甲钴胺的副作用妇科病历模板

2021年1月17日发(作者：毛燧传)
化
隆
县
中
医
院


入
院
病
历
姓名

民族

婚姻




住院编号
：


年龄

床号



性别

科室

职业

女

妇科

农民

住

已婚

出生地

青海化隆

址

入
院
日

病史陈述者

可靠程度

本人及家属

可靠

期

发
病
季
立春

节

主诉
：

现病史：
患者平素月经规律，
3-4/28-29
天，量中色红，无血块及
痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：< br>2013-2-15
，量同平常。
于
2
月前无明显诱因出现下腹伴腰骶 部胀痛，
疼痛呈持续性隐痛，
无肛
门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在 当地卫生院治疗效
果不佳（具体药物不详）
。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，
双侧附件炎”收住。

既往史：
既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病” 病史；
否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输
血史；否认药物过 敏史、食物过敏史；预防接种史不详。


个人史：
自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及
1
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牧区，无牛羊密切接住史，
生活起居规律，平 素无特殊嗜好，否认性病
及治游史，预防接种史不详。


月经史：
14
岁初潮，周期
28-30
天，经期
6-7
天，量多（每天换4
个卫生巾）
，色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体
重：50kg
。


婚姻史：
初婚年龄
23
岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。

孕产史：
孕
2
次，产
0
次，人流
1
次，药流
0
次，自然流产
0
次，
引产
0
次。早产
0
次，足月产
0
次
(
顺、阴道助产、剖宫产
)
，末次妊娠< br>时间
:2004
年
01
月，
终止方式
:
□死 胎

□死产

□新生儿死亡

□新
生儿畸形

其它
:
无


家庭史：
父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先
心病、糖尿病、癌症及血友 病等患病史。


中医望闻切诊
：


神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦
卧于床。


声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常
气味闻及。


皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异
常，无斑疹。


舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，
活动自如，

舌底脉络色红，未见迂曲。


脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。


体

格

检

查


2
/
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生命体征：
T
：
38℃

P
：
92
次
/
分

R
：
26
次
/
分

BP
：
17.3/12kPa

一般状况：
发育正常，营养良好， 体型正常，慢性面容，步入病房，
自动体位，神志清楚，

语言清晰，精神尚可，查体合
作。

皮肤粘膜：
色泽正常，未见黄疸 、皮疹或出血点，未见明显水肿，无
肝、蜘蛛痣。

淋巴结：
全身浅淋巴结未触及肿大。

头部：
头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊
微红。


眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳
孔等大等圆， 对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。


耳：无流脓及乳突压痛，听力正常。


鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。


口：唇红 ，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无
红肿，声音无嘶哑。

颈部 ：
颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏
动，气管居中，甲状腺正常。< br>
胸部：
胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

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肺脏：


视：呼吸运动两侧相等。

触：
两侧呼吸动度均等，
两侧语言震颤无明显差别，
无胸膜摩擦感。

叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第
5
肋间，肩胛线第
9
肋< br>间，左侧肩胛线第
10
肋间，双肺下界移动度约
4cm
。

听：两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音。


心脏：


视：

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第
5
肋间锁骨中线内
1.0cm
，
搏动范围直径约
1.5cm
。


触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。


叩：心脏相对浊音界如下：


右侧（
cm
）

2.5

2.5

3



肋间


Ⅱ


Ⅲ


Ⅳ


Ⅴ

4
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左侧（
cm
）

3

4

7

8.5


锁骨中线与前正中线之间距离为
9
厘米。


听 ：心率
80
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦
音 。


桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，脉率
80
次
/
分。


周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部：



视：腹对称，平坦，软，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。


触：
无压痛及反跳痛，肝脏肋下未触及、胆囊未触及、脾脏未触及、
双肾区无叩痛。


叩：移动性浊音阴性。


听：肠鸣音正常，未闻及腹腔血管杂音。

肛门与直肠：
无肛裂、
脱肛、
瘘管和痔疮，
直肠指检正常，
未发现肿物，
无狭窄和压痛。

外生殖器：
阴毛分布正常，外阴发育正常。

骨骼肌肉：
脊柱正常， 四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力
无异常。

神经系统：
深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射
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