341225护理个案范本

2021年1月17日发(作者：茹富兰)
护理个案

学生姓名
班




级

学




号

实习医院
科




室

个案名称
指导老师













腮腺肿瘤

口腔系


















Ⅰ护理评估单

一、

一般资料


姓名









性别








年龄





科室







病室





床号




住院号






民族




籍贯





宗教








婚姻




职业



文化程度



入院日期时间























通知医生时间





























入
院诊断记录


腮腺多形性腺瘤










时间

入院方式





步行



















从何处入院



门诊


二、

护理病史

病史简述

【
主诉
】

发现右侧耳垂肿物
4
年余，近
1
月增大

【
现病史
】

4
年前发现右耳垂前
1.0cm直径包快，无痛，渐长，未作特殊处理，
2012
年
11
月以来
包快生长迅速，局部皮肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，皮肤红肿消退，肿物仍存，
CT
提示 ：右腮腺占位，即收入院治疗。

【
既往史
】

平素健康状态：一般

曾患疾病：胆囊炎

传染病史：否认

疫水接触：否认

手术外伤史：子宫全切

重要药物应用史：否认

过敏史：否认

输血史：否认

【
个人史
】

出生地：上海



曾居住于
/
长期居住生活在：上海



从事何种工作：无业

嗜烟：无





嗜酒：无

冶游史：无

【
婚育史
】

已婚：结婚年龄：
24
岁

配偶：体键

患有疾病：无

生育史：妊娠：
3
次

顺产：
1
胎

早产：
0
胎

死产：
0
胎

流产：
2
胎

难产急病情：无





【
月经史
】

已闭经

【
家族史
】

父：已故





母：健在

家族同样疾病史：无





遗传病史：无

子女及其他：育有
1
子，体健


三、

护理评估

生活情况及自理程度

饮食营养：

牙齿：正常

口腔黏膜：完整





营养状况：良好

嗜好：无

排泄情况：





大便：正常





小便：正常





肢体：正常









活动方式：卧床









自理：全部









活动：正常









体位：自主









睡眠
/
舒适：正常









个人
/
家庭：对疾病的认识：部分认识




















态度：重视






心理社会：焦虑





就业状态：无业





住院顾虑：无



四、

护理体检

生命体征：
T
：
36.
℃




P
：
72
次
/
分




意识：清醒

定向力：准确

语言表达：正常

视力：正常

听力：正常

呼吸：正常

皮肤：完整性：完整







颜色：正常

其他：无

脱水：无

R
：
20
次
/
分

BP
：
132/87mmHg











胃肠道症状：无特殊

腹部：软

引流管：无

造瘘口：无

肛


周：无异常



五、专科检查

双侧 颜面部欠对称右侧耳垂下稍丰满。
双侧颞下颌关节无明显疼痛及弹响，
开口度正常，
开
口型向下，右耳垂下皮肤隆起，触及一
2.0*1.0cm
包块，椭圆形，表面结节状 ，质地中等偏
硬，与周围组织分界清楚，活动度好，口内口腔卫生差，牙列不齐，
12
、
14
、
15
、
22
、
24
、
2 5
、
37
缺失，
46
残冠，双侧腮腺、颌下腺导管口未见明显异常， 双侧颌下可触及直径小于
1.0cm
淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。

六、辅助检查

MRI:
右侧腮腺上极区见一直径
1.8cm
的类圆形异常信号灶，略呈分叶状，境界清晰，其内
信号不均匀，
T1W1
呈周围等信号，中间混杂高信号；
T2W1
及压脂后呈混杂高信号，周边
见低 信号：
增强后，
病灶周边呈明显强化。双侧颌下、颈深上及双侧腮腺内见多发直径小于
1.0cm
的淋巴结影。

放射学诊断：右腮腺上极囊实性占位


七、初步诊断

右侧腮腺区肿物，混合瘤？






八、本次住院要求
：

1
、希望可以根治此病。

2
、希望对本病有一定了解，防止复发可能。

3
、希望知道如何预防此类疾病。



九、对疾病认识情况（心理特征）


患者较忧虑，
由于对疾病不认 识，
担心疾病是否能治愈及其严重程度，
术后是否会影响日后
的正常生活（如进食、吃 饭等）
。



十、
术前观察要点：

1.

心理变化：由于患者住院不适应以及对疾病不了解，加强心理护理

2.

皮肤观察：手术区的皮肤清洁，备皮

3.

做好药物过敏试验，各类检查（血常规
CT
等）

4.

备血：以备手术时出血过多时使用

5.

术前注意保温，以防感冒

6.

术前需情绪稳定，以防血压过高，影响手术



术后观察要点：

1.

卧位：全麻患者未清醒者，应采取去枕平卧 位，头偏一侧，口角置弯盘，使口腔分泌物
或呕吐物易于流出，防止分泌物吸入气管或污染伤口，引起患 者窒息或吸入性肺炎。
；
局麻术后给予半卧位，以利于减轻头部充血、局部肿胀，有利于伤口分 泌物、积血、积
液的引流

2.

生命体征：
术后严密观察 患者生命体征，
术后立即测体温与血压情况，
1
小时监测血压、
脉搏、
呼吸、
氧饱和等，
如有血压过高遵医嘱给予降压药，
氧饱和过低遵医嘱给予吸氧，< br>体温过高给予物理降温等措施。

3.

伤口观察：注意伤口的出血， 渗血情况，术后注意观察伤口敷料渗血性质及量，保持伤
口及周围皮肤的清洁，做好记录，观察局部肿胀 情况，质地软硬，如果肿胀明显并且质
硬，通知医生察看是否血肿。麻醉清醒后取半卧位有利于减轻水肿 ，保证伤口敷料包扎
的正确与松紧适度，以免影响恢复的速度，随时观察患者面部血供及循环是否正常。

4.

伤口疼痛的护理：因手术创伤、加压包扎所致。若包扎过紧，可适当 放松；术后取半卧
位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。给予心理护理，减轻患者焦虑。必要时，遵
医嘱给予止痛剂和镇静剂。

5.

皮肤观察：
特别是卧床 后骶尾部，足底，肩部，枕部的皮肤，有无红晕，轻柔受压部位，
防治压疮。病情允许情况下每两小时翻 身、拍背

6.

饮食护理：术后伤口加压包扎，导致患者伤口疼痛，张口及 咀嚼困难，因此减少进食，
告知患者这是暂时的，松开包扎后可逐渐恢复。在此期间进高热量、高蛋白、 无渣不含
纤维素的温凉流质饮食或半流质饮食，勿食刺激性食物，尽量减少咀嚼，少食多餐。嘱
患者多漱口，保持口腔清洁。

7.

面部锻炼：术后可做鼓气运动，加强面神经的恢复，防止口角歪斜。

































































责任护士签名：


Ⅱ、护理计划单

（一）
护理诊断
/
问题
（列出相关因素）

疼痛（与病人心里烦
躁不安、疾病部位有
关）

营养失调（与长期口
腔
疾
患
难
以
进
食
有
关）

（二）预期效果

疾病部位在出院后除
伤口缝线处略微疼痛
外，无其他不适。

患者出院前体重无明
显变化

（三）护理措施（理
论依据）

（
1
）开导患者，
使其
对治疗有信心

（
2
）家人支持，
积极
沟通

（四）效果评价

患者无明显疼痛

（
1
）遵医嘱，
静脉滴
患者出院前体重无下降

注
给
予
营
养
类
药
物
（
vitC、
vitB
等）

（
2
）营
养液流
质饮
食

（
3
）指导高维生素、
高蛋白、高纤维饮食

焦虑（与术前紧张、
对该疾病缺乏一定认
识有关）

患者
2
日内焦虑情况
减轻

介绍疾病相关知识，
介
绍
病
例
成
功
的
效
果，积极配合治疗

2
日后评估患者焦虑减
轻，能积极配合治疗

睡眠形态紊乱（与 环
患者
3
日内睡眠质量
境改变、焦虑有关）

得到改善

（
1
）安
排有助
于睡
3
日后评估患者已无失眠
眠的环境

现象，能持续睡眠
3
小时

（
2
）减
少睡 前
活动
量，提供促进睡眠的
措施（热水泡脚、睡
前听轻柔的音乐等）

（
3
）提供心理护理，
减轻焦虑

（
1
） 病情允许，
每两
无压疮，皮肤无红肿，无
小时翻身、拍背、轻
硬结和破损
揉受压部位一次

（
2
）勤更换床单、
被
套 ，
保持床单位清洁，
病衣裤干燥整洁

（
1
）严
密监测
病人
伤口复原情况

（
2
）遵
医嘱静
脉滴
注抗生素类药物

（
1
）及
时做健
康宣
教

（
2< br>）及
时纠正
患者
对该疾病不正确的护
理方法

（3
）鼓
励患者
及家
属多看一些有关此类
疾病的资料

无伤口感染，体温维持在
正常水平，白细胞在正常
范围内

患者能了解疾病的发生、
发展，能更好的配合治疗

有皮肤完整性受损的
危险（与长期卧床有
关）

患者出院前皮肤黏膜
完整

有感染的危险（与营
养不良导致机体抵抗
力下降有关）

知识缺乏（ 与对该疾
病
不
能
正
确
认
识
有
关）

患者在院内无感染发
生

患者对该疾病有一定
的认知度
















Ⅲ、护理病程记录（动态记录）


日

期


时

间



护

理

记

录












（
PIO)
2013-
01-12


8AM
P1
：
焦虑（与术前紧张、对该疾病缺乏一定的
认识有关）




I1
：
介绍疾病有关知识，
介绍案例成功的效果，

积极配合治疗




签


名

学生

老师

2012-
01-12


9AM