小竹笋医疗整形美容门诊病例模板

2021年1月17日发(作者：白骅)
重睑术


主诉：单眼皮，影响美观
5
年余


现病史：患者于
5
年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”
，且上睑较肿，晨起及哭泣
时明显，随年龄增长，
“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一 直未予诊治，现觉上睑
形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。


既往 史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病
史。


专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，
按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约
2mm
，下睑缘与角膜边缘相接 触。双
侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。
（
内眦部见
蹼状皮肤皱褶，
斜行遮盖内眦角和泪阜。
-
内眦赘皮
）双侧上睑提肌力约为
10mm
，双
眼角膜及结膜未见炎症反应。


辅助检查：
血常规
:
正常；
HBsAg
： 阴性
。

初步诊断：
1.
双侧单睑
2.

处理：
1
，拟于今日在局麻下行“重睑术”
。

2
，术后抗炎、消肿等治疗。


医师签名：


手术记录
1
：重睑
+
内眦切开

患者取平卧位，< br>常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计
L
型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦
韧带，
达到内眦显露效果，
用
8-0
丝线缝合切口。
行双侧上睑局部注射局麻药后，
沿术前设计 的重睑线切开上睑皮肤，
分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，
暴
露睑板前组织及提 上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用
7-0
尼龙线，将切口上下创缘与 睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对
比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安 返。


手术记录
2
：重睑埋线
+
内眦横行切口

患者取平 卧位，
常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。
行双侧内眦设计< br>L
形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦
韧带，
达到内眦显 露效果，
祛除多余皮肤，
用
7-0
丝线缝合皮肤。
行双侧重睑术。< br>行右侧手术。
在重睑线上做两个长约
2mm
的皮肤切口
a
、< br>b
，
用
7-0
的尼龙线于
皮肤切口
a
点进针 ，翻转上睑，由结膜面出针
c
点，再由
c
点进针经粘膜下至
d
点出针，相当于
b
点皮肤切口处，由
d
点进针翻转上睑至
b
点出针，由
b
点进
针经皮下至
a
点出针。结扎线埋植于皮下。依法 行于左侧。双上睑外形良好。术
程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。

上睑皮肤松弛矫正
+
眼袋矫正


主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观
15
年

现病史：患者于
15
年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐
变松，
上眼皮遮盖部分视野，
下眼皮局部膨隆、
突出，
影响美观，
未予诊治，
今来我院就诊，
要求手术治疗。

既往史：
体健，
有青霉素类药物 过敏史，
有妊娠史，
否认外伤史、
手术史及药物过敏史。

专科检查 ：头颅五官无畸形，上、下睑眼睑无外翻，上睑遮盖角膜上缘约
2mm
，睁闭眼
时可见 多层重睑皱褶，双侧皱褶及重睑线形态不对称，上眼睑皮肤松垂，堆积于睑板前，左
侧更为严重，睁眼时 呈“三角眼状”
。上睑皮肤弹性较差，双眼角膜及结膜未见炎症反应。
双侧瞳孔等大、等圆，下 睑眼睑皮肤松弛下垂，皮肤弹性较差，局部脂肪突出，呈“袋状”
，
尤以中、内侧为重，
表面皮肤颜色偏黑，
下睑鼻颧沟于颧沟连成一体。
外眦处可见明显鱼尾
纹或外眦角下 垂；下睑沟凹陷不明显。

辅助检查：血常规
:
正常；
HBsAg
：阴性；
BS
：
6.6mmol/L
。

初步诊断：
1.
上睑皮肤松弛

2.
下睑袋





处理：
1.
局麻下行“上睑皮肤松弛矫正 术
+
下睑袋矫正术”
；







2.
术后抗炎、止血等对症治疗。











































医师签名：


眼袋分型：
1
、单纯皮肤松弛型；
2
、眶脂肪脱垂型；
3
、单纯眼轮匝肌肥厚型；
4
、混
合型 。严重程度可分为轻度、中度、重度。

手术分型：经皮肤入路法（外路法）
、经结膜 入路法（内路法）内路法适用于年轻人袋
内容物轻度膨出的下睑眼袋。

术前检查;1
坐位、仰卧位检查：有无下睑松弛性外翻、睑球分离、上睑外侧皮肤松弛
下垂、外眦角 移位、鱼尾纹的程度和走向。
2
、睁闭眼、张开口试验：估计多余的皮肤量
.




下睑袋矫正术
-
（
弓状缘释放、眶脂肪保留的下睑袋矫正术）


主诉：下眼皮皱纹伴臃肿，影响美观
15
年余

现病史： 患者于
15
年前无明显诱因发现下睑出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，下
睑局部 膨隆、
突出，
一直未予诊治，
近年来，
自觉下睑形态严重影响美观，
今来我中心就诊，
要求手术治疗。

既往史：既往体健，否认外伤史、手术史及药物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。

专科检查：头颅五官无畸形，上、下眼睑无外翻，结膜可见轻微充血及水肿，下眼睑
皮肤松垂，局部静 态性皱纹较多，皮肤弹性稍差，局部脂肪突出，呈“袋状”
，尤以中、内
侧为重；下睑沟

略有凹陷。

辅助检查：
血常规
:
正常；
HBsAg
：阴性；血糖：
5.6mmol/L
。

初步诊断：下睑袋





处理：
1.
局麻下行“下睑袋矫正术”
；







2.
术后抗炎、止血等对症治疗。











































医师签名：


手术记录
1
：外切

术前拍照
,
于双下睑缘约0.3cm
处设计并标画手术切口线。患者平卧位，常
规消毒铺巾。
行右侧下睑术 区局部麻醉，
沿术前设计的切口线切开皮肤，
用眼科
剪将皮肤与肌肉分离至眶缘，在切 口线下
5mm
左右切开肌肉，完整暴露眶隔前
筋膜，贴近眶缘切开眶隔前筋膜，打开眶 内脂肪，充分止血，取
5-0
尼龙线将眶
隔及框内脂肪固定于眶骨膜上，
取< br>7-0
尼龙线缝合眶隔前筋膜，
将眼轮匝肌向外
上方提紧吊于眶外缘骨膜上，< br>祛除多余的眼轮匝肌，
嘱患者向上睁眼，
祛除多余
皮肤，观察下睑外形良好，用
8-0
尼龙线缝合切口。依法行左侧手术，双侧对比
观察满意，术程顺利，术中出血少 ，安返。



手术记录
2
：内切

术前 拍照。患者平卧位，常规消毒铺巾。分别于双下睑睑结膜，及下睑带术
区行局部麻醉。横行切开下睑结膜 ，局部剥离，达眶膈后，打开眶隔，祛除自然
疝出的内
,
中
,
外眶内 脂肪，并止血。术毕，术区加压包扎。



假体隆鼻术

主诉：鼻梁较低，影响美观
5
年余

现病史：患者自诉于
5
年前发现鼻梁及鼻根较低，随年龄增长鼻部不断发育，鼻梁部
形态变化不明显，
。< br>一直未予诊治，
自觉鼻部形态影响面部美观，
（近年来此感觉愈加强烈）
，今到我院，要求手术治疗，改善鼻部形态。

既往史：既往体健，否认外伤、手术及输血史 ，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重
大疾病史。

专科情况：鼻部居中，鼻梁 无明显偏斜，鼻梁及鼻根部较低，鼻根位于内眦连线水平，
鼻面角约为
20
゜，鼻尖、 鼻翼、鼻小柱形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，
鼻道内未见炎性分泌物。



辅助检查：血常规
:
正常；
HBsAg
：阴性。

初步诊断：低鼻梁


处理：
1
，拟于今日局麻下行“假体隆鼻术”
；

2
，术后抗炎、消肿等治疗。


医师签名：

手术记录：

患者取平卧位，
常规消毒 铺巾。
取耳软骨备用。于右侧鼻孔缘，鼻尖处局部注射局麻药。
于右侧鼻孔缘切口切开皮肤，向 鼻尖局部剥离，见鼻假体，用血管钳钳夹，取出鼻假体。于
鼻部设计画线，
根据患者鼻部情况雕 刻假体，
固定耳软骨于鼻假体鼻尖处，
并浸泡于消毒液。
沿右鼻孔缘切口，
按 画线指示沿鼻翼软骨和鼻骨表面分离，
分离范围上达鼻部黄金点，
下至
鼻尖，鼻小柱亦 行剥离。将雕刻好的鼻假体置入剥离腔内，调整至位置居中，鼻形良好。用
6-0
尼龙线间断缝 合手术切口。术毕。



1.
低鼻梁
2.
阔鼻
3.
歪鼻


（隆鼻
+
鼻尖缩小
+
截鼻骨
+
鼻翼缩小）

主诉：鼻部形态欠佳，影响美观
5
年余

现病史：患者于
5
年前无意中发现鼻部较为宽大，随年龄增长，鼻部伴随面部不断发
育，于青春期结束后，鼻部形 态基本稳定，自觉鼻部较为宽大，鼻梁较低，一直未予诊治，
近年来自觉鼻部形态影响美观，今来我院， 要求手术治疗。

既往史：既往体健，否认外伤、手术史及麻醉史，否认高血压史及药物过敏史。

专科 检查：鼻部居中，鼻梁呈凸向左侧的弧形，弧形顶点距中线距离约
3mm
，鼻根部较
低 ，位于内眦连线水平。鼻梁稍低、宽大，鼻面角约为
20
゜。鼻梁中部宽度大致等于内眦
间距，鼻尖部较低，宽大，呈“球形”
，鼻尖部毛孔粗大，有多个点状凹陷，鼻尖表现点不
明 显。鼻翼宽大，双鼻翼宽度大于内眦间距，鼻小柱较短，居中，鼻小柱长度大致等于鼻尖
上下小叶的高度 ；双鼻道通畅，鼻中隔无偏斜，鼻道内无脓性分泌物。

初步诊断：
1.
低鼻梁
2.
阔鼻
3.
歪鼻

处理：
1
，拟于今日局麻下行“
1.
假体隆鼻术
2.
鼻骨截骨术
3.
鼻尖缩窄术
4.
鼻翼缩窄
术”
；
2
，术后抗炎、消 肿等治疗。


医师签名：



手术记录：
（重睑修复术
+鼻综合整复术
+
下颏注射物取出术、假体隆颏术）


患者取平 卧位，
常规消毒铺巾，
术前于双上睑设计并标画拟重睑线。
上睑局部注射局麻
药后，
沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，
祛除部分皮肤，
分离并切除部分重睑线以下 的眼
轮匝肌，
取出所有埋线，
暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，
剪开眶隔，< br>祛除疝出的多余脂肪，
电凝止血。
用
7-0
尼龙线，将切口上下创缘与 睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并
对比。双上睑外形良好。术毕。
6
：全麻 生效后，患者取平卧位，术区常规消毒、铺巾。取
耳甲腔软骨备用。术前设计画线。鼻部局部注射局麻药 ，取“飞鸟形”切口，沿鼻小柱切口
切开皮肤，
向鼻尖局部剥离，
按画线指示沿鼻翼软 骨和鼻骨表面分离腔隙，
分离范围上达鼻
部黄金点，下至鼻尖，鼻小柱亦行剥离。用刮勺刮取注 射物，注射物不明，反复冲洗腔隙，
暴露鼻中隔软骨，
截取所需的中隔软骨。
根据患者 鼻部情况雕刻假体，
并浸泡于庆大盐水中。
将取下的中隔软骨及部分耳软骨固定于鼻中隔软骨上 ，
修剪大翼软骨及周围的软组织，
调整
大翼软骨的位置，将雕刻好的鼻假体置入剥离腔 内，调整至位置居中，
观察外形良好。
逐层
缝合皮肤

。双侧鼻孔填 塞膨胀海绵，取耳软骨处打包。在龈齿沟的唇侧唇系带右侧纵行切
开黏膜
,
肌肉组织< br>,
至颌骨颏突骨膜上
,
然后用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，
按预 先设计
的范围分离出骨膜下腔隙，见注射物于各层次，注射物不明，
取出并反复冲洗腔隙，雕刻 硅
胶假体，
浸于碘伏中，
再将雕刻好的假体硅胶置入剥离的腔内，
调整假体位 置，
至外形满意。
行肌层
,
黏膜层间断缝合，外固定防止假体移位。术毕，术 程顺利，术中出血少，麻醉效果
满意。


自体脂肪颞部填充
+
隆鼻
+
隆下颌


主诉：面部形态欠佳，影响美观
15
年


现病 史：患者自诉于
15
年前进入青春期后即发现鼻部塌陷、下颌部短小、头部“太
阳穴” 处凹陷，随年龄增长，面部形态有较大改变，于
20
岁时面部五官形态固定，但鼻部、
下颌及颞部形态未见较大变化。无伴恶心、乏力、头晕头痛等症，无黄疸，无明显消瘦，一
直未到外院就 诊。现自觉面部形态欠佳，
影响美观及自信，遂来我院要求手术治疗，门诊以
“
1.< br>颞部凹陷
2.
鞍鼻
3.
下颌后缩”
收住入我科。
近日来，患者精神状态良好，睡眠及饮食
正常，大小便正常。


既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物过敏史。







个人史：
生于原籍，
无外地长久居住史，
无 血吸虫、
毒物接触史；
平日生活起居规律，
无烟酒嗜好，无性病冶游史。







月经史：
13
岁，
3-6/26-30,2011-6-20
，量中色红，无血块及痛经，白带适量，无异味。< br>

婚育史：未曾婚育。

家族史：否认家族遗传病史及相关病史。


专科情况
:
头颅呈菱形，额部稍窄，
颞部较平，
颞肌欠发达，咬牙时颞部隆起不明显。
鼻梁向下塌陷，形如马鞍，鼻翼、鼻孔形态尚可；双鼻道通畅，鼻小柱及鼻中隔无偏斜，鼻
道内无脓性分 泌物。下颌部前凸但颏部发育不足，颏部后缩。


辅助检查：
W BC:5.8
×
10
/L
；
N
：
4.0
×
10
/L
；
L
：
26.4%
；
HBsAg
：阴性。


入院诊断：
1.
颞部凹陷

2.
鞍鼻

3.
下颌后缩


医师签名：



9
9
假体隆颏术

主诉：下巴较短
25
年，隆下巴术后不满意，影响美观
3
年

现病史：患者于
25
年前无明显诱因发现下巴较短，随年龄增长，面部骨骼形态略有改
变，但下巴较宽较短，于
2009
年到我院就诊，在局麻下行“隆颏术”
，术 后自觉下巴形态明
显改善，但下巴前翘仍不满意，影响美观，现来我院要求手术治疗。

既往史：既往体健，否认外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。





专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，颏部形态短小、后缩，微笑时 ，颏
下肌肉略向左偏斜，下颌骨颏部大致对称，触摸下颌骨连续，未明显触及假体外缘。

辅助检查：血常规
:
正常；
HBsAg
：阴性。





初步诊断：
1.
下颏后缩

2.
隆颏术后不满意





处理：
1
，拟于今日局麻下行“隆颏术”
；











2
，术后抗炎、消肿等治疗。


































































医师签名：

手术记录：

患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前设计 画线，根据患者下颏部情况雕刻假体，并浸泡
于消毒液。
颏部局部注射局麻药后，
在龈 齿沟的唇侧
0.5cm
处横行切开黏膜，肌肉组织，至
颌骨颏突骨膜上，
然后 用骨膜剥离子于骨膜下剥离至颏部，
按预先设计的范围分离出骨膜下
腔隙，将雕刻好的假体置入 剥离的腔内，调整假体，至外形满意。行骨膜层、肌层、黏膜层
间断缝合，外固定防止假体移位。术毕， 安返病房。

自体脂肪丰颞

主诉：太阳穴凹陷，影响美观
20
年余

现病史：患者于
2 0
年前无明显诱因发现太阳穴处较平，额头较窄，随年龄增长，面部
骨骼逐渐发育，太阳穴处略 有凹陷，一直未予以诊治，现因太阳穴处凹陷，影响美观，遂来
我院要求手术治疗。

既往史：曾患有“病毒性心肌炎”
，现已治愈，曾于
3
年前在当地医院行“上睑皮肤松
弛矫正
+
眼袋祛除术”否认肝病史，否认高血压史及药物过敏史。





专科情况：头颅呈菱形，额部稍窄，额颞角明显，颞区局部凹陷，上至 额颞角，前至眶
外缘，下至颧弓上缘，后至发际缘，头发内颞区凹陷不明显，颞肌欠发达，咬牙时颞部未 见
明显隆起。

辅助检查：
WBC:5.5
×
10
9
/L
；
N:3.7
×
10
9
/L
；L%
：
27.4%
；

BS
：
6.6mmol/L
；
HBsAg
：阴性。





初步诊断：颞部凹陷





处理：
1
，拟于今日局麻下行“颞部填充术”
；











2
，术后抗炎、消肿等治疗。


































































医师签名：


手术记录：
（自体脂肪丰全面部）

患者取卧位，常规消毒铺单。于肚脐旁行利多卡因局麻，切开一个
0.5cm
长
小切 口，于切口处进针，注入肿胀液
500ml
。抽取脂肪
220ml
，离心机分 离后脂
肪
130ml
。
静脉抽取
30ml
新鲜血液，
离心机分离后将血清与分离后的脂肪混合。
于面部标画设计线。于额部注入
38ml
脂肪，以手指按压塑形。于颞部处注入脂
肪，左边
15ml
，右边
10ml< br>，以手指按压塑形。双侧基本一致。于泪沟处注入脂
肪，
左右各
1ml
，
以手指按压塑形。
于鼻部处注入
2.7ml
脂肪，
以手指按压塑形 。
于左右苹果肌左右各注入脂肪
5ml
、
4ml
，以手指按压塑形， 双侧基本一致。于
双侧面颊左右注入脂肪
8ml
、
8.5ml
，以手 指按压塑形。于鼻唇沟处注入脂肪左
右各
3ml
，以手指按压塑形。于唇部注入
2.5ml
脂肪，以手指按压塑形。于下巴
处注入
10ml
脂肪，以手指按 压塑形。术毕，安返病房。


哺乳后乳腺萎缩（假体）







主诉：哺乳后乳房形态欠佳，影响美观
20
年







现病史：
患者自诉于
20
年前生 育、
哺乳
12
个月后开始发现乳房萎缩、
胸部皮肤松弛，
随时间推移 ，乳房体积不断减少，并于哺乳后
1
年左右，乳房大小、形态固定，
7
年后再 次
生育，
未哺乳，
随年龄增长，
乳房形态又略减小，
无伴恶心、乏力、
头晕头痛等症，
无黄疸，
无明显消瘦。一直未曾到外院就诊，
近年 来自觉乳房形态欠佳，影响美观，
并逐渐影响其自
信，今来我院要求手术治疗，门诊以“产后乳 腺萎缩”收住入我科。近日来，患者精神状态
良好，睡眠及饮食正常，大小便正常。







既往史：既往体质一般，有“甲状腺”手术史（ 具体诊疗不详）
，否认肝炎、结核等
传染病史，否认外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。

专科情况
:
双侧乳房扁平，
大小、
形态大致对称，
乳房底盘半径约
4cm
，
突度约
2.5cm
，
大小约110ml
；乳房皮肤柔软、弹性较差，乳房皮肤无瘢痕，皮下及乳腺组织主要分布内、
外 下象限，较少；乳房未触及包块及结节，无触痛，可触肋骨外形，乳房活动度尚可
,
腋窝
淋巴无肿大；胸围约
78cm
，双乳头间距约
17cm
，胸乳线左侧约：< br>18cm
，右侧约：
18cm
。


辅助检查
:
血常规：
WBC:5.5
×
10
/L
；
N: 3.8
×
10
/L
；
L%:22.6%
；
N%：
69.0%
；

凝血四项：
PT: 11.7s
；< br>TT:12.5s
；
APTT:33s
；
FIB
：
3 .185 g/l
；

肝肾尿常规正常；输血前四项：均阴性；
ECG:
正常心电图；

乳腺
B
超：双侧乳腺小叶增生。















































入院诊断：哺乳后乳腺萎缩

































医师签名：





手术记录


患者取平卧位，外展双上肢。常规消毒铺巾。

待全麻生效后，先行右侧手术，局麻乳
晕，继于胸大肌后间隙注射肿胀液（肿胀液配比：
50 0
生理盐水
+
肾上腺素
0.75ml
）
80ml
。
沿标记线切开皮肤及皮下组织，
放射状切开乳腺组织，
剥离胸肌筋膜后间隙，
向下分离出新
的乳房下皱襞。

同法分离左侧腔隙，
双侧腔隙以冲洗液冲洗 ，
双侧分别曼托硅胶假体左侧
235ml
，右侧
235ml
，调整假 体形态至满意，通过腋下切口于双侧腔隙留置负压引流管。逐
层缝合切口，固定引流管，并抽吸引流管至 负压。术毕，麻醉清醒后，安返。

9
9

哺乳后乳腺萎缩（自体脂肪丰乳）


主诉：产后乳房形态欠佳
3
年


现病史：患者自诉于
3
年前生育、
哺乳后开始发现乳房萎缩、胸部皮肤松弛，随年龄
增长，乳房体积不断减少，哺乳后半年左右，乳房大小、形态基本稳定，无伴恶心、乏力、
头晕头痛等 症，无黄疸，无明显消瘦。未曾到外院就诊。现自觉乳房形态欠佳，影响美观及
自信，遂来我院要求手术 治疗，门诊以“产后乳腺萎缩”收住入我科。近日来，患者精神状
态良好，睡眠及饮食正常，大小便正常 。


既往史：既往体健，自诉于十多年前在当地医院行“右侧腹股沟疝修 补术”
（具体不
详）
，否认药物过敏史，否认外伤及输血史。


个人史：生于原籍，否认外地长久居住史，否认血吸虫、毒物接触史；平日生活起居