被龟头插内科学(第七版)消化系统疾病第十二章 脂肪性肝病

2021年1月17日发(作者：喻文鏊)
第十二章

脂肪性肝病

脂肪性肝病
(fatty liver disease)
是指脂肪
(
主要是甘油三酯
)
在肝脏 过度
沉积的临床病理综合征。随着生活水平的改善和生活方式的改变，脂肪性肝病
的发病率不断 升高，
据报道其发病率可高达
10
％左右，
而且发病年龄日趋提前。
目前我国脂肪性肝病已经成为危害人类健康的仅次于病毒性肝炎第二大肝病。
I
临床上脂肪性肝 病则有非酒精性脂肪性肝病
(non
—
alcoho1ic fatty liver
disease
，
NAFLD)
和酒精性脂肪性肝病
(alcoho lic fatty livetdisease)
之分。

第一节

非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂肪性肝病
(non
—
alcoholic fatty liver disease
，
NAFLD)
是指
除外酒精和其他明确的肝损 害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主
要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及 由其演变的脂肪性肝炎
和肝硬化。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的发病率增加，
NAFLD
现已成为我国常见的慢性肝病之一。

【病因和发病机制】

肥胖、
2
型糖尿病、高脂血症等单独或共同成 为
NAFLD
的易感因素。肝脏是
机体脂质代谢的中心器官，肝内脂肪主要来源于食物 和外周脂肪组织。肝细胞
内脂质特别是甘油三酯沉积是形成
NAFLD
的一个先决条件 。导致脂质沉积的代
谢异常机制并没有完全明确，可能与下列几个环节有关：①脂质摄人异常：高
脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使游离脂肪酸
(FFA)
输送人肝
脏增多；②线粒体功能障碍，
FFA
在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和
p
氧化减 少，
转化为甘油三酯增多；③肝细胞合成
FFA
和甘油三酯增多；④极低密度脂蛋白< br>(VLDL)
合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少。上述因素造成肝
脏脂 质代谢的合成、降解和分泌失衡，导致脂质在肝细胞内异常沉积。

NAFLD
形成的 病理生理改变，目前提出“两次打击”学说：
第一次打击主要
是胰岛素抵抗，引起良性的肝细胞 内脂质沉积；第二次打击主要是氧应激和脂
质过氧化，是疾病进展的关键。氧应激状态是指活性氧
(reactive oxygen
species
，
RoS)
及其代谢 产物的产生超过对其防御或去毒能力，即促氧化物和抗
氧化物之间的动态平衡失调。各种不同病因引起氧 游离基或
ROS
形成增多以及
脂肪酸氧化障碍，导致肝细胞脂肪沉积。持久大量的ROS
产生引起脂质过氧化
反应，形成脂质过氧化产物
(1ipid
p eroxide
，
LPO)
，导致脂肪性肝病发生炎症、
坏死和纤维化。非酒 精性脂肪性肝病的发病与代谢综合征密切相关，有人认为
本病是代谢综合征的一种表现。代谢综合征是指 伴有胰岛素抵抗的一组疾病
(
肥
胖、高血糖、高血脂、高血压、高胰岛素血症等
)
的聚集。
NAFLD
多伴有中心性
肥胖、
2
型糖尿病以 及脂质代谢紊乱等。因此，胰岛素抵抗被认为是导致肝脏脂
质过度沉积的原发病因。

【病理】

NAFLD
的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性 为特征。
根据
肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将
NAFLD
分为单纯性脂 肪性肝病、脂肪性
肝炎、脂肪性肝硬化。

单纯性脂肪性肝病：肝小叶内
>3 0
％的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变
性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性 肝病分为轻、中、重三型。
肝细胞无炎症、坏死。

脂肪性肝炎：腺泡
3带出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症
伴
(
或
)
门 管区周围炎症。腺泡
3
带出现窦周／细胞周纤维化，可扩展到门管区
及周围，出现局灶 性或广泛的桥接纤维化。

脂肪性肝硬化肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化 ，大
体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。
脂肪性肝硬化 发生后肝细胞内脂肪变性可减轻甚至完全消退。

【临床表现】

NAFLD
起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不
适、肝区隐痛或上腹胀痛等 非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不
振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝脏 肿大。发展至肝硬化失
代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。

【实验室及其他检查】

(
一
)
血清学检查
血清转氨酶和
γ
-
谷氨酰转肽酶水平正常或轻、中度升高
(
小于
5
倍正常值
上限
)
，通常以丙氨酸氨基转移酶
(ALT)< br>升高为主。

(
二
)
影像学检查

B
型超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段，
其诊断脂肪性肝病的准
确率高达
7 0
％～
80
％左右。
CT
平扫肝脏密度普遍降低，肝／脾
C T
平扫密度比
值≤
1
可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝／脾
CT密度比值可判断脂肪性肝病的
程度。

(
三
)
病理学检查

肝穿刺活组织检查仍然是确诊
NAFLD
的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝
病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯 贮积病和糖原贮积病等有重要
意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。

【诊断和鉴别诊断】

对疑有
NAFLD
的患者，结合临床表现、实 验室检查、影像学检查，排除过
量饮酒以及病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、< br>wilson
病、糖原贮积病、自身免疫性肝病等可导致脂肪性肝病的特定疾病，即可诊断。临床诊断标准为：凡具备下列第
1
～
5
项和第
6
或第< br>7
项中任何一项者即可诊断
为
NAFLD
。①无饮酒史或饮酒折合乙醇 量男性每周
<140g
，女性每周
<70g
。②除
外病毒性肝炎、药 物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪性肝
病的特定疾病。③除原发疾病的临床表现外， 可有乏力、消化不良、肝区隐痛、
肝脾肿大等非特异性症状及体征。④可有体重超重和
(
或
)
内脏性肥胖、空腹血
糖增高、血脂代谢紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。⑤ 血清转氨酶和
γ
-
谷
氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高
(
小 于
5
倍正常值上限
)
，通常以
ALT
增高为
主。⑥ 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学诊断标准。⑦肝活体组
织检查组织学改变符合脂肪性肝病 的病理学诊断标准。

【治疗】

(
一
)
针对危险因素的治疗

如能控制引起
NAF LD
的病因，单纯性脂肪性肝病和脂肪性肝炎可以逆转乃
至完全恢复，是治疗
NAFL D
的最重要措施。减肥和运动可改善胰岛素抵抗，是
治疗肥胖相关
NAFLD
的最佳措施。实施热卡及脂肪
(
特别是饱和脂肪酸
)
摄入限
制，使体 重逐步下降
(
每周减轻
1kg
左右
)
，但注意过快体重下降 可能会加重肝
损害，应在减肥过程中监测体重及肝功能。运动锻炼要足量、要坚持。对高脂
血症 者饮食限制及结构调整是主要措施。降脂药的使用应慎重，因降血脂药会
驱使血脂更集中在肝脏进行代谢 ，常会导致肝细胞的进一步损害。一般认为降
脂药只用于血脂升高明显者，用药过程中应密切监测肝功能 情况。对糖尿病患
者应积极控制血糖。

(
二
)
药物治疗

目前临床用于治疗
NAFLD< br>的药物，疗效不肯定。多烯磷脂酰胆碱、孓腺苷
甲硫氨酸等因不良反应少，可试用。维生素
E
具抗氧化作用，可减轻氧化应激
反应，有建议可常规用于脂肪性肝炎治疗。

【预后】

单纯性脂肪性肝病如积极治疗，可完全恢复。脂肪性肝炎如能及早发现、< br>积极治疗多可恢复。近年国外几个对脂肪性肝炎的前瞻性研究显示，部分脂肪
性肝炎可发展为肝硬 化，因此认为脂肪性肝炎是仅次于酒精和病毒性肝炎导致
肝硬化的第三大病因。我国尚无前瞻性的研究报 道。早期发现、积极治疗单纯
性脂肪性肝病和脂肪性肝炎是预防脂肪性肝硬化的根本措施，一旦发展为肝 硬
化则其预后与病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化相似。

第二节

酒精性肝病

酒精性肝病
(alcoholic 1iver diseas e)
是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾
病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、 酒精性肝纤维化和酒
精性肝硬化。严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。本病在欧美
等国多见，近年我国的发病率也有上升。据一些地区流行病学调查发现我国成
人的酒精性肝病患者患病 率为
4
％左右。

【病因和发病机制】

饮酒后乙醇主要在 小肠吸收，其中
90
％以上在肝内代谢，乙醇经过乙醇脱
氢酶
(ADH)、肝微粒体乙醇氧化酶系统
(MEOS)
和过氧化氢酶氧化成乙醛。血中乙
醇在低 至中浓度时主要通过
ADH
作用脱氢转化为乙醛；血中乙醇在高浓度时，
MEOS被诱导，
在该系统催化下，
辅酶Ⅱ
(NADPH)
与
O
2
将乙醇氧化为乙醛。
形成的
乙醛进入微粒体内经乙醛脱氢酶
(ALDH)< br>作用脱氢转化为乙酸，后者在外周组织
中降解为水和
CO
2
。在乙醇脱 氢转为乙醛、再进而脱氢转化为乙酸过程中，氧化
型辅酶
I(NAD)
转变为还原型辅 酶
I(NADH)
。

乙醇对肝损害的机制尚未完全阐明，可能涉及下列多种 机制：①乙醇的中
间代谢物乙醛是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛一蛋白加合物
( acetaldehyde
—
protein adduets)
，后者不但对肝细胞 有直接损伤作用，而且
可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝细胞受免疫反应的攻击；②乙醇代谢的耗氧过程导致小叶中央区缺氧；③乙醇在
MEOS
途径中产生活性氧对