t恤怎么叠《流行性感冒诊疗方案(2019 版)》及新版方案修订内容

2021年1月17日发(作者：叶绍翁)
流行性感冒诊疗方案（
2019
年版）

流行性感冒
（以下 简称流感）
是流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，
甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，
其中甲型流感病毒可引起全球
大流行。全国流感监测结果显示，每年
10
月我 国各地陆续进入流感冬
春季流行季节。

流感起病急，
虽然大多为自限性，< br>但部分患者因出现肺炎等并发症或基
础疾病加重发展成重症病例，
少数危重症病例病情进 展快，
可因急性呼
吸窘迫综合征（
ARDS
）、急性坏死性脑病或多器官功能 不全等并发症
而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢
性基础疾病 者等高危人群，也可发生在一般人群。

为进一步规范和加强流感临床诊治工作，
减少 重症流感发生，
降低病死
率，在《流行性感冒诊疗方案（
2018
年版修订版 ）》的基础上，结合
近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，制定本诊疗方案。

一、病原学

流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段
RNA
病毒。根据核
蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。

目前感染人的主要 是甲型流感病毒中的
H1N1
、
H3N2
亚型及
2
乙型流< br>感病毒中的
Victoria
和
Yamagata
系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，
56
℃条件下
30
分钟可灭活。

二、流行病学

（一）传染源
患者和隐性感染者是主要传染源。
从潜伏期末到急性期都有传染性，病
毒在人呼吸道分泌物 中一般持续排毒
3
～
7
天，儿童、免疫功能受损及
危重患者排毒时间 可超过
1
周。

（二）传播途径

流感病毒主要通过打喷嚏 和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏
膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上 述途径感
染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过
气溶胶的形式传 播，需引起警惕。

（三）易感人群

人群普遍易感。
接种流感疫苗 可有效预防相应亚型
/
系的流感病毒感染。

（四）重症病例的高危人群

下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例，应给予高 度重视，
尽早
进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，给予抗病毒药物治疗。

1.
年龄＜
5
岁的儿童（年龄＜
2
岁更易发生严重并发症）；
2.
年龄≥
65
岁的老年人；

3.
伴有以 下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血
压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神 经系统及神经肌肉疾病、代
谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；

4.
肥胖者
[
体重指数（
bodymassindex
，
BMI
）大于
30]
；

5.
妊娠及围产期妇女。

三、发病机制及病理改变

（一）发病机制

甲、乙型流感病毒通过 血凝素（
HA
）与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸
受体结合启动感染。
流感病毒 通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基
因组在细胞核内进行转录和复制，
复制出大量新的子代 病毒并感染其他
细胞。
流感病毒感染人体后，
可诱发细胞因子风暴，
导致全身 炎症反应，
从而导致
ARDS
、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症。

（二）病理改变

主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、
上皮细胞化生 、
固有层黏
膜细胞充血、
水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并弥漫性肺泡损害；
合并脑病时出现脑组织弥漫性
充血、水肿、坏死， 急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病
变；合并心脏损害时出
4
现间质出血 、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和
坏死等心肌炎的表现。

四、临床表现和实验室检查

潜伏期一般为
1
～
7
天，多为
2
～
4
天。

（一）临床表现

主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达
39
～
40
℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常
有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、 流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充
血等。
部分患者症状轻微或无流感症状。
感染 乙型流感的儿童常以呕吐、
腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于发病
3
～
4
天后发
热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。

（二）并发症

肺炎是最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎
和横纹肌溶解、脓毒性休克等。

1.
肺炎

流感病毒可侵 犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易
合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出 现
ARDS
。

2.
神经系统损伤

包
括
脑
炎
、
脑
膜
炎
、
脑
病
、
脊
髓
炎
、
吉
兰
-
巴
雷
综
合
征
（
Guillain- Barresyndrome
）等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。

3.
心脏损伤

主要有心肌炎、
心包炎。
可见肌酸激酶升高 ，
心电图、
心脏超声等异常，
严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗 死、缺血性心
脏病相关住院和死亡的风险明显增加。

4.
肌炎和横纹肌溶解

主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤
等。

5.
脓毒性休克

主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。

（三）实验室检查

1.
血常规：
外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数
明显 降低。

2.
血生化：
可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸 脱氢
酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电
解质紊乱。
休克病例血乳酸
可升高。

3.
动脉血气分析：
重症患者可有氧分压 、血氧饱和度、氧合指数下降，
酸碱失衡。

4.
脑脊液：
中枢神经 系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死
性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。

5.
病原学相关检查：

（
1
）病毒抗原检测：病毒抗 原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗
原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持 诊断，
但阴性不能排除流感。

（
2
）病毒核酸检测：病毒核酸检测 的敏感性和特异性很高，且能区分
病毒类型和亚型。目前主要包括实时荧光定量
PCR
和快速多重
PCR
。
荧光定量
PCR
法可检测呼吸道标本（鼻拭子、 咽拭子、鼻咽或气管抽
取物、痰）中的流感病毒核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，
检 测下呼吸道（痰或气管抽取物）标本更加准确。

（
3
）病毒培养分离：从呼 吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的
金标准。但由于病毒培养周期较长，生物安全条件要求高，不 建议应用
于临床诊疗。

（
4
）血清学检测：
IgG
抗体水平恢复期比急性期呈
4
倍或以上升高有
回顾性诊断意义。
IgM抗体检测敏感性较低，不建议常规使用。

（四）影像学表现

并发肺炎 者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；
进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变 或实变，
个别病例可见胸腔
积液。

急性坏死性脑病
CT
或
MRI
可见对称性、
多灶性脑损伤，
包括双侧丘脑、
脑室周围白质、
内囊、
壳核、
脑干被盖上部
（第四脑室、
中脑水管腹侧）
和 小脑髓质等。

五、诊断

主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行 诊断。在流感流行季
节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍
需考 虑流感可能，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺
炎的住院患者，除检测常见呼吸道病原 体外，还需行流感病毒检测。

（一）临床诊断病例

有流行病学史
（发病前
7
天内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊
流感患者有密切接触，或属于 流感样病例聚集发病者之一，
或有明确传
染他人的证据）和上述流感临床表现，
且排除 其他引起流感样症状的疾
病。

（二）确定诊断病例

有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：

1.
流感病毒核酸检测阳性。

2.
流感抗原检测阳性。

3.
流感病毒培养分离阳性。

4.
急性期和恢复期双份血清的流感 病毒特异性
IgG
抗体水平呈
4
倍或以
上升高。

六、重症与危重病例

（一）出现以下情况之一者为重症病例

1.
持续高热＞
3
天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；

2.
呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；

3.
神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；

4.
严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；

5.
合并肺炎；

6.
原有基础疾病明显加重；

7.
需住院治疗的其他临床情况。

（二）出现以下情况之一者为危重病例

1.
呼吸衰竭；

2.
急性坏死性脑病；

3.
脓毒性休克；

4.
多器官功能不全；

5.
出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

七、鉴别诊断

（一）普通感冒

流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；
普通感冒
的流感病原学检测阴性，或可找到相应的病原学证据。

（二）其他上呼吸道感染

包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要 限于相应部
位。流感病原学检查阴性。

（三）其他下呼吸道感染

流感有咳嗽症状或合并气管
-
支气管炎时需与急性气管
-
支气管炎相鉴
别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原
体肺炎、非流感病毒性肺炎、真 菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床
特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。

八、治疗

（一）基本原则

1.
对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

2.
住院治疗标准（满足下列标准任意
1
条）：

（
1
）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功
能不全、慢性肾功能不全 、肝硬化等。

（
2
）符合重症或危重流感诊断标准。

3 .
非住院患者居家隔离，
保持房间通风，
佩戴口罩。
充分休息，
多饮 水，
饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年
患者。
< br>4.
流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症
状，减少并发症 ，缩短病程，降低病死率。

5.
避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药
物。

6.
合理选用退热药物，儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水
杨酸制剂。辨 证使用中医药。

（二）对症治疗