爸爸今晚妈妈不回来了肝硬化腹水指南1

2021年1月18日发(作者：华士方)
指南（摘要）

在所有的腹水患者中，约有
85%
为肝硬化所致。腹 水是肝硬化三大主要并发
症中最常见的一种。
大约有
50%
的代偿期肝硬化患 者
10
年之内会发生腹水
,
而腹水的发生是
肝脏疾病进程中一个重要 的里程碑，
因为有腹水者病死率明显升高。
通过腹腔穿刺对腹水液
进行分析检查是诊断 腹水病因的最快速、
最有效的方法。
SAAG[
血清腹水白蛋白梯度
（g/dl
）
]
＝血清白蛋白（
g/dl
）－腹水白蛋白（
g/dl
），是鉴别门脉高压性腹水与非门脉高压性腹水
的最有效的
化验检查
，
其准确率高达
97%
。
SAAG
大于或等于
1.1g/ dl
，
则为门脉高压性腹水
;
反之，为非门脉高压性腹水。如果患者存在门 脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其
SAAG
仍大于或等于
1.1g/dl。



对怀疑有腹水感染的患者，
需行腹水培养、
腹水革兰染色等相关检查。
行腹水培养时应
在患者床旁抽取腹水液，
立即注入血培养瓶 进行培养，
这样可以大大提高腹水培养的阳性率。

以下介绍美国肝病学会关于
肝硬化
腹水的治疗指南的主要内容
:
腹腔穿刺的指征
:


1.
有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。



2.
因为出血的可能性很小，
所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。



3.
初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和
SAAG
。



4.
如果怀疑腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。



5.
为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。

肝硬化
腹水的治疗：

有效的治疗依
赖于针对腹水病因的治疗。酒精 引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易

逆转的。
对这类患者最重要的治疗 是戒酒。
戒酒后几个月就可
以看到酒精性肝病的明显改善，在有腹水的患者，腹水可以明显消退 或对药物反应更敏感。
非酒精性肝病不易逆转。
当有腹水出现时，
这类患者最好列入等 待
肝移植
的名单中，
而不是
仅依靠药物治疗。

对肝硬化腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入
[
不超过
88
mmol/
天

（
2000
mg/
天）
]
和口服利尿剂。
肝硬化腹水的治疗，
除非出现严重的低纳血症，
不必限制水 的入量。
在肝硬化患者中，
慢性
低钠血症
很常见，
但患者很少因此而 死亡。
而过快纠正低钠血症会导
致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠
<120< br>～
125mmol/L
时，才需要补充高张钠。口服
利尿剂一般选用螺内酯和呋 噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯
100mg
和呋噻米
40mg
，
每日早晨顿服。
每
3
～
5
天可同时调整两种利尿药的剂量
（保持螺内酯和呋噻米
100mg
：
40mg
的比例），最大剂量为螺内酯< br>400mg/
天，呋噻米
160mg/
天。单次大量放腹水，随后给予限
钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法。单次放腹水
5L
是安全的，并不需要在放腹< br>水后补充胶体液。如放腹水量大于
5L
，在放腹水后应输注白蛋白（每放腹水
1 L
，补白蛋白
8g
）
。
如患者对利尿剂敏感，
应在一次放腹 水后继用利尿剂和限钠。
多次反复放腹水不作为
一线治疗。当病人出现严重
低钾血症< br>，可以暂时停用

呋噻米。对于大量腹水的病人不要求
限制尿量，但在治疗后期 比较理想的利尿剂剂量是体重每天减少
0.5
公斤。



6.
如果考虑腹水患者的肝损害与酒精性损伤有关，应戒酒。



7.
肝硬化腹水
患者的一线治疗包括限钠
[
不超过
88 mmol/
天

（
2000 mg/
天）
]
和利尿
（口服螺内酯和呋噻米）。



8.
除非血钠低于
120
～
125 mmol/L
，限水并不是必须的。

9.
对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿药。




10.
对利尿剂敏感的患者应采用限钠和口服利尿药治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。



11.
有腹水的
肝硬化
患者可考虑行肝移植治疗。

顽固性腹水（
Refractory Ascites
）

的治疗：

顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利
尿剂（螺内酯
400 mg/
天，呋噻米
160 mg/
天）无效的腹水，或者治疗性腹穿放腹水后很快< br>复发。肝硬化病人应该慎用前列腺素拮抗剂（非甾体类止痛药物）。环氧化酶
-2
拮抗剂 对
肾脏和胃肠道的毒性小于环氧化酶
-1
拮抗剂。

利尿治疗失败表 现为：
(1)
尽管应用利尿剂
但体重降低很少或无降低，同时尿钠的排出低于
78
mmol/
天，或（
2
）利尿剂导致有临床意
义的并发症，如 脑病、血清肌酐大于
2.0 mg/dl
、血钠低于
120 mmol/L
或血清钾大于
6.0
mmol/L
。

顽固 性腹水的治疗包括：多次反复治疗性腹穿放液、肝移植、经颈静脉肝内门体
分流术
（
T IPS
）
和腹腔静脉分流术。
顽固性腹水患者的死亡率很高，
6
个月 的死亡率达
50%
，
而
1
年的死亡率可达
75%
。
治疗顽固性腹水的最有效的方法是肝移植。
TIPS
对治疗顽固性腹
水有效。 一项大样本、多中心、随机临床试验比较了
TIPS
与系列大量放腹水治疗难治性腹
水 的疗效，结果表明，
TIPS
控制腹水的疗效比系列放腹水疗效好，但对降低病死率没有明显的优势，且在治疗后似乎更易出现较为严重的
肝性脑病
。



12.
对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。



13.
一次抽腹水如小于
4
～
5L
，在腹穿后 可不必输注白蛋白。如果大量放腹水，可每放
1 L
腹水输注
8
～
10g
白蛋白。



14.
有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。



15.
与已发表的随机临床试验中的入选标准相符合的患者可考虑行
TIPS
治疗

16.
不能行穿刺、
肝移植或
TIPS
的患者可考虑腹腔静脉分流术。

肝肾综合征
（
Hepatorenal
Syndrome
）
:
肝肾综合征（
HRS
）是严重肝功能障碍引起的功能性肾衰竭，多

见于慢性肝病肝功能衰竭及门脉高压的患者，
也可见于暴发性
肝衰竭，
可有肾功能受损 、
动脉系统及内源性血管活性系统异常，
其发病机制主要是全身动
脉扩张和肾脏血管收 缩。肝肾综合征预后很差，发病
10
周的患者生存率仅有不到
10%
。治疗主要包括药物治疗（血管活性药物如多巴胺）、血液透析和人工肝治疗、
TIPS
和肝移 植。
肝肾综合征的患者应及时行肝移植
手术
。

肝肾综合征的分型为：（
1
）
HRS
I
型：指的是肝硬化患者突发急性进展的肾功能衰竭，在
2
周内血清肌酐倍增达到
2.5mg/d l
以上，或肌酐
清除率倍减达到
20 ml/min
以下；（
2
）
HSR II
型：进展较慢，达不到上述
I
型标准者。

17.
可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（
midodrine
）联合治疗
I< br>型肝肾
综合征。

18.
有肝硬化、
腹水和
I
型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。

自发性细菌性
腹膜炎
（
Spontaneous
Bacterial
Peritonitis
）
：

自发性细菌性腹膜炎
（
SBP
）
的诊断：

腹
水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高（如
> 250 /mm3
）
,
没有腹内的、可手术治疗
的感染来源。
95%
自发性细菌性腹膜炎由大肠杆菌（
Escherichia
coli
）
,
克雷白
肺炎
杆菌
（
Klebsiella pneumoniae
）以及肺炎球菌（
pneumococci
）等三种细菌引起 ，因此，经验
治疗的
抗生素
谱要包括这三种常见的致病菌。
经验治疗首选三代 头孢菌素，
如头孢噻肟，
2g
，
每
8
小时，静脉滴注。在使 用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。



19.
有腹水的 住院患者都要行腹腔穿刺术检查。
有提示腹水感染的症状、
体征和化验室
检查异常（如 ：
腹痛
或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者
应重复进 行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。



20.
腹水中性 粒细胞（
PMN
）计数≥250/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感< br>染治疗，如静脉注射头孢噻肟
2g
，每
8
小时。



21.
腹水
PMN
计数
<250/mm3
（0 .25×109/L）
，
但有感染的症状或体征
（如体温大于
100°F或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻

肟
2 g
，每
8
小时，同时等待培养的结果。



22.
如果
肝硬化
患者的腹水
PMN
计数≥250/mm 3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、
LDH
、糖和革兰染色检查，以鉴别
SBP
和继发腹膜感染。



23.
在没有
呕吐
、
休克
、
2
级及以上肝性脑病或血肌酐大于
3
mg/dl
的住院患者，口服
左氧氟沙星（
400 mg
，每天
2
次）可替代静脉注射三代头孢，如头孢噻肟。



24.
对腹水
PMN
计数≥250/mm3
（0.25 ×109/L）
，
并有临床症状提示为
SBP
的患者，
可
在 诊断后
6
小时内应用白蛋白
1.5
g/kg
，并在第
3
天予白蛋白
1.0
g/kg
。

预防自发性细菌
性腹膜炎：
SBP
的危险因素包括腹水蛋白浓度小于
1.0g/dl
、静脉曲张出血及以前出现过
SBP
。对这类患者应预防应用
抗生素
。



25.
对有肝硬化和胃肠道出血的住院患者短期
（
7
天）
应用喹诺酮类，< br>有助于预防感染；
当患者有活动性出血的时候，可静脉应用喹诺酮类抗感染治疗。



26.
一次
SBP
发作后存活下来的患者应接受每天 喹诺酮类的长期预防性治疗，
因为这是
经大量数据证实的在非住院患者中有效的预防方法。


27.
在有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，当腹水总蛋 白≤1g/dl
或血清胆红
素
>2.5 mg/dl
的时候，不论是短期（只 对住院患者）还是长期每天应用喹诺酮类都是合理
的。

经验治疗的
抗生素< br>谱要包括这三种常见的致病菌。
经验治疗首选三代头孢菌素，
如头孢噻肟，
2g
，每
8
小时，静脉滴注。在使用抗生素的同时合并应用静脉白蛋白输注。






一、
肝硬化腹水治疗指南营养及监护针 对腹水治疗期间，
不能忽视对原有肝病的营养治
疗。对腹水的监护，注意：
1
、观察精神状态，扑翼样震颤出现等；
2
、每天测体重；
3
、记
出入 量；
4
、经常查电解质、尿素氮及肌肝；
5
、反复查原来肝病。



二、肝硬化腹水治疗指南卧床休息在卧床休息为主的情况下，根据病人情况适当活动。



三、肝硬化腹水治疗指南限盐限水每日钠不超过
500mg
（氯化钠
3.7 5g)
，固
1g
氯化钠
含钠
0.4g
。
一般食谱中 不加食盐已含氯化钠
2
—
4g
，
所以说，
每日要求无盐饮食 。
如好转后
稍放宽，但每日仍须在
1.0
—
1.5g
，有些 患者，禁盐或限盐后，不明显影响饮食，但有些患
者，盐少后明显影响饮食，这就要放宽限盐标准，绝不 能明显影响饮食。



一般入水总量限于
1000
—1500ml
，
如血钠低于
130mmol/L
，
更应严格限制 水的摄入，
每
日
1000ml
以内。在用利尿剂大量利尿后，须要控制饮水量 ，以免造成低钠血症，后者是肝
硬化预后不良的标志之一，而其主要治疗为严格限制水的摄取。



在有腹水或腹水倾向的肝硬化患者，
如果静脉滴入液体可促使腹水发生或 加重，
当停止
输液或服利尿剂时，
如腹水能迅速减轻或消失，
称此为输液腹水 综合症。
因此肝硬化伴腹水
患者，尽量不要输液，要输液也是量越少越好。



四、利尿剂
1
、重视是否伴有水肿

腹水伴水肿者，可迅 速大量利尿，不出现副作用。
固同时有部分水肿液被排出。
但水肿一旦消失或仅有腹水而无水肿 时，
用利尿剂要缓慢，
防
低血容

量，电解质紊乱及氮质血症。体重 降低标准为：有周围水肿，每日以
1kg
为宜，无
周围水肿，每日以
0.5k g
为宜。



2
、
药物的选择①、
安体 舒通：
为首选药物，
与醛固酮竞争受体，
每天最大量
400
—
600mg
，
顿服。但要逐渐增加量，因
2
—
4
天方可起 效。男性乳房发育或服药后有反应者忌用。可易
为氨苯喋啶。本类药物保钾利尿剂

。 ②、速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每
天最大量为
240mg
，
主张早晨顿服好。
同安体舒配合用，
比例为安体舒：
速尿
=100mg
：
40mg
。
③双克：双克也为排钾利尿剂，用法同速尿。最大量可达每日
200mg
。



以上药首选安体舒通，
如果利尿不理想 ，
可首先配以速尿，
但用药时间较长后，
可交换
用，以恢复人体的敏感度。< br>


3
、用药方法：①、对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用 过利尿药或初用利尿药
的患者。患者住院卧床休息，禁盐，限入量小于
1000ml
， 连续
5
日。如产生自发性利尿最
好。如无明显疗效，可改

用利尿药 。②快慢兼用法用利尿药：将肝硬化腹水及周围浮肿的
利尿治疗分两个阶段：
第一阶段水肿期用 快速利尿法；
第二阶段为水肿基本消退后，
用缓慢
利尿法，以清除剩余的腹水。具体办 法为：口服速尿
80
—
200mg
及安体舒通
100
—< br>400mg
，
达到每日排出的尿量可使体重下降
1kg
以上，至周围水 肿基本消失，血浆肌肝浓度略增时，
立即进入缓慢治疗阶段。依据患者对药物的反应情况减少剂量

，维持体重每日减少
0.4
—
0.5kg
。如腹水不伴有周

围水肿，直接采用缓慢利尿法。



③、
并发症常引起电解质紊乱，
并导致肝性脑病或肝肾综合症发生，
但这些并 发症，
多
发生于周围水肿消退之后并持续用利尿药者。
特别是低钠、
低氯及高 钾血症都发生在水肿消
失之后。所以说，水肿消失之后，利尿一定要慢，并要治本，不要一味利尿。④、 利尿剂无
效指征，
应用严格钠水控制，
及充分使用利尿剂后，
经过一定时间无 明显疗效，
称为难治性
腹水。此时利尿剂不可无限期使用，也不可无限量地增加。如有低钠血症 或肝肾综合征时，
用利尿剂反而有害。
A
住院
6
周以上，经严格的内 科治疗，虽水肿有所减轻，但仍有明显腹
水；
B
出现肾功能不全，血浆肌肝大于
2.4mg%
，尿素氮大于
40mmol/L
。对这些人立即停用
利尿剂， 改腹水排放，腹水浓缩回输。



四、排放腹水法及腹水浓缩回输属于二线疗法，治疗

利尿剂较差的患者，一次性量的
问题，要根据患者身体情况定，如身体状况好，可将腹水一次性排完，如有肝性脑病倾向，
特别 是不伴有周围水肿者，排放量不可太多，
3000ml
左右。但排放后，一定要根据经济输白蛋白以扩容，每
1000ml
输入白蛋白
6
—
10g
，要求连续输够，不要间断。如经济条件差可
输入低右。以防止发生循环功能紊乱。由于合成的胶体在体 内半衰期低于
24
小时。而白蛋
白的半衰期为
21
天，因此白蛋白效 果好，排放腹水后仍需利尿剂以维持。腹水浓缩回输可
保留部分白蛋白和电解质，
回输后也需输 白蛋白，
但量可以少。
回输尽可能少用肝素，
以防
腹腔出血。本人曾见二例。 以上操作一定无菌。对腿不肿，但腹水量大，本法首选，不可大
量利尿。



五、
白蛋白的应用对有低白蛋白血症的腹水患者，
从理论上讲补充白蛋白是合乎逻辑的 ，
应用白蛋白后病人感觉舒适，
食欲增加，
尿量增多，
腹水减少。
但 从远期疗效看无明显优点，
所以说白蛋白不可输入太多，况且较昂贵。