梦见乌龟是什么意思呢《前列腺炎诊断治疗指南》

2021年1月18日发(作者：庄育智)
《前列腺炎诊断治疗指南》




前

言




前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它 不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同
时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用 给公共卫生事

业造成了巨大的经济负担。由于目前对前列腺炎的发病
机制、
病理生理学改变还不十分清楚，
许多医师在临床诊治前列腺炎过程中感到棘手。
至今，
对前列腺炎的认

识、
病情轻重的判断、
治疗方法的选择以及疗效评价等诸多 方面，
在我国尚无明确的标准可依。
因此有必要对前列腺
炎的临床诊治行为进行规范。 中华医学会泌尿外

科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据，参考
《吴 阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺
炎临床
诊治指南（试行版）
》
，以便为我国临床医师选择合理的前列腺炎诊治方法 提供有益的指导。

第一章

概

述

一、概念与分类



前列腺炎是指前列腺在病原体或
/
和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症
状为特征的一组疾病 。



急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的 下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身
症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞。< br>


慢性前列腺炎的发病机制、
病理生理学改变还不十分清楚。
目前认为，
慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、
临床特点和结局的一组疾病组成的临 床综合征。

（一）传统的分类方法


利用
Meare s
－
Stamey
的
“
四杯法
”
对前列腺炎进行分 类是第一个规范的前列腺炎分类方法
[1]
，通过比较初始尿
液
(voide d bladder one, VB1)
、中段尿液
(voided bladder two, VB2)
、前列腺按摩液
(expressed prostatic secretion ,
EPS)
、
前列腺按摩后尿液
(voided bladder three , VB3)“
四杯
”
标本中白细胞数量和细菌培养结 果将前列腺炎划分为：
急性细菌性前列腺炎
(acute bacterial prostatitis, ABP)
、慢性细菌性前列腺炎
(chronic bacterial Pprostatitis, CBP)
、慢
性非细菌性前列腺炎
(chronic nonbacterial prostatitis, CNP)
、前列腺痛
(prostatodynia, PD)
。该方法操作繁琐、费用
较高，对临床的指导意义有限

]
。

（二）新的分类方法



1995
年美国国立卫生研究院
（
National Institutes of Health, NIH
）
根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，
制定了 一种新的分类方法：

I
型：
相当于传统分类方法中的
ABP
。
起病急，
可表现为突发的发热性疾病，
伴有持续和明显的下尿路感染症状，
尿液中白细胞数量升高，血液或
/
和尿液中的细菌培养阳性。

II
型：相当于传统分类方法中的
CBP
，约占慢性前列腺炎的
5-8%
。有反 复发作的下尿路感染症状，持续时间超
过
3
个月，
EPS/
精液/VB3
中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。

III
型：慢性前列腺炎
/
慢性骨盆疼痛综合征（
chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes, CP/CPPS
）
，相当于
传统分类方法中的
CNP
和
PD
，是前 列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的
90%
以上。主要表现为长期、
反复的骨 盆区域疼痛

或不适，持续时间超过
3
个月，可伴有不同程度的排尿症状和性 功能障碍，严重影响患者
的生活质量；
EPS/
精液
/VB3
细菌培 养结果阴性。



根据
EPS/
精液
/VB 3
常规显微镜检结果，该型又可再分为
IIIA
（炎症性
CPPS
） 和
IIIB
（非炎症性
CPPS
）两
种亚型：
IIIA型患者的

EPS/
精液
/VB3
中白细胞数量升高；
IIIB
型患者的
EPS/
精液
/VB3
中白细胞在正常范围。IIIA
和
IIIB
两种亚型各占
50%
左右。

IV
型：无症状性前列腺炎（
asymptomatory inflammatory prostatitis, AIP
）
。无主观症状，仅在有关前 列腺方面的检
查（
EPS
、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时 发现炎症证据。

1



国际前列腺炎合作网络
（
International Prostatitis Collaborative Network, IPCN
）
对该分类方法进行了
3
年的临床
应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导 意义，但仍存在不足，有
待进一步

完善。

二、流行病学



前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有
50
％的 男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响。
部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，并对公 共卫生事业造成巨大的经济负担。

（一）发病情况



前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的
8
％
~25
％。



一般人群中的患病率



由于应用 不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前列腺炎患病率
有较大 差异。在美洲，
20~79
岁男性前列腺炎患病率

为
2.2%~1 6
％，在欧洲，
20~59
岁男性前列腺炎患病率为
14.2%
，在 亚洲不同国家和地区，
20~79
岁的男性中前列腺炎患病率为
2.67% ~8.7%
。



尸检中的患病率


根据尸检报告，前列腺炎的患病率为
24.3%~44
％。

（二）前列腺炎发病的影响因素



前列腺炎可以影响各个年 龄段的成年男性。
50
岁以下的成年男性患病率较高。此外，前列腺炎发病也可能与
季 节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。

第二章病因与发病机制


一、Ⅰ
型前列腺炎



病原体感染为主要致病因素。 由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生
长繁殖而引起，多为血行感 染和经尿道逆行感染。病原体

主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克
雷 白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染。


二、Ⅱ
型前列腺炎



致病因素亦主要为病原体感染 ，但机体抵抗力较强或
/
和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡
萄球菌 属，
其次为大肠埃希菌、
棒状杆菌属及肠球菌属等。
前列腺结石和尿液返流可能是病原 体持续存在和感染
复发的重要原因。


三、Ⅲ
型前列腺炎



发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是多种病因同时起作用 ，其中一种或几种起关键作用；
或者是许多不同疾病，但具有相同或相似的临床表现；

甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变
仍然持续独立起作用。
多数学者认为其 主要病因可能是病原体感染、
炎症和异常的盆底神经肌肉活动等的共同

作
用。

（一）病原体感染



本 型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但仍然可能与某些细菌、沙眼衣原体、支原体等病原体感染
有关，有研究表明其局部原核生物
DNA
检出率可高达

77%
。临 床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的
“
无
菌性
”
前列腺炎，可 能与厌氧菌及细菌变异为
L
型有关。沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴

虫、结
核分支杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见。
（二）排尿功能失调



某些因素引起尿道括约肌频繁 过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液返流入前列腺，不仅可
将病原体带入前列腺，也可 直接刺激前列腺，诱发无菌性
“
化学性前列腺炎
”
，引起排尿异常和骨盆区域 疼痛。



许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低 、功能性尿路梗阻、逼尿肌
-
括约肌协同失调等。
尿道括约肌功能异常可能是患者产生 排尿异常的主要原

因，若尿道括约肌收缩能力低下则可导致尿频、尿不尽
2

等，
也是前列腺炎常见的临床症状。
这些功能异常也许只是一种重要现象，
其本质可能与其他各种致病因素有

关。

（三）精神心理因素



研究表明，经久不愈的前列腺炎患者 中一半以上存在显著的精神心理因素和人格特征改变，如：焦虑、压抑、
疑病症、癔病，甚至自杀倾向。 这些精神、心理因素的

变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功
能失调 ，
导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调。
消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。
但还不清楚 精神心理改变是

其
直接原因，还是继发表现。

（四）神经内分泌因素



前列腺痛患者的疼痛具有内脏器官 疼痛的特点。前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发
脊髓反射
,
腰、骶髓的星形胶质细胞活化，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出，交感神经末梢释放的
去甲 肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、
P
物质等，引起

膀胱尿道功能紊 乱，并导致会阴、盆底肌肉异
常收缩，在前列腺以外的相应区域出现牵涉痛。

（五）免疫反应异常



有学者认为前列腺炎可能是一种过敏 性炎症反应或自身免疫性疾病。前列腺来源的某些精浆蛋白抗原如
PSA
等可以作为自身抗原性 物质；
病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，
诱发前列腺的免疫反应，
造成抗原 抗
体复合物沉积，导致一系列的临床表现。

研究表明：
某些慢性前列腺炎患 者前列腺液中细胞免疫抑制因子
（
IAP
）
明显减低，
而免疫球蛋白 水平明显增高，
应用免疫抑制剂治疗明显有效，
提示前列腺局部免疫因素异常增强和细胞因子基 因表达水平的复杂变化，
可能参
与了发病过程。

（六）氧化应激学说



正常情况下，机体氧自由基的产生、 利用、清除处于动态平衡，前列腺炎患者氧自由基的产生过多或
/
和自由
基的清除体系 作用的相对降低，使其抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或
/
和副产物增加， 可
能为发病机制之一。

（七）盆腔相关疾病因素



部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，或存在久坐、不适当的性活动 等
引起的慢性盆腔充血，提示部分慢性前列腺炎患者的症状

可能与盆腔静脉充血相关 ，可能是造成久治不愈的原
因之一。某些临床诊断为前列腺炎的患者，其表现可能是间质性膀胱炎所致。

四、
IV
型前列腺炎



因无临 床症状，
常因其他相关疾病检查时被发现，
所以缺乏发病机制的相关研究资料，
可能与
III
型前列腺炎
的部分病因与发病机制相同。

五、前列腺炎的诱发因素


前列腺炎发病的重要诱因包括：酗酒、嗜辛辣 食品、不适当性活动、久坐引起前列腺长期充血；受凉、过劳导
致机体抵抗力下降或特异体质；盆底肌肉 长期慢性挤压；导尿等医源性损伤等。

第三章

诊

断

第一节诊断原则



推荐按照
NIH
分型诊断前列腺炎。

Ⅰ
型：诊断主要依靠 病史、体检和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按
摩。在应用抗 生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经
36
小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行 经
直肠
B
超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿。

慢

性前列腺炎（
II
型和
III
型）
： 须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）
、尿液和前列腺按摩液常规检
查。推荐应用< br>NIH
慢性前列腺炎症状指数

（
NIH chronic prostatitis symptom index
，
NIH-CPSI
，
）进行症状评分。
推荐
“
两杯法
”
或
“
四杯法< br>”
进行病原体定位试验。患者以排尿症状为主时，推荐尿流率和残余尿测定。



为明确诊断及鉴别诊断，
可选择的检查有：
精液分析或细菌培养、
前列腺特异性抗原
（
prostate-specific antigen
，
3

PSA
）
、尿细胞学、经腹或经直 肠
B
超、尿动力学、
CT
、
MRI
、尿道膀胱镜检查、前列 腺穿刺活检等。

Ⅳ
型：无症状，在前列腺按摩液（
EPS
）
、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检
查时被发现。

第二节

诊断方法

前列腺炎诊断方法具体包括：

一、临床症状



诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发 病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等
症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾 病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。


Ⅰ
型：常突然 发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿
困难， 甚至急性尿潴留。


Ⅱ
和
III
型：临床症状类似，多有 疼痛和排尿异常等。Ⅱ
型可表现为反复发作的下尿路感染。


III型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部、腰骶部等部位。排尿异常可表现< br>为尿急、尿频、尿痛、夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦 虑、
抑郁、失眠、记忆力下降等。


Ⅳ
型：无临床症状。

前列腺炎症状评分



由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议，因此推荐应用
NIH- CPSI
进行症状评估
[2]
。
NIH- CPSI
主要包括三部分内容，有
9
个

问题（
0
～
43
分）
。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题
1-4
组成（
0
～
21
分）
；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿 频的严重程度，由

问题
5-6
组成（
0
～
10< br>分）
；
第三部分评估对生活质量的影响，
由问题
7-9
组成< br>（
0
～
12
分）
。
目前已被翻译成多种语言，
广泛应用于慢性前列
腺炎的症状

和疗效评估。

二、体格检查



诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点 是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿
道外口、睾丸、附睾、精索等有无异常， 有助于进行鉴别

诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助
于鉴别会阴、直 肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得
EPS
。

Ⅰ
型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前 列腺肿大、
触痛、局部温度升高、外形不规则等。禁忌对患者前列腺按摩。


Ⅱ
型和Ⅲ
型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底 肌肉的紧张度、盆
壁有无压痛，按摩前列腺获得
EPS
。直肠指检前，建议留取尿液进 行常规分析或选择进行尿液细菌培养。

三、实验室检查

（一）
EPS
常规检查



EPS
常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度。



正常的
EPS
中白细胞
<10
个
/HP
，
卵磷脂小体均匀分布于整个视野，
pH 6.3
～
6.5< br>，
红细胞和上皮细胞不存在或
偶见。当白细胞
>10
个
/HP
，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片

等成
分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现。当前列腺有细菌、霉菌及滴虫等病原体感染时，可在
EPS
中检测出
这些病原体。

此外，为了明确区分
EPS
中白细胞等成分，可对
EPS
采用革兰染色等方法进行鉴别。如前列腺按摩后收集不到
EPS
，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析。

（二）尿常规分析及尿沉渣检查



尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。

（三）细菌学检查

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