、
哭声低弱、尖叫、呕吐频繁等症状时，提示有脑膜炎的可能，及时与医生取得联系，并作好
抢救准备。
6.
健康教育
作好家长的心理 护理，
减轻家长的恐惧及焦虑，
讲解与败血症发生有关的
护理知识，抗生素治疗过程较 长的原因，取得家长合作。
第十一节
新生儿寒冷损伤综合征
新生 儿寒冷损伤综合征又称新生儿冷伤，
亦称新生儿硬肿症，
是指新生儿期由多种原因
引起 的皮肤和皮下脂肪变硬和水肿的一组疾病。以未成熟儿发病率高。
（一）病因及发病机制
病因尚未完全清楚，但寒冷、早产、低体重、感染和窒息可能是其致病因素。
新生儿体温调节中枢不成熟；体表面积相对较大，皮肤薄。血管丰富，易散热；早产儿
棕色脂肪储存不足，
棕色脂肪需在有氧的条件下才能分解产生热量。
而在缺氧、
酸中 毒及感
染时棕色脂肪产热不足；
加之新生儿寒冷时无寒战产热反应，
故容易出现体温下 降。
新生儿
皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量多，
熔点较高，
体温降低时易凝固 。
低体温和皮肤硬肿使皮
肤血管痉挛收缩，血流缓慢凝滞，造成组织缺氧、
代谢性酸中 毒和微循环障碍，引起弥漫性
血管内凝血和全身多器官损伤，甚至多器官功能衰竭。
（二）临床表现
一般以生后
1
周内新生儿和未成熟多见。
夏季发病者，
大多是严重感染、
重度窒息引起。< br>表现为食欲不振或拒乳，反应差，哭声低，心音低钝，心率减慢，尿少，体温常低于
35
℃、
重者患儿低于
30
℃。皮肤发凉、硬肿，颜色暗红，不易捏起，按之如硬橡皮，硬 肿发生顺
序为：
小腿大腿外侧一下肢臀部一面颊一上肢一全身，
严重者可导致肺出血、
循环和呼吸衰
竭及肾脏等多脏器损害，合并弥漫性血管内凝血而危及生命。硬肿可分轻、中、重 三度。常
与硬肿发生的范围有关。轻度（＜
20%
）中度（
20%
～
50%
）重度（＞
50%
）。硬肿范围的计算
方法，头颈部
20%
，双上肢
18%
，前胸及腹部
14%
，背及腰骶部
1 4%
，臀部
8%
，双下肢
26%
。
（三）治疗原则
复温；支持疗法；合理用药；对症处理。
（四）护理措施
1.
复温
是治疗护理的关键措施，复温原则是循序渐进，
逐步复温。如肛温＞
30
℃，腋< br>一肛温差为正值的轻、中度硬肿的患儿可放入
30
℃暖箱中，根据体温恢复的情况逐渐调 整
到
30
～
34
℃的范围内，
6
～
12< br>小时恢复正常体温。无条件者用温暖的襁褓包裹、置于
25
～
26
℃室 温环境中，并用热水袋保暖（水温从
40
℃逐渐升至
60
℃）；也可用热炕、 母亲怀抱
保暖。如肛温＜
30
℃，腋
-
肛温差为负值的重度患儿，先 将患儿置于比肛温高
1
～
2
℃的暖箱
中，并逐步提高暖箱的温度，每 小时升高
1
℃，每小时监测肛温、腋温
1
次，于
12
～24
小
时恢复正常体温。体温恢复正常后，将患儿放置调至中性温度的暖箱中。
2.
合理喂养
提供能量与水分，
保证足够热 卡供给，
能吸吮者可经口喂养；
吸吮无力者
用滴管、鼻饲或静脉营养。遵医嘱给予液体 供给，严格控制补液速度。
3.
预防感染
加强消毒管理，严格遵守操作规范，保持患儿皮肤完整性。
4.
观察病情
详细记录护理单，
监测体温，
每
2
小时测体温
1
次，
体温正常
6
小时后改
为
4
小时
1
次，监测心率、呼吸及硬肿范围，记录出入量，发现问题及时与医生取得联系 。
观察暖箱及室内温度、湿度的变化并及时调整。备好抢救药物和设备，如多巴胺、胺素、酚
磺 乙胺、呋塞米（速尿）等药物及氧气、吸引器、复苏囊、呼吸机等仪器，一旦发生病情突
变，能分秒必争 进行有效的抢救。
5.
健康教育
向家长解 答病情，
介绍有关硬肿症的疾病知识，
嘱母亲坚持排乳、
保持母
乳通畅，避免因患儿住院而造成断奶，
介绍相关保暖、
喂养、
防感染、
预防接种等 育儿知识。
第十二节
新生儿破伤风
本节考点：
（
1
）病因
（
2
）临床表现
（
3
）治疗原则
（
4
）护理措施
新生儿破伤风是 指破伤风梭状芽胞杆菌经脐部侵入引起的中枢神经系统严重中毒感染，
常在生后
7
天左 右发病，
临床上以全身骨骼肌强直性阵发性痉挛和牙关紧闭、
苦笑面容为特
征，故有“ 脐风”、“七日风”、“锁口风”之称。
（一）病因及发病机制
破伤风梭状芽胞杆菌为革兰 阳性厌氧菌，
存在土壤、
尘埃、水和人畜的粪便中，在含氧
较低的环境中生长繁殖。在 接生时，如消毒不严或脐部不洁，使破伤风梭状杆菌侵入脐部，
缺氧环境有利于该菌繁殖并产生破伤风痉 挛毒素，
导致全身肌肉强烈收缩。
此毒素也可兴奋
交感神经，引起心动过速、血压升高 、多汗等。
（二）临床表现
潜伏期大多数为
4
～
7
天发病。发病越早，发作期越短，病死率越高 。起病初期，患儿
烦躁不安，咀嚼肌先受累，张口及吸吮困难，随后牙关紧闭，面肌抽搐，口唇皱缩、引 起口
角上牵，
出现苦笑面容，
此特征为本病主要表现，
继而双拳紧握、
上肢过度屈曲、
下肢伸直，
呈角弓反张，阵发性痉挛，间歇期肌强直继续存在，轻微刺激（强 光、声音等）均可引起痉
挛发作，发作间期，患儿神志清醒、早期多不发热，病情加重时，出现呼吸肌、 喉肌痉挛引
起呼吸困难、青紫、窒息；膀胱和直肠括约肌痉挛，导致尿潴留和便秘，常合并肺部感染。< br>可因缺氧、窒息死亡。
（三）治疗原则
保证营养，控制痉挛，对症治疗和预防感染。
（四）护理措施
1.
镇静、控制痉挛
（
1
）注射破伤风抗毒素（
TAT
）以中和尚未与神经组织结合的破伤风痉挛毒素，用前作
皮试，皮试阴性后，再注射或静脉滴入
1
万～
2
万单位。若反应阳性，则用 脱敏注射法。
（
2
）患儿住单间，专人看护。保持室 内绝对安静、空气新鲜、温湿适宜、光线稍暗，
避免任何声、
光等不良刺激，
各种治疗 及护理应在镇静剂发挥最大作用时集中治疗，
操作时
动作要轻、细、快，静脉输液使用留置套管 针，减少刺激。
（
3
）遵医嘱静脉给予地西泮、苯巴 比妥、水合氯醛药物，严禁药液外渗，尤其是止痉
药物。每隔
4
～
6
小时给药
1
次，两药物交替使用。
2.
处理 脐部：用
3%
过氧化氢溶液或
1
：
4000
高锰酸钾液清洗 局部后，涂以
2%
碘酊，并
以消毒纱布包扎，每日换药，直至伤口愈合。脐周注射破伤 风抗毒素
3000
单位，保持脐部
清洁、干燥。脐部严重感染或脐周脓肿应清创引流。 接触伤口的敷料应焚烧处理。
3.
密切观察病情：
详 细记录病情变化，
尤其是用镇静药后第
1
次抽搐发生时间、
强度大
小 、持续和间隔时间，抽搐发生时患儿面色、心率、呼吸及血氧饱和度的改变。
发现异常，立即通知医生并作好抢救工作。
4.
保持 呼吸道通畅：
由于骨骼肌痉挛，抽搐发作频繁，在治疗中，
镇静药物应用剂量较
大，易 在体内积蓄，引起呼吸停止，而导致患儿死亡。应将抢救物品如氧气、吸引器、气管
插管或气管切开用物 备好放置患儿床前。
发作频繁，有缺氧表现，
应选用头罩给氧，避免刺
激加重病情。当 病情好转，缺氧发作间隙，应及时停止用氧，以防发生氧中毒。
5.< br>加强护理，防止受伤：由于患者处于骨骼肌痉挛状态，易发热、出汗，适当打开包被
降温、及时擦 干汗渍、保持患儿皮肤清洁干燥，注意安全。
6.
保证营养：
患儿早期吞咽功能障碍，
应予静脉营养以保证热量供给。
病情好转可经口
喂养 ，
训练患儿吸吮及吞咽功能，同时作好口腔护理，尤其在疾病早期，患儿往往处于禁食
或鼻饲管 喂养期，口唇常干裂，应涂液状石蜡等保持滋润。
7.
健康教 育：对个体、家庭、社区广泛地进行破伤风预防知识的卫生宣传教育。在边远
农村、医疗条件差的地区， 有组织、有计划地培训基层接生员，推广无菌接生法。
第十三节
新生儿胃
-
食管反流
本节考点：
（
1
）病因及发病机制
（
2
）临床表现
（
3
）护理措施
胃食管反流指下 端食管括约肌功能不全，
进入胃内的内容物反流入食管。
好发于新生儿。
早产儿尤为常 见。
一、病因及发病机制
1.
防止反流的屏障功能失调：
正常情况下，
当吞咽食 物时下端食管括约肌呈反射性舒张，
使食物顺利进入胃内。安静状态下，下端食管括约肌保持一定的压力 ，使下端的食管关闭，
阻止胃内容物反流到食管，
起到食管蠕动的第一屏障作用。
如下 端食管括约肌的肌细胞缺如，
括约肌的屏障功能减弱，不能有效地阻止胃内容物反流到食管。
2.
食管蠕动功能障碍：
正常情况下，
除食物吞咽时下 端食管括约肌呈反射性舒张外，
吞
咽所产生的原发性蠕动促使食物进入胃内，
当食物由 胃反流入食管时，
上端食管又出现向下
的继发性蠕动波，
很快将反流的食物又送入胃内 ，
起到食管蠕动的第二屏障作用。
当食管蠕
动功能障碍时，继发性蠕动波减弱，反流的 食物继续上溢。
3.
其他：食管裂孔疝、食管闭锁患儿术后、某些激素的影响等易出现胃食管反流。
二、临床表现
最常见的症状为反复呕吐，
可表现为不同程度的溢乳、
轻度呕吐或喷射性呕吐等；其次
为体重不增或减轻，
严重者可出现营养不良。
反流物吸入可导致呛咳、
窒息等肺部症状。有
些患儿伴有食管气管漏、心脏病等先天性畸形。
三、护理措施
1.
防止窒息：采用体位治疗，轻症患儿，进食时或进食后
l
小时予以保持直立位或取
50
度角的仰卧位；严重者
24
小时予以体位治疗，即木板床头抬高
30
度角，患儿头侧向一
侧，取俯卧位并用背带固定，防止反流物吸入。体位治疗时，应安排专人看护。
2.
合理喂养
（
1
）少量多餐：增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间。
（
2
）胃管喂养：①间歇胃管喂养，每隔
1
～
2
小 时胃管喂养一次；②持续胃管喂养，即
用推注泵控制奶量的流速，
一般
4
小时 的奶量在
3
小时内推注完成后休息
l
小时，
在第二次
推注前 ，先测定胃内的残余量，并记录到第二次喂养的总量中。每次喂养均应记录饮食单。
对于反复出现呼吸暂 停的早产儿不主张采用胃管法。
3.
保证药物和液体的进入。
第十四节
新生儿低血糖
糖代谢紊乱在新生儿期极常见。新生儿低血糖是足月儿出生
3
天内全血血糖
<1.67mmol/L
（
30mg
／
dl
）
；< br>3
天后
<2.2
mmol/L
（
40mm
／
dl
）
；
低体重儿出生
3
天内
<1.1
mmo l/L
（
20mg
／
dl
）
；
1
周后<2.2
mmol/L
（
40mg
／
dl
）
为低血糖；
目前认为凡全血血糖
<2.2
mmol/L
（
40mg
／
dl
）可诊断为新生儿低血糖。
一、病因及发病机制
1.
葡萄 糖产生过少：早产儿、小于胎龄儿，主要与肝糖原、脂肪、蛋白质贮存不足和糖
原异生功能低下有关；而 败血症、先天性心脏病患儿，主要是热卡摄入不足，代谢率高，而
糖的需要量大，
糖原异生作用 低下所致；
先天性内分泌和代谢缺陷病常出现持续顽固的低血
糖。
2.
葡萄糖消耗增加：多见于糖尿病母亲的婴儿、
Rh
溶血病、< br>Beckwith
综合征、窒息缺
氧及婴儿胰岛细胞增生等，均由高胰岛素血症所致。< br>
二、临床表现
无症状或无特异性症状，表现为反应差或烦躁、喂养困难、哭声异常、肌张力低、易激
惹、惊厥、呼吸暂停等。经补充葡萄糖后症状消失、血糖恢复正常。低血糖多为暂时的，如
反复发作需 考虑糖原积累症、先天性垂体功能不全、胰高血糖素缺乏和皮质激素缺乏等。
三、治疗原则
无症状低血糖 可以给予进食葡萄糖，
如无效改为静脉输入葡萄糖。
对持续或反复低血糖
者除静脉输注 葡萄糖外，
结合病情给予氢化可的松静脉点滴、
胰高血糖素肌肉注射或泼尼松
口服。< br>
四、护理措施
1.
生后能进食者应提供尽早喂养，根据病情给予
10%
葡萄糖或 吸吮母乳。早产儿或窒息
儿尽快建立静脉通道，
保证葡萄糖的输入。
静脉输入葡萄糖时 应用输液泵控制速度，
并每小
时观察记录一次。
定期监测血糖，
及时调整输入 速度，
防治治疗过程中发生医源性高血糖症。
2.
观察病情
观察患儿神志、哭声、呼吸、肌张力及抽搐情况，发现呼吸暂 停，给予拍
背、弹足底等处理。根据患儿缺氧程度，合理给氧。
第十三章
循环系统疾病患儿的护理
第一节
小儿循环系统解剖生理特点
一、心脏的胚胎发育
原始心脏于胚胎第
2
周 开始形成，
4
周时心房和心室是共腔的，
8
周房室中隔形成，成
为具 有
4
腔的心脏。所以，胚胎发育
2
～
8
周为心脏形成的关键 期，先天性心脏畸形的形成
主要在这一期。
二、胎儿血液循环和出生后的改变
1.
正常胎儿的血液循环
胎儿时期的营养和气体交换是通过脐血管和胎盘与 母体之间以
弥散方式进行交换的。
由胎盘来的动脉血液经脐静脉进入胎儿体内，
至肝下 缘分成两支，
一
支入肝与门静脉吻合，
另一支经动脉导管入下腔静脉，
与来自 下半身的静脉血混合，
共同流
入右心房。
由于下腔静脉瓣的隔阻，
使来自下腔 静脉的混合血
（以动脉血为主）进入右心房
后，约
1
／
3
经 卵圆孔入左心房，再经左心室流入升动脉，主要供应心、脑及上肢；其余流
入右心室。
从上腔静 脉回流的来自上半身的静脉血，
入右心房后大部分流入右心室，
与来自
下腔静脉的血液 一起进入肺动脉。
由于胎儿肺部处于压缩状态，
经肺动脉的血液只有少量流
入肺，经肺静脉回到左心房；
而大部分血液经动脉导管与来自升主动脉的血汇合后，
进入降
主动脉（以静脉血为主），供应腹腔器官和下肢，同时，经过脐动脉回流至胎盘，摄取氧气
及营养物质 。故胎儿期供应脑、心、肝及上肢血氧量较下半身高。
2.
出生后循环的改变
出生后脐血管阻断，呼吸建立，肺泡扩张，肺小动脉 管壁肌层逐
渐退化，管壁变薄、扩张、肺循环压方下降，从右心经肺动脉流入肺的血流增多，使肺静脉< br>回流至左心房的血流量增加，
左心房压力增高。
当左心房压力超过右心房时，
卵 圆孔瓣膜功
能上关闭，到出生后
5
～
7
个月，解剖上大多数闭合。自 主呼吸建立后血氧增高，动脉导管
壁受到刺激后收缩，
同时，
低阻力的胎盘循环由于脐 带结扎而终止，
由于肺循环压力降低和
体循环压力升高，
流经动脉导管血流逐渐减少，
高的动脉血氧分压和出生后体内前列腺索的
减少，使导管壁平滑肌收缩，导管闭塞，最后血流停 止，形成动脉韧带。足月儿约
80%
在出
生后
24
小时形成功能性关 闭，约
80%
婴儿于生后
3
个月、
95%
婴儿生后一年内形 成解剖上关
闭。若动脉导管持续未闭，可认为有畸形的存在。脐血管血流停止
6
～8
周完全闭锁，形成
韧带。
三、正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点
1.
心脏重量
在整个小儿时期，心脏重量的增长速度并非匀速生长，出生后
6
周内心脏
重量增长很少。
此后，
心脏重量增长的速度呈持续和跳跃 性增长。
新生儿的心脏相对较成人
大，其重量约为
20
～
25g，
1
岁时心脏的重量为出生时
2
倍；
5
岁时为出生时的
4
倍；
9
岁时
为出生时的
6
倍，青春期后心脏重量 的增长为出生时
12
～
14
倍，达成人水平。
2.
心脏容积
出生时，心脏
4
个腔的容积为
20
～
22ml
，
1
岁时达到出生时的
2
倍，
2
岁
半增大到
3
倍，近
7
岁时
5
倍，约为
100
～
120ml
；其后增长缓慢，青春期始心脏容积仅为
140 ml
；以后增长又渐迅速，
18
～
20
岁时，心脏容积已达
240
～
250ml
，为出生时的
12
倍。
3.
心脏位置
小儿心脏的位置随年龄而变化，新生儿心脏位置较 高并呈横位，心尖搏动
在第四肋间锁骨中线外，心尖部分主要为右心室，
2
岁的以后， 小儿心脏由横位逐渐转成斜
位，心尖搏动下移至第五肋间隙，心尖部分主要为左心室。
2
～
5
岁时左心界位于第四肋间
左锁骨中线外
1cm
处，
5
～
12
岁在锁骨中线上，
12
岁以后在第五肋间锁骨中线内
0.5
～
1cm.
4.
血管的特点
小儿的动脉相对较成人粗。
动、
静脉内径比在新生儿为
1
：
1，成人为
1
：
2
。随着年龄的增长，动静脉口径相对变窄，在大血管方面 ，
10
岁以前肺动脉直径较主动脉
宽，至青春期主动脉直径超过肺动脉，
12
岁始至成人水平。在婴儿期，毛细血管特别粗大，
尤其是肺、
肾、
肠及皮肤的 微血管内径较以后任何年龄时期都大，
冠状动脉相对较宽，
所以，
心、肺、肾及皮肤供 血较好，对这些器官的新陈代谢和发育起到重要的作用。
5.
心率特点
小儿的心率相对较快，主要是由于新陈代谢旺盛，身体组织需 要更多的血
液供给，而心搏量有限，只有增加心脏的搏动次数，才能满足身体生长发育的需要。同时，< br>婴幼儿迷走神经兴奋性较低，交感神经占优势，心脏搏动较易加速。随年龄的增长，心率逐
渐减慢 ，
新生儿时期，
心率
120
～
140
次／分，
1< br>岁以内
110
～
130
次／分，
2
～
3岁
100
～
120
次／分，
4
～
7
岁
80
～
100
次／分，
8
～
14
岁
70
～
90
次／分。小儿的脉搏次数极不稳定，易
受多种因素影响，如进食 、活动、哭闹、发热等，因此。测量脉搏时，应排除干扰因素，在
小儿安静状态下测量。
凡脉搏 显著增快，
安静状态下或睡眠时不减慢者，
应考虑有器质性心
脏病的可能。
6.
血压特点
动脉血压的高低主要取决于每心搏输出 量和外周血管的阻力。婴儿期，由
于心搏量较少，血管管径较粗，动脉血压较低。随着小儿年龄增长血压 逐渐增高。
1
岁以内
的婴儿收缩压
80mmHg
（
10.6 7kPa
）
，
2
岁以后小儿收缩压可用年龄×
2
＋
80mmHg
（年龄×
0.27
＋
10.67kPa
）公式计算，小 儿的舒张压＝收缩压×
2
／
3
。
1
岁以上小儿，下肢血压比 上肢血
压高
20
～
40mmHg
（
2.67
～5.33kPa
），婴儿期，上肢血压比下肢血压略高。
静脉血压的高低与心搏量、
血管功能、循环血量有关。上、下腔静脉血液返回右心室是
否通畅也 影响静脉压。
第二节
先天性心脏病
一、先天性心脏病概述
先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形，
是小儿最常见的心脏病。
发
病率为活产婴儿的
5
‰～
8
‰左右，年龄越小，发病数越 高。致病因素可分为两类，遗传因
素和环境因素。遗传因素，特别是染色体畸变，房、室间隔缺损和动脉 干畸形等与第
21
号
染色体长臂某些区带的过度复制或缺损有关。
环境因素很 多，
重要的原因有宫内感染
（风疹、
流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等） ，孕母缺乏叶酸、与大剂量放射线接触、
药物影响（抗癌药、甲苯磺丁脲等）、患有代谢性疾病（糖尿病 、高钙血症）或能造成宫内
缺氧的慢性疾病。所以，先天性心脏病可能是胎儿周围的环境和遗传因素相互 作用的结果。
二、先天性心脏病的分类
根据左右心腔或大血管间有无分流和临床有无青紫，可分为
3
类：
1.
左向右分流型
在左、右心之间或与肺动脉之间具有异常通路 ，正常情况下，体循环
的压力高于肺循环的压力，
左心压力高于右心压力，
血液从左向 右侧分流，
故平时不出现青
紫。
当剧烈哭闹或任何原因使肺动脉或右心室压力增高并超 过左心室时，
血液自右向左分流，
可出现暂时性青紫。常见房、室间隔缺损或动脉导管未闭。< br>
2.
右向左分流型
为先天性心脏病最严重的 一组，因心脏结构的异常，静脉血流入右心
后不能全部流入肺循环达到氧合作用，有一部分或大部分自右 心或肺动脉流入左心或主动
脉，直接进入体循环，出现持续性青紫。常见有法洛四联症、大动脉错位等。
3.
无分流型
心脏左、右两侧或动、静脉 之间无异常通路或分流。通常无青紫，只有在
心力衰竭时才发生。常见主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。
三、常见先天性心脏病
（一）室间隔缺损（
VSD
）
室间隔缺损为最常见的先天性心脏畸形，约占先天性心脏病的
20%
～
25%
。根据缺损的
位置分为四种类型：①流出道缺损；②流入道缺损；③膜部缺损；④左室右房通道 缺损。
1.
发病机制
室间隔缺损主要是左 、右心室之间有一异常通道，由于左心室压力高于右
心室，缺损所引起的分流是自左向右，所以一般无青 紫。哭闹时，可使右心室压力增加，缺
损分流是自右向左，
出现暂时性青紫，当肺动脉高压显著 ，产生自右向左分流时，
临床出现
持久性青紫，即称艾森曼格综合征。
2.
临床表现
取决于缺损的大小。
小型缺损
（ 缺损直径≤
0.5cm
）
，
多发生于室间隔肌部，
因分流量较小，患 儿可无明显症状，生长发育不受影响。中型缺损（缺损为
O.5
～
），
左向右分流多，体循环血流量减少，影响生长发育，患儿多有乏力、气短、多汗、生长发育
缓慢，易患 肺部感染。大型缺损（缺损＞
）常有生长发育迟缓。左向右分流量增多，
体循环减少， 婴幼儿常出现心力衰竭，表现为乏力、气短、多汗、呼吸急促、喂养困难。当
出现肺动脉高压右向左分流 时，可出现青紫。查体可见：胸骨左缘
3
～
4
肋间可闻
3
～
5
／
6
级全收缩期反流性杂音，第二心音（
P2
）增强，伴 有肺动脉高压者
P2
亢进。
室间隔缺损易合并发支气 管炎、
支气管肺炎、
充血性心力衰竭、
肺水肿和急性细菌性心
内膜炎。
预后：
30%
～
60%
膜部室缺和肌部室 缺可自行关闭，多在
5
岁以前，小型缺损关闭率高。
中、重型缺损者，婴儿期可反复出 现呼吸道感染，
形成重度肺动脉高压，逆向分流形成艾森
曼格氏综合征而危及生命。
3.
辅助检查
（
1< br>）
X
线检查：小、中型缺损者心影大致正常或轻度左房、左室增大。大型缺损者，
肺纹理明显增粗增多，左室、右室均增大。重度肺动脉高压时，右心室大为主，肺动脉段明
显凸出，肺 门血管呈“残根状”。有“肺门舞蹈”征。
（
2
）心 电图：小型室缺心电图正常。分流量大者左房大、左室肥厚或双室肥厚，重度
肺动脉高压时以右室肥厚为 主。
（
3
）超声心动图：二维超声心动图及彩色多普 勒血流显象示：室间隔连续性中断可判
定室间隔缺损的部位和缺损的直径大小；
心室水平有左向 右分流束
（晚期肺动脉高压可出现
右向左分流）；可探测跨隔压差，并计算出分流量和肺动脉压 力。
（
4
）心导管检查：必要时行右心导管检查。可 计算分流量、肺动脉压力及肺血管阻力。
对鉴别诊断、判断病情和选择手术适应证均有重要参考意义。< br>VSD
右室平均血氧含量较右心
房血氧含量高
0.9
百分容积以上，即 有诊断意义。
4.
治疗原则
（
1
）内科治疗：强心、利尿、抗感染、扩张血管及对症治疗。用抗生素控制感染，强
心苷、利尿剂改善心功能。合并肺动脉高压者，应用血管扩张剂，控制潜在肺部感染，争取
早期 手术。
（
2
）外科治疗：小型
VSD
不需手术治疗，中、大型
VSD
可手术治疗。
（< br>3
）导管介入性堵闭术：①适应证：膜部缺损：年龄≥
3
岁，室缺距主动脉瓣≥
3mm
；
肌部室缺≥
5mm
或术后残余分流。
②禁忌证：< br>活动性感染性心内膜炎；
心内有赘生物、
血栓；
重度肺动脉高压伴双向分流者。
（二）房间隔缺损（
ASI
））
房间隔缺损，约占小儿先心病
20%
～
30%
左右。按缺 损部位可分为原发孔（一孔型），
继发孔（二孔型）
1.
发病机制
出生后随着肺循环血量的增加，
左心房压力超过右心房压力，
分流自左向右，
分流量的
大小取决于缺损的大小和两侧 心室顺应性。
分流造成右心房和右心室负荷过重而产生右心房
和右心室增大，
肺循环血 量增多和体循环血量减少。
分流量大时可产生肺动脉压力升高，
晚
期当右心房压力大于 左心房压力时，则可产生右向左分流，出现持续性青紫。
2.
临床表现
房间隔缺损的临床表现随缺损的大小而 不同。
缺损小者可无症状，
仅在体检时发现胸骨
左缘第
2
～
3
肋间有收缩期杂音，婴儿和儿童期多无症状。缺损大者，由于体循环血量减少
而表现为气促、
乏力和影响生长发育，当哭闹、患肺炎或心力衰竭时，
右心房压力可超过左
心房，出现 暂时性青紫。查体可见体格发育落后、消瘦，心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊
音界扩大，胸骨左缘2
～
3
肋间可闻见Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音增强
或 亢进，并呈固定分裂。
预后：小型房间隔缺损（直径＜
3mm
甚至＜
3
～
8mm
），
1
岁前有可能自然关闭，儿 童时
期大多数可保持正常生活，常因杂音不典型，而延误诊断。缺损较大时，分流量较大，分流
量占体循环血量的
30%
以上，不经治疗活至成年时，有可能出现肺动脉高压。
3.
辅助检查
（
1< br>）胸部
X
线检查：心脏外形呈现轻、中度扩大，以右心房、右心室增大为主，肺动
脉段突出，肺门血管影增粗，可见肺门“舞蹈”征，肺野充血，主动脉影缩小。
（
2
）心电图：电轴右偏＋
90
°～＋
180
°。 不完全性右束支传导阻滞，部分患儿尚有右
心房和右心室肥大。
4.
治疗原则
（
1
）内科治疗：导 管介入堵闭术堵闭
ASD
。①适应证：二孔型
ASD
年龄≥
3
岁，直径≥
5mm
，≤
36mm
；不合并必须外科手术的其他心脏畸形。② 禁忌证：活动性感染性心内膜炎；
出血性疾病；重度肺动脉高压导致右向左分流。
（
2
）外科治疗：一孔型。
ASD
及静脉窦型
A SD
，一般外科手术治疗，一旦出现艾森曼格
综合征即为手术和介入治疗禁忌证。
（三）动脉导管未闭（
PDA
）
动脉导管未闭是指出生后动脉导管持续开放，
血流从主动脉经导管分流至肺动脉，
进入
左心，并产生病理生理改变。动脉导管未闭约占先天性心脏病发病总数的
15%
～20%
，女性
较多见。
1.
发病机制
动脉导管在胎儿期是肺动脉与主动脉之间正常血液通路。小儿 出生后，随
着呼吸的开始，肺循环压力降低，血氧分压提高，动脉导管于生后
10
～< br>15
小时在功能上关
闭。若持续开放，血液自主动脉经未闭导管分流至肺动脉，使肺循环 血量增多，左室容量负
荷加重，产生病理改变即为动脉导管未闭。根据未闭的动脉导管大小、
长 短和形态不一，一
般分为三型：①管型；②漏斗型；③窗型。
2.
临床表现
患儿女多于男，男女之比为
1
：
2
～
1
：
3
。临床症状的轻重，取决于导管管
径粗细和分流量 的大小。动脉导管较细，症状较轻或无症状。导管粗大者，分流量大，表现
为气急、咳嗽、乏力、多汗、 生长发育落后等。偶见扩大的肺动脉压迫喉返神经而引起声音
嘶哑。
婴儿期发生心力衰竭。严重肺动脉高压时，
产生差异性发绀，
下肢青紫明显，
杵状趾。
查体可见 ：
胸骨左缘第
2
肋间有响亮的连续性机器样杂音，
占据整个收缩期和舒张期，
伴震
颤，传导广泛。分流量大时心尖部可闻高流量舒张期隆隆样杂音。
P
2
增强或亢进。周围血
管征阳性：
脉压增大≥
40mmHg
、
可见甲床毛细血管搏动、触到水冲脉、可闻及股动脉枪击音
等。
预后：
动脉导管的介入治疗或手术治疗效果良好。
常见并发症为充血性心力衰竭、
感 染
性心内膜炎。
3.
辅助检查
（
1
）
X
线检查：分流量小者可正常；分流量大时左房、 左室增大；肺动脉高压时，右
心室也明显增大。
（
2
）心电图：四种改变可反映分流量大小和肺动脉压力变化，
1/3
病例正常；分流量< br>大左房、左室大；双室增大；肺动脉高压者右室大为主。
4.
治疗原则
（
1
）手术根治：晚期艾森曼格综合征为手术禁忌证。
（
2
）保守治疗：前列腺素抑制剂，强心、利尿、抗感染。
（
3
）导管介入堵闭术：①适应证：不合并必须外科手术的其他心脏畸形。 年龄通常≥
6
个月、体重≥
4kg
、动脉导管最窄直径≥
2mm，通常≤
14mm.
可根据大小及形状选用不同的封
堵器。②禁忌证：依赖
PDA
生存的心脏畸形；严重肺动脉高压导致右向左分流；败血症等。
5.
外科手术结扎
手术适宜年龄为
1
～
6
岁，
小于
1
岁婴儿反复发生心衰，
合并其他心脏
畸形者应手术治疗 。
（四）法洛四联症（
TOF
）
法洛四联症是一种常见的发绀型先天性心脏病。约占先心病的
10%
～14%
。以肺动脉狭
窄、
室间隔缺损、
主动脉骑跨和右心室肥厚为主要临 床特征。
其中以肺动脉狭窄为主要畸形。
1.
发病机制
肺动脉狭窄，血液进入肺循环受阻，引起右心室代偿性增厚， 右心室压力
相对较高；右心室压力与左心室相似，此时，右心室血液大部分进入主动脉。
由于主动脉跨于两心室之上，
主动脉除接受左心室血液外，
还直 接接受部分右心室的静
脉血液，输送到全身各部，因而出现青紫。同时肺动脉狭窄，
肺循环进行 气体交换的血流减
少，
加重青紫程度。
由于进入肺动脉的血流减少，
增粗的支 气管动脉与肺血管之间形成侧支
循环。
动脉导管未关闭前，< br>肺循环血流减少的程度较轻，
青紫可不明显。
随着动脉导管关闭和
漏斗部狭窄逐 渐加重，青紫日益明显，出现杵状指（趾），红细胞代偿性增多。
2.
临床表现
主要临床表现为青紫，其程度和出现早晚与肺动脉狭窄程度有 关。多于生
后
3
～
6
个月逐渐出现青紫。见于毛细血管丰富的部位， 如唇、指（趾）、甲床、球结膜等
处。因患儿长期处于缺氧状态中，可使指、趾端毛细血管扩张增生，局 部软组织和骨组织也
增生性肥大，出现杵状指。
蹲踞症状：患 儿活动后，常主动蹲踞片刻，蹲踞时下肢屈曲，使静脉回心血量减少，减
轻心脏负荷，同时，下肢动脉受 压，体循环阻力增大，使右向左分流减少，使缺氧症状暂时
得到缓解。
缺氧发作：婴儿期常有缺氧发作史，表现为呼吸急促、烦躁不安、发绀加重，重者发生
晕厥、抽 搐、意识丧失，甚至死亡。发作可持续数分钟或数小时。哭闹、排便、感染、贫血
或睡眠苏醒后均可诱发 。
查体可见：患儿发育落后，口唇、面部、外耳廓亦有青紫，舌色发暗 ，杵状指（趾）。
心前区略隆起，胸骨左缘
2
～
4
肋间有Ⅱ～Ⅲ级收 缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成
反比；肺动脉第
2
音减弱。
3.
辅助检查
（
1< br>）血液检查：血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容均升高。动脉血氧分压降低，动
脉血氧饱和度低 于正常。
（
2
）
X
线检查：心影呈“靴型”，肺血减少，肺野清晰。
（
3
）心电图：电轴右偏，右室肥厚，右房肥大。
4.
治疗原则
（
1< br>）缺氧发作处理：①立即予以膝胸体位；②吸氧、镇静；③吗啡
O.1
～
O.2 mg
／
kg
，
皮下或肌内注射；
④
β
受体阻滞剂普 萘洛尔每次
0.05
～
0.1mg
／
kg
加入
10 %
葡萄糖液稀释后
缓慢静脉注射，
必要时
15
分钟后再重复一次；< br>⑤纠正代谢性酸中毒，
给予碳酸氢钠
（
NaHCO3
）
1mm ol
／
kg
，缓慢静脉注入，
10
～
15
分钟可重 复应用；⑥严重意识丧失，血压不稳定，尽早
行气管插管，人工呼吸。
（
2
）外科治疗：绝大多数患儿可施行根治术。轻症患儿，手术年龄以
5～
9
岁为宜。根
治有困难可做姑息手术，即体
-
肺分流术。
每天摄入足够水分。腹泻、发热、及时补液。对缺氧发作频繁者，应长期口 服普萘洛尔
预防发作，剂量为
2
～
6mg
／
kg
?
d
，分
3
～
4
次口服。
5.
预后
本病未经治疗者，
平均存活年龄
12
岁 。
常见并发症有：
脑血管栓塞、
脑，
脓肿、
感染性心内膜炎、红细胞 增多症。
四、护理
1.
休息
是恢复心脏功能的重要条件。因休息可减少 组织对氧的需要，减少心脏负担。
可使症状缓解。
所以建立合理的生活作息时间，保证睡眠，根 据病情安排适当活动量，
减轻
心脏负荷。
（
1
）学龄前儿童患心脏病时，易烦躁，哭闹，加重病情，此时须遵医嘱给镇静剂，以
助病儿安静 入睡，减轻心脏负担。
（
2
）学龄儿童虽患心脏病， 但没有思想顾虑，自我控制能力差，活动量大，护理人员
须对病儿进行宣教，争取得到病儿的配合。
（
3
）对心功能衰竭的重症病儿，如呼吸困难、心率加快 、烦躁不安、肝大、水肿等情
况须立即报告医师，遵医嘱给镇静剂，须绝对卧床休息、密切观察尿量、严 格记录出入量。
2.
病室环境设置及要求
（
1
）室内温度适宜，
20
～
22
℃， 湿度
55%
～
60%
，空气新鲜，环境安静。
（
2
）室内备有抢救设备，如急救车、吸痰器、吸氧设备、心电监护仪等。
（
3
）轻、重病儿分别放置，轻症病儿放置大房间，重症病儿放置抢救室。
（
4
）病儿衣服要合身，暖和、轻柔，床垫上放海绵垫，被褥要 轻而暖和，床单平整，
床头可抬高。
3.
注意观察病 情，防止并发症发生观察病儿情绪、精神、面色、呼吸、脉率、脉律、血
压等。病儿突然烦躁，哭闹、呼 吸加快，拒奶，听诊或数脉发现心律不齐，期前收缩，心率
加快，立即报告医师，遵医嘱对症处理，详细 记录病情变化。
（
1
）注意观察、防止法洛四联症患 儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作，一旦发生应
将小儿置于膝胸卧位，给予吸氧，根据医嘱给予吗啡及 普萘洛尔抢救治疗。
（
2
）法洛四联症患儿血液黏稠 度高，发热、出汗、吐泻时，体液量减少，加重血液浓
缩易形成血栓，因此要注意供给充足液体，必要时 可静脉输液。
（
3
）观察有无心率增快、呼吸困难、 端坐呼吸、吐泡沫样痰、浮肿、肝大等心力衰竭
的表现，如出现上述表现，立即置患儿于半卧位，
给予吸氧，
及时与医生取得联系并按心衰
护理。
4.
饮食护理
心功能不全的病人需准确记录出入量，饮食应是清淡易消化的 食物，以少
量多餐为宜。注意控制水及钠盐摄入，注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保< br>证营养需要。对喂养困难的小儿要耐心喂养，
可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难，
应根据 病
情，采用无盐或低盐饮食。
5.
对症护理
（
1
）患儿出现呼吸困难、呼吸加快、青紫等症状，让病儿半卧 位休息，生活护理须护
理人员协助。出现三凹征或点头呼吸，指、趾甲、口周发绀，烦躁不安，给予氧气 吸入，烦
躁者遵医嘱给镇静剂。
（
2
）水肿 病儿护理：①给无盐或少盐易消化饮食；②尿少者，遵医嘱给利尿剂；③每
周测量体重
2
次，严重水肿，每日测体重
1
次；④皮肤护理：每日做皮肤护理
2
次，动作 要
轻，毛巾要柔软，如皮肤有破损应及时处理；定时翻身，预防褥疮的发生；将病儿床上铺海
绵 垫，保持床单、衣服的清洁、平整、干燥。
（
3
）咳 嗽、咯血的护理：心脏病患儿并发肺部感染，须绝对卧床休息；抬高床头，备
好吸痰器、痰瓶，必要时协 助病儿排痰；详细记录痰量、性质。应送痰培养检查，咳嗽剧烈
的，应遵医嘱给止咳药物，发生病情变化 ，立即配合医师抢救；危重病人应设专护，密切观
察病情，详细记录。
（
4
）注意大便通畅，防止便秘，多食含纤维素丰富的食物。病儿超过
2天无大便应立
即报告医师处理，遵医嘱给缓泻剂，禁止下地独自排便，防止发生意外。
6.
用药护理
服用强心苷类药物后，应注意观察药物 的作用，如：呼吸平稳、心音有力、
脉搏搏动增强。观察强心苷毒性反应，如：胃肠道、神经、心血管反 应。服用利尿剂，注意
患儿的尿量的变化。
7.
预防感染
注意体温变化，按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸 系统感染。
注意保护性隔离，以免交叉感染。做小手术如拔牙时，应给予抗生素预防感染，防止感染性< br>心内膜炎的发生，一旦发生感染应积极治疗。
8.
心理护理
对患儿关心爱护、
态度和蔼，
建立良好的护 患关系，
消除患儿的紧张心理。
对家长和患儿解释病情和检查、治疗经过，取得他们的理解和配 合。
9.
健康教育
指导家长掌握先天性心 脏病的日常护理，
建立合理的生活制度，
合理用药，
预防感染和其他并发症。定期复查 ，调整心功能到最好状态，使患儿能安全达到手术年龄。
第三节
病毒性心肌炎
心肌炎是指因感染病毒或其他原因引起的局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，
心肌纤 维
变性或坏死，
导致不同程度的心功能障碍和周身症状性的疾病，
是小儿时期较常见的 心脏病
之一。
（一）病因及发病机制
能引起心肌炎的病原体有很多种，主要是病毒，现已知病毒有
20
余种，常 见的有柯萨
奇病毒、脊髓灰质炎病毒、流感病毒、
EB
病毒、腺病毒、传染性单核细胞 增多症病毒等。
本病的发病机理尚不完全清楚。
随着分子病毒 学，
分子免疫学的发展，
揭示病毒性心肌
炎的发病机制涉及到病毒对感染的心肌细胞直 接损害和病毒侵犯人体自身免疫反应而引起
心肌损害。
（二）临床表现
1.
特点：①病情轻重悬殊；②自觉 症状较检查所见为轻，多数在出现心脏症状前
2
～
3
周内有上感或其他病毒疾 患，有时病毒可侵犯其他系统。
2.
分期
（
1
）急性期：病程不超过
6
个月。
轻型：症状轻，以乏力为主，有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神萎靡、食
欲不振等。检查见面色苍白、口周发绀、昕诊第一心音低钝。
中型： 较为少见，起病急，除上述症状外，乏力为突出的表现，年长儿诉心前区痛。检
查见心率过速或过缓，心 律不齐，心脏略大，心音钝，肝脏增大。
重型：罕见，呈暴发型，起病 急骤，
1
～
2
日内出现心功能不全或突发心源性休克，患
儿极度乏力 、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛，严重心律失常。病情发展迅速，不及时抢救，
有生命危险。
（
2
）恢复期：急性期经积极治疗及足够的休息，临床表现和实 验室检查逐渐好转，而
进入临床恢复期，但此时尚未痊愈，病程多在半年以上。
（
3
）迁延期：急性期过后，临床症状反复出现，心电图和
X线改变迁延不愈，病程多
在一年以上。
（
4）慢性期：进行性心脏增大，病程长达一年以上。患本病后机体抵抗力降低，易患
呼吸道感染而致心 肌炎复发，甚至心力衰竭。有的还可逐渐演变成心肌病。
（三）辅助检查
1.
心电图
可见 严重的心律失常，包括各种期前收缩、室上性、室性心动过速，Ⅱ度、
Ⅲ度房室传导阻滞，
ST -T
改变。
2.
生化检查
磷酸激酶（
CPR
）在早期多升高，以心肌同工酶（
CK-MB
）为 主。乳酸脱氢
酶（
SLDH
）同工酶增高，在心肌炎的早期诊断有提示意义。心肌肌钙 蛋白的变化，对心肌炎
有特异性诊断意义。
（四）治疗原则
1.
休息
一般应 休息至症状消除后
3
～
4
周；
心脏扩大者，
休息应不少于< br>6
个月。
在恢复
期应限制活动至少
3
个月。
2.
保护心肌的药物治疗
（< br>1
）大量维生素
C
治疗：维生素
C
是一种较强的抗氧化剂，有 清除自由基的作用，从
而保护心肌，改善心肌功能。疗程为
3
～
4
周 。
（
2
）
1
，
6-
二磷酸果糖（
FDP
）：可改善心肌细胞代谢，增加心肌能量，并可抑制中性
粒细胞 自由基生成，疗程
1
～
3
周。
（
3
）泛醌：又名辅酶
Q 10
，对受病毒感染的心肌有保护作用， 持续应用
2
～
3
个月。
（
4
）黄芪口服液：主要成分有黄芪、麦冬、金银花、龟板等。它对柯萨奇病毒有明显
的抑制作用 。能增强心肌收缩力和改善心肌供血。
（五）护理措施
1.
卧床休息至热退后
3
～
4
周，病 情基本稳定后，逐渐增加活动量，但休息不得少于
6
个月。有心脏扩大的患儿，卧床休息半年至
1
年以上。
2.
给以高热量、高蛋白、高维 生素、清淡易消化、营养丰富的饮食，少量多餐，多食新
鲜蔬菜及水果（含维生素
C
） ，但不要暴饮暴食，以免胃肠道负担过重，机体抵抗力下降，
易外感风寒，引发疾病。
3.
遵医嘱给以营养心肌的药物，
向患儿及家长讲明药物治疗的 重要性，
嘱患儿按时服药，
坚持服药，不能因自觉症状好转，认为疾病痊愈，而放松治疗，使疾 病复发。
4.
保持大小便通畅，防止便秘发生。
5.
保持情绪稳定，避免情绪紧张及激动，调动机体的免疫系统，发挥自 身的抗病能力，
使疾病得以恢复。
6.
保护性隔离， 应积极预防各种感染，避免去人多的公共场所，防止各种感染的发生。
7.
出院后
1
个月、
3
个月、
6
个月、
1
年到医院检查。
第十章
营养性疾病患儿的护理
第一节
营养不良
本节考点：
（
1
）病因
（
2
）发病机制
（
3
）临床表现
（
4
）辅助检查
（
5
）治疗原则
（
6
）护理措施
营养不良是指因缺乏热量和
（或）
蛋白质引起的一种营养缺乏症，
多见于
3
岁以下的婴
幼儿。
临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的
功能 紊乱。
（一）病因
1.
长期摄入不足
母乳不足而未及时添加其他乳品；骤然断奶而未及时添加 辅食；奶粉
配制过稀；
长期以淀粉类食品喂养为主；
不良饮食习惯如长期偏食、挑食、
吃过多零食等引
起。
2.
消化吸收障碍
消化系统先天畸形如唇裂、腭裂、幽门梗阻等，消化系统 疾病如迁延
性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。
3.
需要量增多
急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核等 ）后的恢复期，双胎、
早产、生长发育快速时期等均可因需要量增多而造成相对不足。
4.
消耗量过大
大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状 腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋
白质消耗或丢失增多。
（二）发病机制
由于长期能量供应不足，
导致自身组 织消耗。
糖原不足或消耗过多致低血糖；
脂肪消耗
致血清胆固醇下降、
脂肪肝 ；蛋白质供给不足或消耗致血清蛋白下降，
低蛋白水肿；由于全
身总液量增多致细胞外液呈低渗 状态。同时还发生各组织器官，如消化、循环、泌尿、免疫
及中枢神经系统的功能低下。
（三）临床表现
营养不良的早期表现为 体重不增，
以后体内脂肪逐渐消失，
体重减轻，
久之身长也会低
于正常，出现身材矮小。
皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、
躯干、
臀部、
四肢，< br>最后是面部，
表现额部出现皱折。两颊下陷，颧骨凸出，形如老人。皮肤干燥、苍白、松弛。肌肉 萎缩、
肌张力低下。体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低。初期烦躁，以后变得冷漠。
有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。
营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血，因多种维生素
A
缺乏而并
发干眼症、口腔炎、末梢神经炎，还可出现皮肤黏膜的出血点、齿龈浮肿。鼻出血及上感、
肺炎等感染 性疾病。
临床上根据各种症状的程度，将营养不良分为三度（表
5-5-1
）
。
（四）辅助检查
最突出的表现是血清白蛋白降低；胰岛素样生 长因子
1
（
IGF-1
）水平下降，由于其出
现在身高（长）
、体重等体格发育指标改变前，而且不受肝功能的影响，被认为是诊断营养
不良的较好指标。此外，多 种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种电解质、维生
素及微量元素缺乏；生长激素分泌反有增 多。
（五）治疗原则
尽早发 现，
早期治疗，采取综合性治疗措施，
包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病
因，治 疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。
（六）护理措施
1.
饮食管理
原则为循序渐进，逐渐补充。根据营养不良的程度、消化功能来调整饮食
的量及种类。
（
1
）对于轻度营养不良患儿，在基本维持原膳食的基础上，较 早添加富含蛋白质和热
量较高的食物。开始每日可供给热量
250
～
330k J
／
kg
（
60
～
80kcal
／
kg< br>）
，以后逐渐递增。
（
2
）对于中、 重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。
供给热量从每日
165< br>～
230kJ
／
kg
（
40
～
55kcal
／
kg
）
开始，
逐步增加；
若消化吸收能力较好，
可逐渐增加到每日
500
～
727kJ
／
kg
（
1 20
～
170kcal
／
kg
）
，并按实际体重计算所需热 能。待
体重恢复，可供给正常生理需要量。
选择食物的原则： 一是适合患儿的消化能力，
轻度营养不良患儿，
可从牛奶开始，
逐渐
过渡到带 有肉末的辅食。
中、重度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，
再给全奶，
然后才能给肉末的辅食。二要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要根据情
况适当补 充铁剂。
2.
促进消化、改善食欲
遵医嘱 给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和
B
族维生素口
服，以助消化；给予蛋白同化类 固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进机体对蛋白质的合成。
必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉 营养。
3.
预防感染
保持皮肤清洁、干燥 、防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适
卫生，注意做好保护性隔离，防止交叉感染。
4.
观察病情
密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。
（
1
）患儿早晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可
有呼吸暂 停，出现此种情况，需立即静脉注射
25%
的葡萄糖溶液进行抢救；对维生素
A
缺
乏引起的眼干燥症者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素
A< br>制剂；腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，发现病情变化应及时报告，并做好抢救准备。
（
2
）治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测 量体重，身
高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。
5.
促进生长发育
提供舒适的环境，合理安排生活，减少不良刺激，保证患 儿精神愉快
和有充足的睡眠；及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼，促进新陈代谢，利< br>于生长发育。
6.
健康教育
向患儿 家长解释导致营养不良的原因，介绍科学育儿的知识，指导母乳喂
养、
混合喂养和人工喂养的具 体执行方法，
纠正小儿的不良饮食习惯；
合理安排生活作息制
度，坚持户外活动，保证 充足睡眠；预防感染，按时进行预防接种；先天畸形患儿应及时手
术治疗；做好生长发育监测。
第二节
维生素
D
缺乏性佝偻病
本节考点：
（
1
）病因
（
2
）发病机制
（
3
）临床表现和辅助检查
（
4
）治疗原则
（
5
）护理措施
维生素
D
缺乏性佝偻病是由于体内维生素
D
缺乏导致钙、磷代谢紊乱，导致的一种以
骨骼病变为 特征的全身慢性营养性疾病。
主要见于
2
岁以下的婴幼儿，
为我国儿科重点防 治
的四病之一。
一、病因
1.
日光照射不足
体内 维生素
D
的主要来源为皮肤下
7-
脱氢胆固醇经紫外线照射生成。
紫 外线穿透能力较差，难通过普通玻璃，在北方，因寒冷季节长、日照时间短，小儿户外活
动少，紫外线量 明显不足，佝偻病发病也较多。
2.
维生素
D
摄入不足
天然食物含维生素
D少，不能满足婴幼儿需要。若日光照射不
足或未添加鱼肝油等，则易患佝偻病。
3.
维生素
D
的需要量增加
生长过速，所需维 生素
D
也多。早产儿体内储存不足，出
生后生长速度较足月儿快，极易发生佝偻病。< br>
4.
疾病与药物的影响
胃肠道或肝胆疾病影 响维生素
D
及钙磷的吸收和利用；
长期服用
抗惊厥药物、糖皮质激素均可导致 小儿发生佝偻
二、发病机制
维生素
D
缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。 血钙降低刺激甲状旁
腺分泌增加，从而加速骨溶解，
释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常 水平。
但因甲状
旁腺素（
PTH
）抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加 ，导致血磷降低、钙磷乘积降低
（每分升血清钙磷含量的毫克数相乘值，即钙磷乘积，正常值＞
40
）
，最终骨样组织钙化受
阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸 酶增多，
从而形成骨骼病变和一系
列佝偻病的症状体征以及血液生化改变。
三、临床表现和辅助检查
（一）初期
多数小儿出生
3
个月左右起病， 主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不
安、
夜间啼哭。
常伴与室温季节 无关的多汗，
尤其头部多汗而刺激头皮，
致婴儿常摇头擦枕，
出现枕秃。
此期常无明显骨骼改变，
X
线检查可正常或临时钙化带稍模糊；
血生化检查血钙浓度正
常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（
30
～40
）
，碱性磷酸酶正常或增高。若未经适当
治疗，可发展为激期。
（二）极期
除有上述症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。
1.
骨骼改变
（
1
）头部：
3
～
6
个月患儿可见颅骨软化，重者可出现乒乓球样的感觉；
7
～
8
个月患儿
可有方颅或鞍形颅；前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋 齿。
（
2
）胸部：胸廓畸形多见于
1
岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第
7
～
10
肋最
明显；< br>膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟；
胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，
影响呼吸功能。
（
3
）四肢：
6
个 月以上小儿腕、踝部肥厚的骨骺形成钝圆形环状隆起，称佝偻病手镯
或脚镯；小儿开始行走后，由于骨质 软化，因负重可出现下肢弯曲，形成”
O
”型腿或”
X
”
型腿。常久 坐位者可见脊柱后突或侧弯。
2.
运动功能发育迟缓
患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无
力，坐、立、行等运动功能落后 ，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。
3.
神经、精神发育迟缓
重症患儿脑发育受累，条件反射形成缓慢，患儿表 情淡漠，语
言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。
血生化 检测患儿血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常低于
30
，碱性磷酸酶增高。
X< br>线检查骨骺端临时钙化带消失，呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨带明显增宽，骨密度减
低，可有 骨干弯曲或青枝骨折。
（三）恢复期
经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、
磷浓度、 钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，约
4
～
6
周恢复正常。
X
线检查骨
骺异常明显改善。
（四）后遗症期
多见于
2
岁以后小儿，临床 症状消失，血生化及骨骼
X
线检查正常，仅遗留不同程度
的骨骼畸形。
四、治疗原则
本病治疗目的在于控制活动期，
防止骨骼畸形和控制病情活动，
故应做到早期发现、< br>早
期治疗。
1.
活动期
合 理喂养，多晒太阳；给予维生素
D
制剂，口服法：每日
50
μ
g～
100
μ
g
（
2000IU
～
4000IU
）或
1
，
25-
（
OH
）
2D3O.5< br>／
μ
g
～
2.O
／
μ
g
，视临床和
X
线检查情况，
4
周后改预防量，每日
400IU
；注射法 ：用于重症和合并肺炎、腹泻、急性传染病以及无法口
服者，一次肌内注射维生素
D320万
IU
～
30
万
IU
，
3
个月后口服 预防量。
3
个月以内小婴
儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素
D
前
2
～
3
天至注射后
2
～
3
周， 口服钙
剂，防止低钙抽搐。
2.
恢复期
在夏季多晒太阳，冬季每日给予预防量口服。
3.
后遗症期
加强体格锻炼，对骨骼畸形者可采用主动或被动运动矫正。严 重骨骼畸形
者需外科手术矫治。
五、护理措施
1.
定期户外活动
指导家长带小儿定期户外活动，直接接受阳光照射。活动时间由短到
长，从数分钟增加至
1小时以上。夏季气温太高，应避免太阳直射，可在荫凉处活动，尽量
多暴露皮肤。冬季室内活动时开 窗，让紫外线能够透过。
2.
补充维生素
D
（
1
）提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素
D
、钙、磷和蛋白质的食物。如
肝、蛋、蘑菇等。
（
2
）遵医嘱给予维生素
D
制剂，注意维生素
D
过量的中毒表 现，如遇过量立即停服维
生素
D
。
3.
预防骨骼畸形和骨折
衣着柔软、宽松，床铺松软，避免过早、过久地坐 、站、走以
防发生骨骼畸形。
严重佝偻病患儿肋骨、
长骨易发生后骨折，
护理 操作时应避免重压和强力
牵拉。
4.
加强体格锻炼
对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。如遗 留胸廓畸
形，可做俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可施行肌肉按摩，
“
O
”型 腿按摩外侧肌，
“
X
”型
腿按摩内侧肌，
以增加肌张力，
矫 正畸形。对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形
器具。
5.
预防感染
保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交叉感染。
6.
健康教育
①给孕妇及患儿家长讲述有关疾病的预防、护理知识，宣传母 乳喂养，及
时添加富含维生素
D
、
钙和蛋白质的食物；
尽早开始户外 活动和晒太阳；
新生儿出生
2
周后
每日给予维生素
D400
～
800IU
，不能坚持口服者，也可肌注维生素
D310
万～
20
万
IU
；对
处于生长发育高峰的婴幼儿更应加强户外活动，给予预防量维生素
D
和钙剂，并及时添加
辅食。②以示范和指导练习的方式讲授户外活动、目光浴、服维 生素
D
及按摩肌肉矫正畸
形的方法。
第三节
维生素
D
缺乏性手足搐搦症
本节考点：
（
1
）病因及发病机制
（
2
）临床表现
（
3
）辅助检查
（
4
）治疗原则
（
5
）护理措施
维生素
D
缺乏性手足搐搦症主要是由于维生素
D
缺乏，血钙降低导致神经肌肉兴奋性
增高，出现 惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。多见于
4
个月～
3
岁的婴幼儿。
（一）病因及发病机制
血清离子钙降低 是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。维生素
D
缺乏的早期，
该吸收减少，血钙 降低，
而甲状旁腺分泌不足，不能促进骨钙动员和增加尿磷排泄，致血钙
进一步下降。当血钙低 于
1.75
～
1.88mmol
／
L
（
7.O～
7.5mg
／
dl
）或血清钙离子浓度
1mmol
／
L
（
4mg
／
dl
）以下时，即可发病。
诱发血钙降低的原因有：①春季开始，接触日光增多，或开始使用维生素
D
治疗时，
骨脱钙减少，肠吸收钙相对不足，而骨骼已加速钙化，大量钙沉着于骨而致血钙暂时 下降；
②人工喂养儿使用含磷过高的奶制品，导致高血磷、低血钙症状；③当合并发热、感染、饥
饿时，组织细胞分解释放磷，使血磷增加，抑制
25-
（
0H
）
D
转化为
1
，
25-
（
0H
）
D 2
，致
离子钙下降，可出现低钙抽搐；④血清钙离子水平还受
pH
值的影响，
pH
值增高离子钙降
低，故合并酸中毒经纠酸治疗后，血
pH
上升，患儿出现 低血钙抽搐。
（二）临床表现
典型的临床表现为惊厥、
手足抽搐、
喉痉挛发作，
常伴有烦躁、
睡眠不安、
易惊、
夜啼、
多汗等症状。
1.
惊厥
惊厥发作多见于婴儿。表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢 抽动，神志
不清。
发作时间持续数秒至数分钟，
发作时间持续久者可有发绀。
发作停止后意识恢复，精
神萎靡而入睡，醒后活泼如常。发作次数可数日
1
次至
1
日数次甚至数十次。一般不发热，
发作轻时仅有短暂的眼球上蹿和面肌抽动，神志仍清。< br>
2.
手足抽搐
手足抽搐多见于较大的婴儿、 幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉
痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关 节僵直，足趾弯曲向下，发作
停止后活动自如。
3.
喉痉挛
喉痉挛主要见于
2
岁以下的小儿。表现为喉部 肌肉、声门突发痉挛，出现呼
吸困难，吸气时喉鸣。严重者可发生窒息而死亡。
4.
特殊性体征
在不发作时，可通过刺激神经肌肉引出下列体征：
（
1
）面神经征：以指尖或叩诊锤轻击患儿颧弓与口角间的面颊可引起眼睑和口角抽动
者为阳性， 新生儿可呈假阳性。
（
2
）陶瑟征：以血压计袖带包 裹上臂，打气使压力维持在收缩压与舒张压之间，
5
分
钟之内该手出现抽搐为阳性。< br>
（
3
）腓反射：用叩诊锤骤击膝下外侧腓骨头上方。可 引起足向外侧收缩者为阳性。
（三）辅助检查
血钙低于
1.75
～
1.88mmol
／
L（
7.O
～
7.5mg
／
dl
）
，血磷正常或 偏高。
（四）治疗原则
1.
急救处理
吸氧，
保证呼吸道通畅；
控制惊厥与喉痉挛 ，
可用
10%
水合氯醛每次
40
～
50mg
／kg
，保留灌肠；或地西泮，每次
O.1
～
O.3mg
／
kg
，肌内或静脉注射。
2.
钙剂治疗
常用
10%
葡萄糖酸钙
5
～
10ml
，以
10%
～
25%
葡萄糖液稀释
1
～
3
倍后缓
慢推注（
10
分钟以上）或滴注，惊厥反复发作时可每日注射
1
～
2
次。惊厥、喉痉挛发作控
制后或未发作期，
给
10%
氯化钙
5
～
10ml
，
用糖水稀释
3
～
5
倍后 口服，
每日
3
次，
连服
3
～
5
天后改服< br>10%
葡萄糖酸钙。
3.
维生素
D
治疗
症状控制后按维生素
D
缺乏性佝偻病补充维生素
D
，使钙磷代谢恢
复正常。
（五）护理措施
1.
控制惊厥、喉痉挛
< br>遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂。静脉注射钙剂时需缓慢推注（
10
分钟以上）或滴注，以 免因血钙骤升，发生呕吐甚至心跳骤停；避免药液外渗，以免造成局
部坏死。
2.
防止窒息
密切观察晾厥、
喉痉挛的发作情况，作好气管插管或气管切开的术前准备。
一旦发现症状应及时吸氧，
喉痉挛者需立即将舌头拉 出口外，
同时将患儿头偏向一侧，
清除
口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免吸入窒息 ；对已出牙的患儿，应在上、下门齿间放置
牙垫，避免舌被咬伤，必要时行气管插管或气管切开。
3.
补充维生素
D
定时户外恬动，多晒太阳；补充鱼肝油。
4.
健康教育
指导合理喂养，
合理安排儿童日常生活，
坚 持每天有一定时间的户外活动，
遵医嘱补充维生素
D
，适量补充钙，以预防维生素D
缺乏性手足抽搐症复发及治疗佝偻病。
教会家长惊厥、喉痉挛发作时的处理方法，如使患 儿平卧，松开衣领，颈部伸直，头后仰，
以保持呼吸道通畅，同时呼叫医护人员。
第十二章
呼吸系统疾病患儿的护理
第一节
小儿呼吸系统解剖生理特点
（一）解剖特点
呼吸系统以环状软骨为 界，
划分为上、
下呼吸道。
上呼吸道包括鼻、
鼻窦、
咽、
咽 鼓管、
会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。
1.
上呼吸道
（
1
）鼻：鼻腔相对小，无鼻毛，后鼻道狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，易于感染；炎症
时易充血肿 胀出现鼻塞，导致呼吸困难、张口呼吸，而影响吮乳。
（
2< br>）鼻窦：鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续，且鼻窦口相对较大，故急性鼻炎时易导致鼻
窦炎，婴儿出生 后
6
个月即可患鼻窦炎，尤以上颌窦及筛窦最易发生感染。
（
3
）咽鼓管：较宽、短、直，呈水平位，故鼻咽炎易侵及中耳而致中耳炎。
（
4
）
咽部：
咽部狭窄且垂直。
腭扁 桃体在
1
岁末逐渐增大，
至
4
～
10
岁时达高峰，
14
～
15
岁时逐渐退化，故扁桃体炎多见于年长儿，
1
岁 以内少见。
（
5
）喉部：喉部较长、狭窄，呈漏斗型 ，黏膜柔嫩，血管丰富，易发生炎症肿胀，故
喉炎时易发生梗阻而致窒息、痉挛及吸气性呼吸困难和声音 嘶哑。
2.
下呼吸道
（
1
）气管及支气管：管腔相对狭窄，缺乏弹力组织，纤毛运动差，所以不但易发生炎
症，炎症时也易导致阻塞。右侧支气管粗短，是由气管直接延伸，因此，异物易进入右侧支
气管。
（
2
）肺：肺组织尚未发育完善，弹力组织发育差，血管 丰富，间质发育旺盛，肺泡数
量较少，使其含血量相对多而含气量少，
易于感染，并易引起间质 性肺炎、
肺不张及肺气肿
等。
3.
胸廓
婴幼儿胸廓较短且呈桶状，肋骨呈水平位，横膈位置较高，使心脏 呈横位；胸
腔较小而肺相对较大。呼吸肌发育差，呼吸时胸廓运动不充分，肺的扩张受到限制，不能充< br>分通气和换气；
小儿纵隔相对较大，
纵隔周围组织松软、
富于弹性，胸腔积液或 积气时易致
纵隔移位。
（二）生理特点
1.
呼吸频率和节律
小儿年龄越小，呼吸频率越快，各年龄呼吸 频率（表
5-7-1
）；婴
幼儿由于呼吸中枢发育未成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以 早产儿、新生儿明显。
2.
呼吸形态
婴幼儿呼吸肌发育差，呼吸时胸廓的活动范围小而膈肌活动明 显，呈腹膈
式呼吸；随着年龄的增长，呼吸肌逐渐发育和膈肌下降，
肋骨由水平位逐渐倾斜，< br>胸廓前后
径和横径增大，出现胸腹式呼吸。
3.
呼吸功能
小儿肺活量、潮气量、每分通气量和气体弥散量均较成人小， 而呼吸道阻
力较成人大，
故各项呼吸功能的储备能力均较低，
当患呼吸道疾病时，易发生呼吸功能不全。
4.
血气分析
婴幼儿的肺活量不易检查，但可通过血气分析了解氧饱和度水平及血液酸
碱平衡状态。小儿动脉血气分析 正常值见表
5-7-2
。
（三）免疫特点
小儿呼吸道的非特异性及特异性免 疫功能均较差。
婴幼儿体内的免疫球蛋白含量低，
尤
以分泌型
IgA
（
sIgA
）为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体
等数 量和活性不足，故易患呼吸道感染。
第二节
急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染简称上感，
是小儿最常见的疾病，
主要指鼻、
鼻咽和咽部的急性感染。
若上呼吸道某一局部炎症特别突出，
即按该炎症处命名，如急性鼻炎、
急性咽炎、
急性扁桃
体炎等，
而急性上呼吸道感染主要用于 上呼吸道局部感染部位不确切者。
该病一年四季均可
发生，但以冬春季节多见。
一、病因
90%
以上由病毒引 起，如呼吸道合胞病毒（
RSV
）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻
病毒、
柯萨奇病毒。
在病毒感染的基础上也可继发细菌感染，
常见有溶血性链球菌，肺炎球
菌等。
婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖生理和免疫特点易患呼吸道感染，
若有疾病影响
（如
维生素
D
缺乏性佝偻病、营养不良、贫血、先天性心脏病等）、环境因素（如居室 拥挤、通
风不良、冷热失调）及护理不当则易发生反复上呼吸道感染或使病程迁延。
二、临床表现
（一）一般类型上感
1.
症状
婴幼儿局部症状不明显而全身症状重；年长儿全身症状轻，以局部症状为主。
（
1
）局部症状：流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、咽部不适和咽痛等。
（
2
）全身症状：发热、畏寒、头痛、烦躁不安、拒奶、乏力等 ，可伴有呕吐、腹泻、
腹痛，
甚至高热惊厥。部分患儿发病早期可有脐周阵发性腹痛，无压痛， 与发热所致肠痉挛
或肠系膜淋巴结炎有关。
2.
体征
可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肠道病毒感 染者可出现
不同形态皮疹。肺部听诊一般正常。
（二）两种特殊类型上感
1.
疱疹性咽峡炎
病原体为柯萨奇
A
组病毒，好发于夏秋季。主要表现为急起高热、咽
痛、流涎 、拒食等。体检可见咽充血，咽腭弓、腭垂、软腭等处黏膜上有
2
～
4mm
大 小灰白
色的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程
1
周左右。
2.
咽
-
结合膜热
病原体为腺病毒 （
3
、
7
型），好发于春夏季，可在集体小儿机构中流
行。临床以发 热，咽炎，结合膜炎为特征，主要表现为高热、咽痛、眼部刺痛、畏光、流泪
等。体检可见咽充血，一侧 或双侧滤泡性眼结合膜炎，可有球结膜充血，颈部及耳后淋巴结
肿大。病程
1
～
2
周。
（三）并发症
婴幼儿上感可并发中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、喉炎、支气管炎及肺炎
等。年长儿可 因链球菌感染而并发急性肾炎及风湿热。
三、辅助检查
病毒感染者白细胞正常或偏低；细菌感染者白细胞增高，中性粒细胞增高。
四、治疗原则
以 支持疗法及对症治疗为主，
注意预防并发症。
抗病毒药物常用利巴韦林，
中药治疗有< br>一定效果。
有继发细菌感染或发生并发症者可选用抗生素，
如确诊为链球菌感染者应用青 霉
素，疗程
10
～
14
天。
五、护理措施
1.
维持体温
（
1
）注意环境温度 ，预防闷热，保持室内温度
18
～
22
℃，湿度
50%
～< br>60%
，每日通风
2
次以上，保持室内空气清新。
（
2
）保证营养和水分的摄入，鼓励患儿多饮水，给予易消化和富含维生素 的清淡饮食，
必要时按医嘱静脉补液。
（
3
）松解衣被，衣服和被子不宜过多、过紧，以免影响散热，出汗后应及时更换衣服。
（
4
）密切观察体温变化，当体温超过
38.5
℃时给予 物理降温，如头部冷敷或枕冰袋，
腋下及腹股沟处置冰袋，温水擦浴或冷盐水灌肠等。
（
5
）按医嘱给予退热剂，如口服对乙酰氨基酚或肌注柴胡注射液等。
2.
促进舒适
（
1
）及时清除鼻腔及咽喉部分泌物，保证呼吸道通畅。
（
2
）鼻塞严重时应先清除鼻腔分泌物后用
0.5%
麻黄 碱液滴鼻，
每天
2
～
3
次，每次
1
～
2< br>滴，对因鼻塞而妨碍吮奶的婴儿，宜在哺乳前
15
分钟滴鼻，使鼻腔通畅，保证吸吮。< br>
（
3
）加强口腔护理，
保证口腔清洁。
咽部不适或咽痛时可用温盐水或复方硼酸液漱口、
含服润喉片或应用咽喉喷雾剂等。
3.
病情观察
密切观察体温变化，警惕高热惊厥的发 生。在护理患儿时应经常检查口腔
黏膜及皮肤有无皮疹，
注意咳嗽的性质及神经系统症状等，< br>以便能早期发现麻疹、
猩红热及
流行性脑脊髓膜炎等急性传染病。
在疑有咽后壁 脓肿时，
应及时报告医师，
同时要注意防止
脓肿破溃后脓液流入气道引起窒息。
4.
健康指导
居室要经常通风，保持室内空气清 新；在集体小儿机构中，应早期隔离患
儿，如有流行趋势，
可用食醋熏蒸法消毒；呼吸道疾病流 行期间，
尽量避免去人多拥挤的公
共场所；合理饮食起居，保证充足的营养和睡眠；提倡母乳喂 养，加强体格锻炼；多进行户
外活动；按时预防接种。
第三节
急性感染性喉炎
急性感染性喉炎为喉部黏膜急性弥漫性炎症，
以犬吠样咳嗽、
声音嘶哑、喉 鸣、吸气性
呼吸困难为特征，多发生在冬春季节，婴幼儿多见。
（一）病因
病毒或细菌感染引起，
常为上呼吸道感染 的一部分。
有时可在麻疹或其他急性传染病的
病程中并发。
（二）临床表现
起病急，
症状重，
可有不同 程度的发热、
声音嘶哑、
犬吠样咳嗽，
吸气性喉鸣和三凹征。
一般白天症状轻 ，
夜间入睡后喉部肌肉松弛。
分泌物阻塞导致症状加重。
严重者迅速出现烦
躁 不安、吸气性呼吸困难、青紫、心率加快等缺氧症状。体检可见咽部充血，间接喉镜检查
可见喉部及声带 充血、水肿。
临床上按吸气性呼吸困难的轻重，将喉梗阻分为
4
度。Ⅰ度：
安静时无症状，
活动后出
现吸气性喉鸣和呼吸困难，肺部听诊呼 吸音清晰，
心率无改变；Ⅱ度：
安静时有喉鸣和吸气
性呼吸困难，肺部听诊可闻喉传导 音或管状呼吸音，心率增快（
120
～
140
次／分）；Ⅲ度：
除上 述喉梗阻症状外，
患儿因缺氧而出现烦躁不安，
口唇及指趾发绀，
双眼圆瞪，
惊恐万状，
头部出汗，肺部听诊呼吸音明显减弱，心音低钝，心率快（
140
～
160
次／分）；Ⅳ度：患
儿呈衰竭状态，昏迷或昏睡、抽搐，面色苍白，由于无力呼吸，三 凹征不明显，肺部呼吸音
几乎消失，仅有气管传导音，心音低钝，心律不齐。
（三）治疗原则
1.
保持呼吸道通畅
吸氧、雾化吸入，消除黏膜水肿。
2.
控制感染
常用青霉素类、大环内酯类或头孢菌素类等，有气 急、呼吸困难时，及时
静脉输入足量广谱抗生素。
3.
应用肾上腺皮质激素
应用抗生素同时给予肾上腺皮质激素，以减轻喉头 水肿缓解症
状，常用泼尼松，每日
1
～
2mg
／
kg
，分次口服；重症可用地塞米松静脉推注，每次
2
～
5mg
；
继之 每日
1mg
／
kg
静脉滴注，用
2
～
3
天 ，至症状缓解。
4.
对症治疗
烦躁不安者给予镇静剂异丙嗪。
5.
气管切开有严重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者及时行气管切开。
（四）护理措施
1.
改善呼吸功能，保持呼吸道通畅
（
1< br>）保持室内空气清新，温湿度适宜，以减少对喉部的刺激，减轻呼吸困难。置患儿
舒适体位，及时 吸氧，保持安静，用
1%
～
3%
的麻黄碱和肾上腺皮质激素超声雾化吸入，以
迅速消除喉头水肿，恢复气道通畅。
（
2
） 遵医嘱给予抗生素、激素治疗，以控制感染，减轻喉头水肿，缓解症状。
（
3
）密切观察病情变化，根据患儿三凹征、喉鸣、青紫及烦躁等的表现正确判断缺氧
的程度，
发生窒息后及时抢救，
随时作好气管切开的准备，
以免因吸气性呼吸困难而 窒息致
死。
2.
维持正常体温，促进舒适
（
1
）密切观察体温变化，体温超过
38.5
℃时给予物理降温。
（
2
）补充足量的水分和营养，喂饭、喝水时避免患儿发生呛咳。
（
3
）保持患儿安静，尽可能将所需要的检查及治疗集中进行，以不打扰患 儿的休息。
一般情况下不用镇静剂，
若患儿过于烦躁不安，
遵医嘱给予异丙嗪，
以达到镇静和减轻喉头
水肿的作用。避免使用氯丙嗪，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难。
3.
健康教育
指导家长正确护理患儿，如加强体格锻 炼，适当进行户外活动，定期预防
接种，积极预防上呼吸道感染和各种传染病。
第四节
急性支气管炎
急性支气管炎是指由于各种致病原引起的支气管黏膜的急性炎症，
气管常同时受累，
故
又称为急性气管支气管炎，
婴幼儿多见。
常继发于上呼吸道感染，
或为一些急性呼吸道传染
病（麻疹、百日咳等）的一种临床表现。
（一）病因及发病机制
病原体常为各种病毒或细菌，
或为混合感染。
凡能引起上呼吸道感染的病原体均可引起
支气管炎。
免疫功能低下、特 异性体质、
营养不良、
佝偻病和支气管局部结构异常等均为本
病的危险因素。
（二）临床表现
大多先有上呼吸道感染 症状，咳嗽为主要症状，初为干咳，以后有痰。婴幼儿全身症状
较明显，常有发热、乏力、食欲不振、呕 吐、腹泻等症状，一般无气促和发绀。体征随疾病
时期而异，双肺呼吸音粗，或有不固定、散在的干、湿 啰音。
婴幼儿可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎， 又称喘息性支气管炎，
泛指一组以喘息为突出表现的婴幼儿急性支气管感染。
患儿除有上述临床 表现外，
主要特点
有：
①多见于有湿疹或其他过敏史的婴幼儿；
②有类似哮喘 的临床表现，
如呼气性呼吸困难，
肺部叩诊呈鼓音，
听诊两肺布满哮鸣音及少量粗湿啰 音；
③部分病例复发，
大多与感染有关；
④近期预后大多良好，
3
～
4
岁后发作次数减少渐趋康复，但少数可发展为支气管哮喘。
（三）辅助检查
病毒感染者白细胞正常或偏低，细菌感染者白 细胞增高。胸部
X
线检查多无异常改变，
或有肺纹理增粗，肺门阴影加深。
（四）治疗原则
主要是控制感染和止咳 、
化痰、
平喘等对症治疗。
常口服的祛痰剂如复方甘草合剂等以
止咳祛痰，< br>口服氨茶碱止喘，也可行超声雾化吸入。一般不用镇咳剂或镇静剂，以免抑制咳
嗽反射，影响痰液 咳出。
（五）护理措施
1.
保持呼吸道通畅
（
1
）保持室 内空气清新，避免对流风，温湿度适宜，减少对支气管黏膜的刺激，以利
于排痰。
（
2
）减少活动，注意休息，保证充足的水分及营养的供给。
（
3
）卧位时可抬高头胸部，并经常变换患儿体位，指导并鼓励 患儿有效咳嗽，以利呼
吸道通畅，易于排痰。
（
4
）采用超声雾化吸入或蒸汽吸入，以湿化呼吸道，促进排痰。
（
5
）按医嘱使用抗生素、止咳祛痰及、平喘剂，并注意观察药物疗效及副 作用。
（
6
）哮喘性支气管炎的患儿，注意观察有无缺氧症状，必要时给予吸氧。
2.
维持体温正常密切观察体温变化，体温超过
38.5
℃时采取物理降温或按医嘱给予药
物降温，以防发生惊厥。
3.
健康指导。
第五节
小儿肺炎
肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。
临床以发热、
咳嗽、
气促、
呼吸困
难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼 儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位，
被卫生部列为小儿重点防治的四病之一。一年四季均可 发病，以冬春季节多见。
（一）分类
目前，小儿肺炎的分类尚未统一，常用的分类方法有：
1.
病理分类可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、间质性肺炎等。
2.
病因分类可分为①感染性肺炎：如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性 肺炎、
支原体肺
炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎；②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、过敏性肺炎等 。
3.
病程分类分为①急性肺炎：病程＜
1
个月；②迁延性肺炎：病程
1
～
3
个月；③慢性
肺炎：病程＞
3
个月。
4.
病情分类分为：①轻症肺炎：
主要是呼吸系统受累，其他系统无或仅轻微受累，
无全
身中毒症状；②重症肺炎：除呼吸系统 受累外，其他系统也受累且全身中毒症状明显。
5.
临床表现 典型与否分类分为①典型性肺炎：
只由肺炎链球菌、
金黄色葡萄球菌、
流感
嗜 血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎；②非典型肺炎：指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病
毒等引起的肺炎 。
2003
年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织（
WH0
）将
其命名为严重急性呼吸道综合征，
初步认定由新型冠状病毒引起，
以肺间质病变为 主，
传染
性强，病死率高。
临床上若病原体明确，< br>则以病因分类命名，
否则常按病理分类命名。
支气管肺炎为小儿
常见的肺炎，故 本节重点介绍。
（二）病因
引起肺炎的病原体有病毒、
细菌、
支原体、
真菌等。
发达国家小儿肺炎病原以 病毒为主，
如呼吸道合胞病毒、
腺病毒、流感病毒等：发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主，< br>如肺炎链
球菌、
葡萄球菌、链球菌等。近年来肺炎支原体、
衣原体和流感嗜血杆 菌引起的肺炎有增多
趋势。营养不良、维生素
D
缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易 患此病，且病情严重，易
迁延不愈。
（三）发病机制
病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润 。炎
症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿，管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，
导致
缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。
1.
酸碱平衡失调与电解质紊乱
缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸 衰竭；低氧
血症、高热、进食少致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及< br>激素治疗又可致低血钾，导致低钾性碱中毒。
2.
循环系统
缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压，引起右心负荷加重，加之 病原体毒素
作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。
3.
神经系统
缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张，毛细血管通透性增加 ，引起脑水
肿。病原体毒素作用也可引起脑水肿、中毒性脑病。
4.
消化系统
低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹，胃肠道毛细血管通 透性增加，
可致消化道出血。
（四）临床表现
1.
轻症肺炎
仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。
（
1）症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。①发热：热型不
定，多为不规则热 ，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升；②咳嗽：较频，初
为刺激性干咳，以后咳嗽有痰， 新生儿则表现为口吐白沫；③气促：多发生在发热、咳嗽之
后；④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁 不安、轻度腹泻或呕吐。
（
2
）体征：呼吸加快，< br>40
～
80
次／分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。
肺 部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为
明显。
2.
重症肺炎
除呼吸系统症状和全身中毒症状外，常有循环、神经和消化系统受累的表
现。
（
1
）循环系统：常见心肌炎、心力衰竭。前者主要表现为面色 苍白、心动过速、心音
低钝、心律不齐、心电图显示
ST
段下移、
T
波低平或倒置；后者主要表现为呼吸困难加重，
呼吸加快（＞
60
次／分），烦躁不安 ，面色苍白或发绀，心率增快（婴儿＞
180
次／分），
幼儿＞
160
次／分），心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等。重症革兰氏阴性杆菌还可
以发生微循环障碍、休 克甚至
DIC
。
（
2
）神经系统： 发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、瞳孔对
光反射迟钝或消失、呼吸节律不齐甚 至停止等。
（
3
）消化系统：表现为食欲减退、呕吐 或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显的腹胀，
呼吸困难加重，
肠鸣音消失；
发生消化 道出血时出现呕吐咖啡样物，
大便潜血试验阳性或柏
油样便。
若延误诊断或金黄色葡萄球菌感染者可引起并发症。
如在肺炎的治疗中，
中毒症状及呼
吸困难突然加重，
体温持续不退或退而复升，
应考虑脓胸、
脓气胸、
肺大疱等并发症的可能。
3.
几种不同病原体所致肺炎的特点
（
1< br>）呼吸道合胞病毒肺炎：
2
岁以内，尤以
2
～
6
个月 婴儿多见。临床表现两种类型。
①喘憋性肺炎：
起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难 及缺氧症状，肺部体征以喘
鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显；②毛细支气管炎：表现上述症 状，但全身中
毒症状不严重。肺部
X
线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围 炎。
（
2
）腺病毒肺炎：以腺病毒为主要病原体，临 床特点：①本病多见
6
个月～
2
岁幼儿；
②起病急骤、全身中毒症状 明显；体温达
39
℃以，上，呈稽留热或弛张热，重症可持续
2
～
3
周；③肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀；多在发热
4
～< br>5
日
后开始出现肺部湿啰音，
以后因肺部病变融合而出现肺实变体征；
④胸片改变出现较肺部体
征为早，
特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，
肺气肿 多见，
病灶吸收需数周至数月。
（
3
）肺炎 支原体肺炎：临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童
多见，
学龄前期儿童 也可发生。
刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发
热，热程
1～
3
周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临
床 表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部
X
线分为
4
种改变：①肺门阴 影增多；②
支气管肺炎改变；③间质性肺炎改变；④均一的实变影。
< br>（
4
）金黄色葡萄球菌肺炎：本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展< br>快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。
肺部体 征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消
化系统功能障碍。< br>
（五）辅助检查
1.
血常规检查
病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞 总数及中性
粒细胞增高，并有核左移。
2.
病原学检查
可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。血清冷凝集试验 在
50%
～
70%
的支原体肺炎患儿中可呈阳性。
3.
胸部
X
线检查
早期肺纹理增粗，以后出现 大小不等的斑片阴影，可融合成片，可伴
有肺不张或肺气肿。
（六）治疗原则
主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，
防治并发症。①根据不同病原体选用敏感
抗生素控制感染；使用原则为早期、联合、足量、足疗 程，重症患儿宜静脉给药；用药时间
应持续至体温正常后
5
～
7
天， 临床症状消失后
3
天。抗病毒可选用利巴韦林等；②止咳、
平喘、
纠正水电解 质与酸碱平衡紊乱、
改善低氧血症；
③中毒症状明显或严重喘憋、
脑水肿、
感 染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程
3
～
5
日； ④发生感染
性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿< br>刺引流。
（七）护理措施
1.
保持呼吸道通畅
（
1
）保持室 内空气新鲜，定时开窗通风，避免直吹或对流风。室温维持在
18
～
22
℃，
湿度
60%
为宜。
（
2
） 饮食宜给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多喂水。少量多餐，避免过
饱影响呼吸。喂哺时应耐 心，哺母乳者应抱起喂，防止呛咳。重症不能进食时，给予静脉输
液，输液时应严格控制输液量及滴注速 度，最好使用输液泵，保持均匀滴入。
（
3
）及时清 除口鼻分泌物，分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸汽吸入；分泌物过多影响
呼吸时，应用吸引器吸痰。
（
4
）帮助患儿取合适的体位并经常更换，翻身拍背，帮 助痰液排出，防止坠积性肺炎。
方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内地轻拍背部。
（
5
）指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。
（
6
）根据病情或病变部位进行体位引流。
（
7
）按医嘱给予祛痰剂。
2.
改善呼吸功能
（
1
）凡有缺氧 症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。
一般采用鼻导管给氧。氧流量为< br>0.5
～
5L
／
min
，氧浓度不超过
40%
，氧气应湿化，以免损伤
呼吸道黏膜。缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量
2
～
4L
／
min
，氧浓度
50%
～
60%
。若出现 呼
吸衰竭，则使用人工呼吸器。
（
2
）病室 环境安静、空气新鲜、温湿度适宜。作好呼吸道隔离，防止交叉感染，不同
病原引起的肺炎应分别收治。
（
3
）护理操作应集中完成，以减少刺激，避免哭闹。
（
4
）按医嘱使用抗生素治疗肺部炎症、改善通气，并注意观察药物的疗效及不良反应 。
3.
维持体温正常
发热者应注意体温的监测，警惕高热惊厥的发生，并采取相应的降温
措施。
4.
密切观察病情
（
1
）若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快（＞
60
次／分）、心律增快（＞
160
～
180
次／分）、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心 力衰竭，
应及时报告医生，立即给予吸氧、并减慢输液速度。若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，
可给患儿吸入经
20%
～
30%
乙醇湿化的氧气，间歇吸入，
每次吸入不宜超过
20
分钟。
（
2
）若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑
病的可能，应立即报告医生并配合抢救。
（
3
）若 患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青
紫，应考虑脓胸或脓气胸的 可能，及时报告医生并配合抢救。
5.
健康指导
< br>向患儿家长讲解疾病的有关知识和防护知识。指导家长合理喂养，婴儿期
提倡母乳喂养；多进行户 外活动；注意气候变化，及时增减衣服，避免着凉，一旦上感，及
时治疗，以免继发肺炎；让家长了解所 用药物名称、剂量、用法及副作用；指导患儿不随地
吐痰、咳嗽时应用手帕或纸巾捂住嘴，尽量使痰飞沫 不向周围喷射。
第六节
支气管哮喘
支气管哮喘简称 哮喘，
是由肥大细胞、
嗜酸性粒细胞和
T
淋巴细胞参与的呼吸道慢性炎
症性疾病，
引起呼吸道高反应，
导致可逆性呼吸道阻塞。
临床表现为反复发作性喘息 、
呼吸
困难、胸闷或咳嗽。其发病率近年呈上升趋势，以
1
～
6岁为多，大多
3
岁前发病。
一、病因
1.
病因
哮 喘的病因较为复杂，与遗传和环境因素有关。哮喘是一种多基因遗传病，患
儿多具有特异性体质，多数患 儿既往有婴儿湿疹、
变应性鼻炎、药物或食物过敏史，不少患
儿有家族史。
2.
诱发因素
（
1
）呼 吸道感染：病毒感染是哮喘发作的重要原因，尤以呼吸道合胞病毒、副流感病
毒为甚。
（
2
）非特异性刺激物：如烟、尘螨、花粉、化学气体、油漆等。
（
3
）气候变化：如寒冷刺激、空气干燥、大风等。
（
4
）药物：如阿司匹林、磺胺类药物等。
（
5
）食物：如牛奶、鸡蛋、鱼虾、食品添加剂等。
（
6
）其他：如过度兴奋、大哭大笑、剧烈运动等。
二、发病机制
呼吸道高反应 是哮喘基本特征。
机体在发病因子的作用下，
免疫因素、
神经和精神因素
以及 内分泌因素导致了呼吸道高反应性和哮喘发作。
三、临床表现
1.
症状、体征以咳嗽、胸闷、喘息和 呼吸困难为典型症状，常反复出现，尤以夜间和清
晨更为严重。发作前常有刺激性干咳、流涕、喷嚏，发 作时呼气性呼吸困难，呼气相延长伴
喘鸣声；重症患儿呈端坐呼吸，烦躁不安，大汗淋漓，面色青灰。< br>
体检可见胸廓饱满，三凹征，叩诊过清音，听诊呼吸音减弱，双肺布满哮 呜音，但重症
患儿哮鸣音可消失。
哮喘发作以夜间更为严重，
一般可自行或用平喘药后缓解。
若哮喘急剧严重发作，
经合
理应用拟交感神经 药物仍不能在
24
小时内缓解，称为哮喘持续状态。
2.
分类
（
1
）婴幼儿哮喘：指年龄
<3
岁者。特点：①喘息发作≥
3
次；②肺部出现哮鸣音，呼
气相延长；③具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； ④父母有哮喘病史；⑤除外
其他引起喘息的疾病。凡具有①、②和⑤者为婴幼儿哮喘；如喘息发作只2
次，并具有②和
⑤者为可疑哮喘或哮喘性支气管炎。
（
2
）儿童哮喘：指年龄
>3
岁者。特点：①喘息反复发作；②发 作时双肺闻及呼气相
为主的哮鸣音；③支气管扩张剂有明显疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾 病。
（
3
）咳嗽变异性哮喘：小儿哮喘可无喘息症状 ，仅表现为反复和慢性咳嗽，常于夜间
和清晨发作，运动可加重咳嗽。
部分患儿最终发展为典型 哮喘。特点：
①咳嗽持续或反复发
作
>1
个月，
抗生素治疗无效；
②支气管扩张剂可缓解咳嗽发作；
③有过敏史或过敏家族史；
④呼吸道呈高反应性，支 气管激发试验阳性；⑤除外其他引起慢性咳嗽的疾病。
四、辅助检查
1.
血常规检查
嗜酸性粒细胞增高。
2.X
线检查肺透亮度增加，呈过度充气状，肺纹理增多，并可见肺气肿或肺不张。
3.
肺功能检查
显示呼气流速峰值及一秒钟用力呼气量降低，残气容量增加。
4.
血气分析
Pa0 2
降低，病初
PaC02
可降低， 病情严重时
PaCO2
增高，
pH
值下降。
5.
过敏原测试
将各种过敏原进行皮内试验，以发现可疑的过敏原。
五、治疗原则
祛除病因、控制发作和预 防复发。坚持长期、持续、规范和个体化的治疗。发作期治疗
重点是抗炎、
平喘，
以便 快速缓解症状；
缓解期应坚持长期抗炎和自我保健，
避免触发因素。
常用药物有支气管 扩张剂
（茶碱类与拟肾上腺素类）
及肾上腺糖皮质激素等。
吸入治疗是首
选的 药物治疗方法。
六、护理措施
1.
缓解呼吸困难
（
1
）给患儿取舒适坐位或半坐位，以利呼吸，另外还可以采用体位引流以协助患儿排
百家胎教-
百家胎教-
百家胎教-
百家胎教-
百家胎教-
百家胎教-
百家胎教-
百家胎教-
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