马克笔儿童画病毒性肝炎治疗指南

2021年1月17日发(作者：汤贻汾)


















































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病毒性肝炎治疗指南


疾病简介：



病毒性肝炎
(viral heptitis)
是由多种肝炎病 毒引起的常见传染病
,
具有传染性强、传
播途径复杂、流行面广泛
,
发病率较高等特点。
临床上主要表现为乏力、
食欲减退
,
恶心、呕
吐 、肝肿大及肝功能损害
,
部分病人可有黄疸和发热。有些患者出现荨麻疹、关节痛或上呼
吸道症状
,
病毒性肝炎分甲型、
乙型、
丙型
,
丁型和戊型 肝炎五种。
以往所谓的非甲非乙型肝
炎
(NANBH)
经血行感染者称输血后 非甲非乙型肝炎
(PT-NANBH)
，
通过粪
-
口感染的称为肠道 传
播的非甲非乙型肝炎
(ET-NANBH),
近年来经分子生物学技术研究，证实上 述非甲非乙型肝炎
的病原引起病毒性肝炎者有二种类型，前者称丙型肝炎
(hepatitis C;HC),
后者称戊型肝炎
(hepatitis E;HE)
。急性肝炎病人大多 在
6
个月内恢复，乙型
,
丙型和丁型肝炎易变为慢性，
少数可发展为 肝硬化，极少数呈重症经过
,
慢性乙型，丙型肝炎与原发性肝细胞癌的发生有
密切关系 。



疾病分类



按引起疾病的病 原分类，
目前已确定的病毒性肝炎有五型，
分别为甲型病毒性肝炎、
乙
型病毒 性肝炎、
丙型病毒性肝炎、
丁型病毒性肝炎及戊型病毒性肝炎。
目前临床上还有一些< br>患者临床表现酷似病毒性肝炎，但并不能查到肝炎病毒标志的病例，多数专家称之为非甲
-
戊型肝炎。
按照临床表现的特征可分急性肝炎
(
包括急性无黄疸型、
急性黄 疸型
)
、
慢性肝炎
(
包括轻度、
中度、
重度
)
、
重型肝炎
(
包括急性重型肝炎、
亚急性重型肝炎及慢性重型肝 炎
)
、
淤胆型肝炎及肝炎肝硬化。



发病原因



病毒性肝炎是由肝炎病毒感染引起的疾病。
目前已确定的肝炎病毒有甲型肝炎病毒、
乙
型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝 炎病毒五种。



甲型肝炎病毒
hav
是小核糖核酸病毒 科的一员，为嗜肝
rna
病毒属。
hav
抵抗力较强，
能耐受56℃ 30分钟，室温一周。在干燥粪便中25℃能存活
30
天，在贝壳类动物、污水、淡
水 、海水、泥土中能存活数月。这种稳定性对
hav
通过水和食物传播十分有利。高压蒸汽
(121℃,20分钟
)
，煮沸五分钟，紫外线照射，福尔马林(1:4000,37℃ 7 2小时
)
，高锰酸钾
(30mg/l,5
分钟
)
，碘
(3mg/l,5
分钟
)
，氯
(
自由氯
2.0-2.5m g/l,15
分钟
)
，
70%
酒精25℃
3分钟
均可有效灭活
hav
。



乙型肝炎病毒
(hbv)
属嗜肝
DNA
病毒科
(he paDNAviridae)
，基因组长约
3.2kb
，为部
分双链环状DNA
。
hbv
的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸
10 min
或高压蒸气均可灭活
hbv
。
环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对
hbv
也有较好的灭活效果。
hbv
侵入肝细胞后，部分
双链环状
h bv
DNA
在细胞核内以负链
DNA
为模板延长正链以修补正链中的裂隙区 ，
形成共价

1


















































/

闭合环状
DNA (ccc DNA);
然后以
cccDNA
为模板，转录成几种不同长度的
mrna，分别作为前
基因组
rna
和编码
hbv
的各种抗原。
cccDNA
半寿
(
衰
)
期较长，很难从体内彻底清除。



丙型肝炎病毒是一种
rna
病毒
(hcvrna)
，目前可分为
6
个不同的基因型及亚型 ，如
1a
、
2b
、
3c
等。基因
1
型呈全 球性分布，占所有
hcv
感染的
70%
以上。丙型肝炎病毒对一般化学
消毒剂敏感，高温加热和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。



丁型肝炎病毒< br>(hdv)
一种有缺陷的病毒，其生物周期的完成要依赖于乙型肝炎病毒的帮
助，因此丁 型肝炎不能单独存在，必须在
hbv
存在的条件下才能感染和引起疾病。
hdv
基因
组是一个单股
rna
，形成一个具有完整结构的病毒颗粒，直径为
35 -37nm
，其外壳为乙肝表
面抗原
hbsag
，内部由
hdag< br>和
hdv-rna
结成，而
hdv-rna
与
hbv-DNA
无同源性，也不是宿
主的
rna
，而是
hdv
的基因组，目 前已知
hdv
只有一个血清型，但
hdv
容易发生变异，变异
所产生 不同的毒株毒力各不相同，目前多数学者认为，
hdv
感染可明显抑制
hbv- DNA
合成。



戊肝病毒为单股正链
rna
病 毒，大约
7.5kb
长，其外观呈对称的二十面体，无外壳，直
径为
32～
34nm
，
表面结构有突起和缺刻
(indentations)。
过去它被归入杯状病毒科，
现在被
归入肝炎病毒科。该病毒有两个主要病毒株， 即缅甸株
(
或亚洲株
)
和墨西哥株
,hev
不稳定，
对高盐、氯化铯、氯仿敏感，反复冻融
(-
70℃到8℃之间
)
及在蔗糖溶 液中活性降低，
但在碱
性环境中较稳定。



发病机制



病毒性肝炎发病机制较复杂，
不同类型的病 毒引起疾病的机制也不尽相同。
甲型及戊型
病毒性肝炎分别由
hav
和
hev
感染引起，
hav/hev
经口进入体内后，经肠道进入血流并到达
肝脏，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中。病毒侵犯的主要器官是肝脏。
hav
引起肝细胞< br>损伤的机制尚未明确，
一般认为
hav
不直接引起肝细胞病变，
肝脏损 害是
hav
感染肝细胞的
免疫病理反应所引起的
;
戊型肝炎早期肝脏 的炎症主要有
hev
直接致细胞病变，而在病毒清
除期肝细胞的病变主要由
h ev
诱导的免疫反应引起。



乙肝病毒对肝脏的损害机制较复杂 ，
多数学者认为不是直接的，
而是通过免疫应答介导
肝细胞坏死及炎症，其中细胞毒性
t
细胞
(ctl)
通过溶细胞机制及非溶细胞机制造成肝脏的
病变< br>;
其实
ctl
直接造成肝细胞损伤仅占肝细胞病变的一小部分，
而细胞 因子如
tnf-
α
及细
胞凋亡信号
fas/fasl
的激活 起很大作用。
tnf-
α
及
inf-
γ
在免疫清除病毒中起 重要作用。
另外
nk
细胞及
nkt
细胞的溶细胞机制也起协同作用。



丙型病毒性肝炎的发病机制复杂，
其发生、
发展及转 归取决于病毒和机体免疫系统间的
相互作用。
其中
hcv
抗原特异性
ctl
在其中发挥重要作用，
细胞凋亡是丙肝肝细胞损伤的机
制之一，此外，调节性< br>t
细胞也参与整个疾病过程。



临床表现


2


















































/



虽然五型病毒性肝炎的病原不同，< br>但临床上有很大的相似性。
但病程有所不同，
病程在
6
月之内的为急性 肝炎，
病程超过
6
月者为慢性肝炎，
其中甲型、
戊型病毒性肝炎只表 现为急
性肝炎

乙型

丙型

丁型病毒性肝炎可以 呈急性肝炎或慢性肝炎的表现，并有发展为肝硬化
和肝细胞癌的可能。需注意，由于病毒感染的潜隐性， 对于乙型、丙型、丁型病毒性肝炎，
即使患者不能提供
6
月以上的病史，也不一定能排 除慢性肝炎的可能。



⑴急性肝炎：患者在近期内出现、持续几天以上但 无其他原因可解释的症状，如乏力、
食欲减退、恶心等。肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻 度脾肿大。化验发现血
清
alt
升高，血清病原学检测阳性。若不伴有胆红素的升高， 为急性无黄疸型肝炎
;
若伴有
胆红素升高则为急性黄疸型肝炎。



⑵慢性肝炎：急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或
hbsag< br>携带史，
本次又因同一病原再次出现肝炎症状、
体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎 。
发病日期
不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验 及
b
超检查综合分析，亦可作出相应诊断。



按照我国
2000
年病毒性肝炎防治方案，慢性肝炎临床上可分为：轻度
(
临床症状、 体征
轻微或缺如，
肝功能指标仅
1
或
2
项轻度异常
)
、
中度
(
介于轻度和重度之间
)
及重度
(
有明显或
持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾< br>大并排除其他原因，
且无门静脉高压征者。
实验室检查血清
alt
和< br>/
或
ast
反复或持续升高，
白蛋白降低或
a/g
比 值异常、丙种球蛋白明显升高
)
。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/l，胆
红素大于
5
倍正常值上限、凝血酶原活动度
60%
～
40%
，胆碱酯 酶
<2500u/l
，四项检测中有一
项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。


对于多数的慢性乙型肝炎整个病程又可分为免疫耐受期、
免疫清除 期、
非活动期及再活
跃期。不同时期的临床转归不尽相同。



⑶ 重型肝炎：
2000
年我国病毒性肝炎防治方案给出的定义如下：



①急性重型肝炎
:
以急性黄疸型肝炎起病，
2
周内出现极度乏力，
消化道症状明显，
迅速
出现ⅱ度以上肝性脑病，
凝血酶原 活动度低于
40%
并排除其它原因者，
肝浊音界进行性缩小，
黄疸急剧加深。



②亚急性重型肝炎
:
以急性黄疸型肝炎起病，
15
天至
24
周出现极度乏力，消化道症状明
显，同时凝血酶原时间明显延 长，凝血酶原活动度低于
40%
并排除其他原因者，黄疸迅速加
深，
每天上升 ≥17.1
μ
mol/l
或血清总胆红素大于正常
10
倍，
首先出现ⅱ度以上肝性脑病者，
称脑病型
(
包括脑水肿、
脑疝等
);
首先出现腹水及其相关症候
(
包括胸水等
)
者，
称为腹水型 。



③慢性重型肝炎
:
有慢性肝病的基础如慢性肝炎或 肝硬化病史，或慢性乙型肝炎病毒携
带史，
或无肝病史及无
hbsag
携带史 ，
但有慢性肝病体征
(
如肝掌、蜘蛛痣等
)
、影像学改变
(
如脾脏增厚等
)
及生化检测改变者
(
如丙种球蛋白升高，白
/
球蛋白比值下降或倒置
)
，或肝

3


















































/

穿检查支持慢性肝炎，并发生重型肝炎的表现。



对于亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期：①早期

符合
重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常
10倍，凝血酶原活动度≤40%～
>30%
，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，
亦未出现腹水。
②中期

有ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向
(
出血点或瘀斑
)
，凝血酶原活动度
≤30%～
>20%
。③晚期
有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向
(
注射
部 位瘀斑等
)
、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原
活动度≤20%。



(4)
淤胆型肝炎：
起病类似急 性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，
常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明 显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动
度
>60%
或应用维生素
K
肌注后一周可升至
60%
以上，血清胆汁酸、
γ
谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高，黄疸持续
3
周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄
疸者，
可诊断为急性淤胆型肝炎。
在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，
可 诊断为慢性淤
胆型肝炎。



⑸肝炎肝硬化：
是慢性肝炎 发展的结果，
肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形
成，二者必须同时具备，才能诊断。 代偿性肝硬化是指早期肝硬化，一般属
Child-Pugh A
级。虽可有轻度乏力、食欲减 少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，
但仍≥35g/L，胆红素
<35
μ
mol/L
，凝血酶原活动度多大于
60%
。血清
ALT
及
AST
轻度升高，
AST
可高于
ALT
，
γ
-
谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，
但无腹水 、肝性脑病或上消化道出血。失代偿性肝硬化是指中晚期肝硬化，一般属
Child-Pugh
B
、
C
级。
有明显肝功能异常及失代偿征象，
如血清白蛋白
<35g/L
，
A/G35
μ
mol/L
，
ALT
和
AST
升高，凝血酶原活动度
<60%
。患者可出现腹水、肝性脑病及门 静脉高压症引起的
食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。



根据 肝脏炎症活动情况，
可将肝硬化区分为活动性肝硬化，
即慢性肝炎的临床表现依然
存在 ，特别是
ALT
升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静
脉高压征
;
静止性肝硬化通常
ALT
正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大， 伴有门静脉高压征，
血清白蛋白水平低。
影像学检查常常发现肝脏缩小，
肝表面明显凹 凸不平，
锯齿状或波浪状，
肝边缘变钝，
肝实质回声不均、
增强，
呈 结节状，
门静脉和脾门静脉内径增宽，
肝静脉变细，
扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性 暗区。



临床上不同类型的病毒性肝炎可同时发生或在已有一种病毒性肝 炎的基础上再重叠另
一种病毒性肝炎。



想了解更多关于病毒性肝炎的医学常识请点击链接：

/bdxgy/2013/0503/



4


















































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病毒性肝炎治疗流程

检查项目：

检查项目

检查类型

检查指征

血象白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶有异常淋巴细胞
血液检查

生化检查

出现，重症肝炎患者的白细胞总数及中性粒细胞均可增高，血小板在
部分慢性肝炎病人中可减少。

肝功能试验


胆红素定量试验黄疸型肝炎上述指标均可升高，尿检查胆红素，尿胆
黄疸指数

原及尿胆素均增加。

血清酶测
定

胆固醇检
查

血清转氨酶在肝炎潜伏期，发病初期及隐性感染者均可升高。

胆硷脂酶测定肝细胞损 害时，血内总胆固醇减少，梗阻性黄疸时，胆
固醇增加，
重症肝炎患者胆固醇，
胆固醇 酯，
胆硷脂酶均可明显下降，
提示预后不良。


血清蛋白
慢性活动性肝炎时蛋白电泳示
γ
-
球蛋白常＞
26%
，
肝 硬化时
γ
-
球蛋

质及氨基
白可＞
30%
，但在血吸虫病肝硬化，自身免疫性疾病，骨髓瘤，结节
酸测定

病等
γ
-
球蛋白百分比均可增高。

血清前胶

原
测定

抗
HAV-IgM
对甲型肝炎有早期诊断价值，< br>HBV
标志（
HBsAg
，
HBEAg
，
血清免疫学 检查
测定

HBCAg
及抗
-HBs
，抗
-HBe
，抗
-HBc
）对判断有无乙型肝炎感染有重大

意义，
HBV-DNA
，
DNA-P
及
PHSA
受 体测定，对确定乙型肝炎病人体内
有无
HBV
复制有很大价值，
高滴度抗HBc-IgM
阳性有利于急性乙型肝
炎的诊断。

对各型肝炎的诊断有很大价值，通过肝组织电镜，免疫组化检测以及
肝穿刺病理检查


以
Knodell
HAI
计分系统观察，对慢性肝炎的病原， 病因，炎症活动
度以及纤维化程度等均得到正确数据，有利于临床诊断和鉴别诊断。

Ⅲ
血清
PⅢP
值升高，提示肝内有纤维化将形成可能文献报道其敏感性
（PⅢ P）
为
31.4%
，特异性为
75.0%
，PⅢP
正常值为 ＜
175
μ
g/L
。




治疗流程：



对于病毒性肝炎的治疗一般采取综合疗法，
绝大多数肝炎病人都可恢复健康，
治疗原则
以适当休息，合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒，
过度劳累和使用对肝脏有损害的药
物，各型肝炎治疗方法如下。


5


















































/

疾病分型

治疗方法

若能早期诊断，
采取适当休息，
营养和一般支持疗法，
多数病人在
3
～
6
个月内能自愈，
急性肝炎

对临床症状重笃或黄疸深重的急性肝 炎患者，宜静脉给予高渗葡萄糖液，维生素
C
，
肝泰乐，门冬氨酸钾镁等药物或加用清 热利湿（茵陈蒿汤加减）的中药治疗。

慢性肝炎

应用抗病毒药物，调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗。

患者应绝对卧床 休息，
抗病毒药物治疗，免疫调节剂的应用治疗，跃微循环的药物治
重症肝炎

疗，
肝昏迷的治疗由血氨增高引起肝昏迷者应用谷氨酸类，
乙酰谷酰胺等有一定疗效。






原文地址：
/bdxgy/2013/0503/




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