便宜实木床(完整版)肺癌的诊断

2021年1月17日发(作者：黄慎)

肺癌综合诊疗


肺癌的诊断

上海复旦大学附属中山医院肺科

张

新




除传统的痰脱落细胞学和支气管镜等病理检查外，胸腔镜和纵隔镜等也已经在肺癌 的临床检验中得到应用。







下面对于肺癌的描述中正确的是：




A
诊断肺癌的检查方法多种多样，肺功能检查是必不可少的一项




B
周围型肺癌早期可以无异常
X
线征象




C
核磁共振对于肺实质病灶显示效果不如
CT






肺癌大多数发生于各级支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，亦 称支气管肺癌。近半个世纪以来，世界肺癌的发病率与死亡
率不断上升，西方工业发达的英、美、法、荷 兰、瑞典、德国等国家和地区肺癌的死亡率居恶性肿瘤的首位，我国肺癌死亡
占恶性肿瘤首位的有上海、 北京、沈阳、广州等城市。



肺癌一般分为小细胞未分化癌
（< br>SCLC
）
和非小细胞肺癌
（
NSCLC
）
，
后者包括肺鳞状上皮细胞癌
（
肺鳞状细胞癌肉眼观
）
、
腺癌（肺鳞状细胞癌（高倍镜）
）、大细胞癌等。细支气管肺泡细胞癌是肺腺癌的一种亚型。

１

肺癌的临床表现



肺癌的临床表现与癌肿 的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：

1.1
由原发肿瘤引起的症状：



咳嗽、咯血、喘鸣、气急、体重下降、发热等。

1.2
肿瘤局部扩展引起的症状：



（
1
）侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹；



（
2
）侵犯喉返神经，引起声带麻痹；



（< br>3
）压迫上腔静脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉怒张的上腔静脉阻塞综合征；



（
4
）侵犯胸膜，可以引起胸腔积液；



（
5
）癌肿侵入纵隔，累及食管，可引起吞咽困难；



（
6
）上叶顶部肺癌，亦称
Pancoast
肿瘤或肺上 沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉
或上肢静脉怒张、
水肿、
臂痛和上肢运动障碍，
同侧上眼睑下垂，
瞳孔缩小，
眼球内陷，
面部 无汗等颈交感神经综合征
（
Horner
综合征）。

1.3
由癌肿远处转移引起的症状：



（
1
）转移至 脑时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统
症状，严重时可出现颅内高压的症状；



（
2
）转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛；



（
3
）转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等；



（
4
）锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位；



（
5
）皮下转移时可触及皮下结节。

1.4
癌肿引起的肺外表现：少数肺癌，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如
骨关节 综合征
、库
欣综合征（
Cushing
）、重症肌无力、男性乳腺增大、多发 性肌肉神经痛等肺外症状。

２

肺癌的诊断



肺癌诊断资料的主要来源是病史和胸部
X
线，病史中如有早期局部症状，会引起对肿瘤 的怀疑；胸部
X
线检查可明确病
变部位，并可显示其对周围组织结构的影响。而确诊肺 癌一般需病理学依据。对肺癌的诊断，不但需对其作定性诊断，还需
作分期诊断以利于选择治疗方式和判 断预后。诊断肺癌的检查方法多种多样，概括起来主要包括影像学检查、病理检查、癌
标志物检查等。< br>
2.1
影像学检查



影像学检查可以发现病 灶，一些特异性表现可提示肺癌诊断，也是肺癌分期的主要依据，但一般不具备定性诊断价值。

2.1.1
X
线透视或胸片检查



是诊断肺 癌的主要手段。
中央型肺癌
在早期可以无异常
X
线征象。
当癌肿阻塞 支气管，
可出现阻塞性肺炎或肺不张表现，
肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门、纵隔淋巴结时， 可见肺门区肿块，或纵隔阴影增宽。在断层
X
线片上可显示突入支气管
腔内的肿块阴影 、管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。周围型肺癌
X
线检查常表现为肺野周围结节影或块影， 常呈现小的
分叶或切迹，发出细短的毛刺。弥漫型细支气管肺泡细胞癌表现为浸润性病变，轮廓模糊，从 广泛小结节、小片到融合成大
片影，类似肺炎。









左上叶中央型肺癌




















右肺下叶周围型肺癌


2.1.2
电子计算机体层扫描（
CT
）



可显示薄层断 面图象，较常规胸片分辨率高，可反映病灶较精细的结构或小结节；避免病变与正常组织的重迭，可发现
一般
X
线检查隐藏区（如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期肺癌；增强扫描对明确 有无肺门、纵隔淋巴结转移
较有价值；腹部、头部等处的
CT
扫描有利于发现转移病灶 。




2.1.3
核磁共振（
MRI
）



其优点是容易区别纵隔 ，肺门血管与肿块及淋巴结，且多面成像，能更好确定肿瘤范围及血管受累情况。但对于肺实质
病灶显示 效果不如
CT
。

2.1.4
氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机体层 扫描（
FDG
－
PET
）



是近年越 来越广地用于肺癌诊断的影像技术，和传统的影像技术不同，它反映病灶的代谢变化，因此具有一定的定性诊断价值。诊断肺癌的敏感性达
90%
以上，特异性大多报道
80%
～90%
，且对肺门、纵隔淋巴结转移及胸外远处转移能做出相应
的临床判断，是用于肺癌治 疗前临床分期的重要方法。新一代
PET
－
CT
的出现使其在定位准确方面又 进了一步。
Gupta
等报
道，在
54
例患者的
168个纵隔淋巴结中，
FDG
－
PET
诊断淋巴结转移的敏感性、特异性和准 确性分别为
96%
、
93%
和
94%
，明
显高于< br>CT
（
68%
、
65%
和
66%
）。
Hicks
等比较了
153
例肺癌患者
PET
显像前后的分期发现 ，
PET
显像结合传统分期手段改变
了
43%
患者的分期
（
33%
分期增高，
10%
分期降低）
，
35%
的患 者改变了治疗方案。
但用
PET
诊断肺部肿瘤，
对代谢较低的肿瘤，
特别是肺泡细胞癌的诊断有假阴性；对肺部炎症、肺结核等病灶也有不少假阳性结果。

2.2

病理学检查



确诊肺癌主要依赖于组 织、细胞学检查，临床很多辅助检查手段都是为采集肺癌标本。细胞学标本主要来源于痰、浆膜
腔积液、 经纤支镜刷检及各部位的细针穿刺抽吸标本。组织学标本可来源于纤支镜、胸腔镜、纵隔镜下活检及经皮肿块穿刺
等活检术。随着科技的发展，免疫化学技术、分子生物学技术逐步应用于肺癌诊断，但临床上还不是主流 ，其标本采集方法
也大致同病理检查。

2.2.1
痰脱落细胞检查



该方法简单、无创、经济，是诊断肺癌最常用 的方法，甚至用于肺癌高危人群的普查，并能发现部分早期肺癌。痰脱落
细胞学检查阳性率为
6 0%
～
70%
，但其诊断价值受较多因素影响，包括痰液采集质量、检验者经验和技术 水平、病灶部位等。
因此，务必要求患者从深部咳出痰液；多次送检可提高检测阳性率和结果可靠性。< br>
2.2.2
浆膜腔穿刺和胸膜活检



约1/2
的肺癌患者在病程中会伴有胸腔积液，其中很大部分由肿瘤胸膜腔转移所致，胸穿抽液行脱落 细胞检查是确诊此
类患者的常用方法，操作也相对简单、安全。胸水中查到癌细胞有确诊价值，但检出率 较低
(50%
左右
)
，连续检查
3
次，则