鹿茸应该怎么吃肝病科临床路径

2021年1月17日发(作者：金汉文)

丙型肝炎临床路径


（县级医院版）

一、

丙型肝炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为丙型肝炎

（二）诊断依据。

1
急性丙型肝炎的诊断




①．流行病学史： 有输血史、应用血液制品史或明确的
HCV
暴露史。输血后急性

丙型肝炎的 潜伏期为
2
～
16
周（平均
7
周）
，散发
性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究

。



②．
临床表现：
全身乏力、
食欲减退、
恶心和右季肋部疼痛等，
少数伴低热，
轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者可出现黄
疸。部分患者无明显症状

，表现为隐匿性感染。

③．
实验室检查：
ALT
多呈轻度 和中度升高，
抗
-HCV
和
HCV RNA
阳性。
HCV
RNA
常在
ALT
恢复正常前转阴，但也有
ALT
恢复正常 而
HCV RNA
持续阳性者。




有上述
1+2+3
或
2+3
者可诊断。




2
慢性丙型肝炎的诊断



①．诊断依据：
HCV
感染超过
6
个月，或发病日期不明、无肝
炎史，但肝脏组织

病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验
室及影像学检查结果综合分析

，亦可诊断。




②．病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与
寄生虫病学分会

、
肝病学分会联合修订的
《病毒性肝炎防治方案》
（
2000
年， 西安）中关于肝脏炎

症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV
单
独感染极少引起重型肝炎，
HCV
重叠
HBV
、
HIV
等 病毒感染、过量饮
酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV
感染所

致重型肝炎
的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚

急性和慢性经过。




③．慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机
体异常免疫反应

所致，
包括类风湿性关节炎、
眼口干燥综合征
（
sjogren
syndrome
）
、扁平苔藓、

肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血 症、
B
细胞淋
巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。



④．肝硬化与
HCC
：慢性
HCV
感染的最严重结果是进行性肝
纤维 化所致的肝硬化

和
HCC
。



⑤． 混合感染：
HCV
与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合
感染。我国
HCV
与

HBV
或
HIV
混合感染较为多见。



⑥．
肝脏移植后
HCV
感染的复发：
丙型肝炎 常在肝移植后复发，
且其病程的进展

速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。< br>一旦移植
的肝脏发生肝硬化，
出现并

发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化
患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时

HCV RNA
水平及移植后免疫抑
制程度有关。



（三）治疗方案的选择。

抗病毒治疗是丙型肝炎最有效的治疗方法，能清除或持续抑 制体内
的
HCV
，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或
HCC
，并
提高患者的生活质量。
干扰素
(IFN)
α
是抗
HCV
的有效药物，
包括普通
IFN
α
、
复合
I FN
和聚乙二醇
(PEG)
化干扰素
α
(PEG- IFN
α
)
。
PEG-IFN
α
与利巴
韦林联合应 用是目前最有效的抗病毒治疗方案，
其次是普通
IFN
α
或复合
IF N
与利巴韦林联合疗法，均优于单用
IFN
α
。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。

（四）标准住院日为
20-30
天。

（五）进入路径标准。

1.
第一诊断必须符合丙型肝炎疾病编码。

2.
当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的 临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.
入院后必须完成的检查：

（
1
）血常规、尿常规、大便常规
+
潜血；

（< br>2
）肝功能、血生化、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（
AFP
）
、
HBVM
、
HCVM
；

（
3
）
。自身免疫抗体和甲状腺功能

（
4
）
HCV-RNA
定量检测，
如常规检测方法测不到病 毒，
则需用超
高敏
-HCVRNA
方法检测

（
5
）
HCV
基因分型检测

（
6
）腹部超声、胸正侧位片

2.
根据患者具体情况可选择是否做肝穿刺病理检查

（七）肝穿刺术。

1.
适应证：丙型肝炎患者没有禁忌症均可做肝穿刺检查

2
．目的 ：对丙型肝炎的类型诊断、分级，病情追踪，疗效考核及预
后的判断。

3.
术前准备：
在术前
1
—
2
天，
患者需要进行常规肝脏生化检 查、
凝
血功能检测、血常规、血小板检测、胸透和腹部超声检查。术前
1
天，
要用超声定位穿刺点，并了解周围有无较大血管或肿大的胆囊。术前
1
天和手术当天， 要肌注维生素
K
1
10
毫克各
1
次，术前，医生还要向患< br>者说明配合穿刺的注意事项，练习送气以及消除患者的恐惧和紧张。患
者术前半小时测血压、脉搏 ，排空小便。

4.
麻醉方式：局部麻醉；

5.
术后处理 ：
需要严密观察血压、
脉搏等，
术后要绝对卧床
24
小时。
卧床
24
小时后患者可起床进行室内活动。

肝穿刺活检后，患者可能会出现 局部疼痛，包括活检部位的不适、
放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况，可以适当进
行镇痛治疗。
只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血，
出血可在腹腔 内、胸腔内或者肝脏内；发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊
可以引起胆汁性腹膜炎。
但是，
大多数并发症都发生在活检后
3
小时内。

（八）保肝药物的应用。

按慢性肝炎治疗要求，选用保肝药物。

（九）出院标准。

1.
肝功能回复正常

2.
确定干扰素和利巴韦林的副作用不会引起临床问题，
主要指患者
临床症状，血白细胞计数，中性 粒细胞计数，血小板计数，血红蛋白等
在可接受的范围内。

（十）变异及原因分析。

1.
注射干扰素后出现严重发热、头痛及全身酸痛 经处理后仍不能耐
受；出现严重的中性粒细胞和血小板降低经处理仍不能维持在可接受范
围。< br>
2.
干扰素诱发自身免疫性疾病、抑郁症等。

3.
利巴韦林诱发严重溶血导致贫血

4
以上情况均导致治疗方案实 施困难，需调整药物剂量、纠正药物
引起的副作用，从而延长住院天数，费用增加。

（十一）费用控制标准。
（
5000-7000
）

二、丙型肝炎临床路径表单

适用对象：
第一诊断为
丙型肝炎（
ICD-10
：
74+ R18
）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

标准住院日：
20-30
天

时间

住院第
1
天

住院第
2
天

□

完成询问病史和体格检查

□

上级医师查房

□

完成入院病历及首次病程记录

□

明确下一步诊疗计划

主

□

拟定检查项目

□

完成上级医师查房记录

要

□

制订初步治疗方案

□

向患者及家属交代病情，
并签署肝穿刺
诊

□

对患者进行有关丙型肝炎的宣
检查同意书

疗

教

□

肝穿刺术

工

□

观察肝穿刺术后并发症
（出血、
疼痛等）

作

□

完成穿刺记录

长期医嘱：

□

传染科护理常规

□
I/II
级护理

□

普通饮食

□

保肝药物

临时医嘱：

□

血、尿、大便常规＋潜血

□

大生化、
血型、
凝血功能、
AFP
（肿瘤指标 ）
、
感染性检查、
自
身免疫抗体、甲状腺功能、
CMV/EB
□
HCV
基因分型及
HCVRNA
定量检
测

□

腹部超声、胸正侧位片、心电
图

□

必要时行：肝穿刺病理检查准
备

□

其他检查（酌情）

□

入院宣教

□

健康宣教：疾病相关知识

□

根据医生医嘱指导患者完成相
关检查

□

完成护理记录

□

记录入院时患者体重

□无

□有，原因：

1
．

2
．


长期医嘱：

□

传染科护理常规

□
I/II
级护理

□

普通饮食

□

保肝药物

临时医嘱：

□

肝穿刺术

□

其他检查（酌情）

重

点

医

嘱

主要

护理

工作

病情

变异

记录

护士

签名

医师


签名

□

基本生活和心理护理

□

肝穿刺术后观察患者病情变化：
神志变
化、
生命体征、
疼痛及穿刺点渗血情况，
发现异常及时向医师汇报并记 录

□

正确执行医嘱

□

认真完成交接班

□无

□有，原因：

1
．

2
．



时
间

住院第
3-10
天

住院第
11-20
天

住院第
21-30
天

□

上级医师查房，
确
定患者可以出院

□

完
成
上
级
医
师
查
房
记
录
、
出
院
记
录、
出院证明书和
病历首页的填写

□

通知出院

□

向
患
者交
待
出
院
注
意
事
项
及
随诊
时间

□

若患者不能出院，
在
病
程
记
录
中
说
明
原
因
和
继
续
治
疗的方案

出院医嘱：

□

今日出院

□

普通饮食

□

出院带药

□

嘱定期血常规，
肝
功及
HCVRNA
定量

□

门诊随诊

□

上级医师查房

□

上级医师查房

□

完成病历记录

□

完成病历记录

□

根据检查结果，结合病
□

观察药物反应和副作
人实际情况，确定干扰
用

主

素
+
利巴韦林治疗的具
要

体方案并实施

诊

疗

工

作

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□

消化内科护理常规

□
I/II
级护理

□

普通饮食

□

保肝药物

□

干扰素

□

利巴韦林

临时医嘱：

□

根据病情需要下达布
洛芬或其他药物，减轻
药物反应

主
要

护
理

工
作

病
情

变
异

记
录

护士

签名

长期医嘱：

□

消化内科护理常规

□
I/II
级护理

□

普通饮食

□

保肝药物

□

干扰素

□

利巴韦林

□

必要时需更改干扰素
或利巴韦林计量

临时医嘱：

□

复查血常规和肝功

□

根据病情需要下达升
粒细胞药物和纠正贫
血及其他改善干扰素
和利巴韦林副作 用的
药物

□

基本生活和心理护理

□

基本生活和心理护理

□

帮
助
患
者
办
理
出
□

观察药物反应和副作
□

观察药物反应和副作
院手续、
交费等事
用

用

宜

□

正确执行医嘱

□

正确执行医嘱

□

出院指导

□

认真完成交接班

□

认真完成交接班

□无

□有，原因：

1
．

2
．

□无

□有，原因：

1
．

2
．

□无

□有，原因：

1
．

2
．




医
师

签
名




病毒性慢性肝炎临床路径

（县级医院版）

一、病毒性慢性肝炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为病毒性慢性肝炎（
ICD-B18.101;103;201;
202;901;902;810;811)
（二）诊断依据。

根据《临 床诊疗指南
-
传染病学分册》
（中华医学会编着，人民卫生
出版社）
，
《实用传染病学（第
3
版）
》
（复旦大学上海医学院编着，人民< br>卫生出版社）
《
2005
年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南

符合病毒性慢性肝炎诊断标准
:
1.
肝炎病史半年以上，既往有乙型、丙型 、丁型肝炎或肝炎病毒携
带史
,
本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异 常者。

2.
发病日期不明确或无肝炎病史
,
但肝组织病理学检查符 合慢性肝炎
改变
,
或根据临床症状、
体征、
实验室及影像学检查符合 慢性肝炎表现者。

根据肝功能损伤程度临床分为：

(1)
轻度< br>:
病情较轻
,
症状不明显肝功能指标仅
1
～
2
项轻度异常。

(2)
中度
:
症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。

⑶

重度：有明显 或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄
等
,
伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、 脾大并排除其它原因
,
且无门静脉高压
者。
ALT
和
(或
)AST
反复或持续升高
,
白蛋白降低
,
丙种球蛋白 明显升高。
除前述条件外
,
凡白蛋白≤
32g
／
L
、总胆红素大于
5
倍正常值上线、凝血
酶原活动度大于
40%
但小于
60%(
或凝血酶原时间大于对照
5
秒以上
)
、
胆 碱酯酶＜
2500U/L,
四项检测有一项达上述程度者即可诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南
-
传染病学分册》< br>（中华医学会编着，人民卫生
出版社）
，
《实用传染病学（第
3
版）
》
（复旦大学上海医学院编着，人民
卫生出版社）
《
2005
年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南

1.
一般治疗（适当休息、不 宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。如
ALT
明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。高 蛋白、低脂肪、
高维生素饮食）
。

2.
药物治疗
(
抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻
肝纤维化
)
。
（四）标准住院日为
20
－
30
天。

（五）进入路径标准。

1.
第一诊断必须符合
ICD-B18.101;103;201;202;901;
902;810;811
病毒性慢性肝炎疾病编码。

2.
当患者同 时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。

（六）住院期间检查项目。

1.
入院后必须完成的检查： 血常规、尿常规、便常规及潜血；肝肾
功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清标记物检测 、肝
炎病毒核酸检测、甲胎蛋白或肿瘤四项、梅毒及艾滋病抗体；腹部超声、
胸片、心电图。< br>
2.
根据患者具体情况可选择：

腹部
CT
、肝活检；
甲状腺功、
血脂、
干扰素水平及干扰素抗体测定、
病毒基因分型 、
HBV
耐药突变株检测、
血细胞族化抗原
+
活化淋巴细胞、
肝炎相关抗体；

（七）药物应用。

1.
保肝降黄：甘草酸胺类 、复方二氯醋酸二异丙胺、促肝细胞生长
素、腺苷蛋氨酸等。

2.
抗病毒< br>:
根据患者的具体情况
,
选择干扰素和
(
或
)
核苷类似物。

3.
免疫调节、抗纤维化。

4.
中医中药及其它治疗。


（八）出院标准。

1.
临床症状明显减轻或缓解
;
2.
肝功能好转
ALT
＜
80 U/L
。