缢蛏怎么读2019精选医学肝癌诊治指南试行.doc

2021年1月17日发(作者：诸葛诞)
肝癌诊治指南（试行）

一、范围

本指南规定了原发性肝癌（简称 肝癌
)
的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、
鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。

本指南适用于具备相应资质的市、
县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医
务人员 对肝癌的诊断和治疗。

二、术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

肝细胞肝癌
hepatocellular carcinoma
三、缩略语

下列缩略语适用于本指南：

HCC:(hepatocellular carcinoma)
肝细胞肝癌

AFP: (a-fetoprotein)
甲胎蛋白

CEA: (carcinoembryonic antigen)
癌胚抗原

CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)
糖抗原
19
－
9
ICG15:(Indo Cyanine Green)
吲哚氰绿
15
分钟潴留率

HBV:(hepatitisB virus)
乙肝病毒

HCV:(hepatitisC virus)
丙肝病毒

TAIT:( transarterial interventional therapy)
经肝动脉介入治疗

3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)
三维适形放疗

IMRT:(intensity modulated radiation therapy
）调强适形放疗

四、诊断依据

（一）高危因素。

有乙型
/
丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素 接触史、饮水污染史者，是肝
癌的高危人群。

（二）症状。

具备 高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度
警惕肝癌可能。

（三）体征。

1
．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。

2
．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大
等，应警惕肝癌可 能。

3
．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。

4
．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨
上淋巴结肿大等 提示远处转移的可能。

（四）辅助检查。

1
．血液生化检查

对于原发性肝癌，
可能出现血液碱性磷酸酶、< br>谷草转氨酶、
乳酸脱氢酶或胆红
素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等 免疫指标的改变。

2
．肿瘤标志物检查

AFP
（甲胎蛋 白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。
AFP>400ng/mL
一个月；
或
A FP>200ng/mL
持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，
应通过影像学检查确诊。

3
．影像学检查

腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危 人群的筛查。术中
超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。
超声导引下穿刺活检可以直接 获
取组织学诊断。

CT
检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。

用来观察肝癌形态及血供 状况、
肝癌的检出、
定性、
分期以及肝癌治疗后复查。
而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、
出血和碘油栓塞后沉积情况。
增强扫描应
视为常规，可行直接 增强扫描，视情况需要加扫平扫。

MRI
检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着 磁共振技术的发展越来越重要。
对脂肪肝、
肝硬化背景下的肝癌检出及定性、
肝癌介入 治疗后肿瘤残留及复发的
判断具有优势。
MRI
平扫组织分辩率高，可对病变的内部 结构进行分析，增强
扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。

选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋
CT
，特
别是多排螺旋
CT
及
MR
动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝 癌的
诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。

ECT
有助于肝癌骨转移的诊断。

4
．病理学检查

腹腔镜和经 皮细针穿刺活检，
不建议作为常规，
在有适应证的情况下，
可在有
条件的医院 或上级医院分别采用以协助诊断。

六、肝癌的分类和分期

（一）肝癌的
TNM
分期。

表
1
美国癌症联合委员会（
AJCC
）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的
TNM
分期
*
分期组合

I
期
T1 N0 M0
II
期
T2 N0 M0
IIIA
期
T3 N0 M0
7
原发肿瘤（
T
）

TX
：原发肿瘤无法评估

T0
：无原发肿瘤的证据

T1
：单发肿瘤无血管受侵

T2
：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者
<=5cm
T3
：多发肿瘤直径
>5cm
或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干

T4
：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜

区域淋巴结（
N
）

Nx
：区域淋巴结无法评估

N0
：无淋巴结转移

N1
：区域淋巴结转移

远处转移（
M
）
：

Mx
：远处转移无法评估

M0
：无远处转移

M1
：有远处转移

IIIB T4 N0 M0
IIIC
任意
T N1 M0
IV
期任意
T
任意
N M1
组织学分级（
G
）

GX
：分化程度无法评估

G1
：高分化

G2
：中分化

G3
：低分化

G4
：未分化

纤维化分级
(F)
Ishak
定义的纤维化评分具有对总生存期预后评估价值，
故推荐应用。
此评分系
统共
0
－
6
级。

F0
：纤维化得分
0-4
分（没有
-
中度纤维化）

F1
：纤维化得分
5-6
分（严重纤维化或肝硬化）

（三）肝和肝内胆管肿瘤组织学分类
(WHO 2000)
。

上皮性肿瘤


良性

肝细胞腺瘤
8170/0
局灶性结节状增生

肝内胆管腺瘤
8160/0
肝内胆管囊腺瘤
8161/0
胆道乳头状瘤病
8264/0
恶性

肝细胞性肝癌（肝细胞癌）

8170/3
肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌）

8160/3
胆管囊腺癌
8161/3
混合型肝细胞癌和胆管细胞癌
8180/3
肝母细胞瘤
8970/3
未分化癌
8020/3
非上皮性肿瘤

良性

血管平滑肌脂肪瘤
8860/0
淋巴管瘤和淋巴管瘤病
9170/3
血管瘤
9120/0
婴儿型血管内皮瘤
9130/0
恶性

上皮样血管内皮瘤
9133/1
血管肉瘤
9120/3
胚胎性肉瘤
(
未分化肉瘤
) 8991/3
横纹肌肉瘤
8900/3
其他杂类肿瘤

孤立性纤维性肿瘤
8815/0
畸胎瘤
9080/1
卵黄囊瘤（内胚窦瘤）

9071/3
癌肉瘤
8980/3
Kaposi
肉瘤
9140/3
横纹肌样瘤
8963/3
其他

造血和淋巴样肿瘤

继发性肿瘤

上皮异常改变

肝细胞不典型增生（肝细胞改变）

大细胞型（大细胞改变）

小细胞型（小细胞改变）

不典型增生结节
(
腺瘤样增生
)
低级别

高级别（非典型腺瘤样增生）

胆管异常

增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）

上皮内癌（原位癌）

杂类病变

间叶错构瘤

结节性改变（结节性再生性增生）

炎性假瘤病变，
AFP
无升高且影像学检查无肝癌特征性表现，
若肿瘤直径
<1cm
可严密观察。
若肿瘤直径
>2cm
或逐渐增大，
可考虑在有条件的医院或转上级医
院行
B
超引导下穿刺活检。

（三）肝癌的临床诊断标准