派特ct比活检还准吗肝储备功能的评估

2021年1月17日发(作者：冷世光)
肝切除术

二、肝储备功能的评估



肝 切除术后一个严重的并发症是肝功能衰竭
(
简称肝衰
)
。它一旦发生往往导致 病人死
亡，
是肝切除手术死亡的主要原因之一。
肝衰的发生常常是由于对不能耐受肝切 除的肝脏施
行了肝切除或由于切肝量过大、
超过了肝脏的代偿能力所致。
正常肝脏具有 强大的储备功能，
可以耐受
75%
的切肝量。但在我国乃至亚洲，肝切除的主要适应证 是肝细胞性肝癌
(
简称肝
癌
)
，而
80%
左右的肝 癌伴有不同程度的肝硬化。发生硬化的肝脏还有多少储备功能、还能
耐受多大范围的肝切除
?< br>这是在施行每例肝癌肝切除术前所要回答的问题。事实上，人们一
直在研究精确的肝储备功能检测 方法，
希望籍此在术前能够确定安全的切肝量。
目前临床上，
在肝切除前除了作常规的 肝功能试验外，
越来越多采用新的更加敏感的肝功能指标来评估肝
储备功能，以指导肝切除手术 适应证和切肝量的掌握。

(
一
)
常规肝功能检查


常规肝功能检查项目包括胆红素、白蛋白、球蛋白、
白
/
球 蛋白比、
丙氨酸转氨酶
(ALT)
和门冬氨酸转氨酶
(AST)
、蛋 白电泳、凝血酶原时间等。

1.
胆红素：肝脏处理胆红素的储备能力较大，因此，一 旦血清胆红素水平明显升高，
则表明肝功能受损较重。
一般认为胆红素
>50
μ
mol
/L
，
不宜行任何类型肝切除；
胆红素
40～
50
μ
mol/L
，经保肝治疗后降至
30
μ
mol/L
以下，而其他肝功能指标基本正常，可行肝楔形
切除、单肝段切除；胆红素
20
～
30
μ
mol/L
，可行双肝段切除。需要指出的是，不可 将肝癌
伴有黄疽均判为肝功能失代偿而放弃手术治疗，
部分病例是由于肿瘤压迫、
胆管 癌栓等阻塞
胆管而引起的黄疽，
临床上须注意鉴别，
此时胆红素升高以结合型为主，< br>多伴有肝内胆管扩
张、碱性磷酸酶
(ALP)
升高，这类病人需要手术治疗，也 往往能耐受手术。

2.
白蛋白和球蛋白：血清白蛋白
>40g/L
常表明肝储备功能良好，肝切除不受限制；白
蛋白在正常值的低限
(35g/L)，
则表示肝储备功能有限，
肝切除范围应限制在
2
个肝段以内；
白蛋白在
31
～
34g/L
之间，
经保肝、
补充白蛋白治疗 后能上升至
35g/L
以上，
可行单肝段或
肝楔形切除；白蛋白≤
3 0g/L
，则表明肝功能已失代偿，不宜作任何类型肝切除。在考察血
清白蛋白水平高低时应结 合球蛋白一并考虑，后者是反映肝硬化是否存在及严重程度的指
标。血清球蛋白
<25g/L< br>，白
/
球蛋白比值
>1.5
，一般表示肝脏无硬化，肝切除不受限制； 球
蛋白
>30g/L
，
白
/
球蛋白比值
<1.5,
表示可能有肝硬化存在，
肝切除应限制在半肝以下；
球蛋
白
>35g /L
，
一般表示有明显肝硬化存在，
若白
/
球蛋白比值＞
1 .0
，
则可行单肝段或肝楔形切
除，若白
/
球蛋白比值＜
1 .0
，则应放弃肝切除。


和
AST
：
ALT
和
AST
不是反映肝储备功能的指标，但二者升高常表示肝硬化处
于进展期
(
轻度升高
)
或肝炎活动期
(
明显升高
)
。
术中可见这类病人的肝脏呈红色，
质硬，
组
织脆，可无明显硬化结节，但不 宜行大块肝切除，否则术后容易发生急性肝衰。

4.
血清蛋白电泳：蛋白电泳可将血 清蛋白分为白蛋白和
α
、
β
、
γ
球蛋白。肝功能试
验中检测的球蛋白是
α
、
β
和
γ
球蛋白的总和，
而 肝硬化时球蛋白升高主要是
γ
球蛋白的升
高。
因此，
蛋白电泳中γ
球蛋白比例的高低更能反映肝硬化的严重程度。
如果
γ
球蛋白＜
20%
，
表示肝脏无明显硬化，肝切除不受限制；
γ
球蛋白在
20 %
～
25%
之间，表示肝脏存在不同程
度的硬化，肝切除应限制在半肝以内；
γ
球蛋白＞
28%
，一般不宜行肝切除，或在不阻断入
肝血流的情况 下行肝楔形切除、
肿瘤摘除；
若
γ
球蛋白＞
30%
，
则禁忌作任何类型的肝切除。

5.
凝血酶原时间
(prothrombin time,PT):
该试验检 测凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅴ和Ⅰ的
活性。这些凝血因子均由肝脏合成。肝硬化病人
PT
多在正常范围内，只有在肝功能严重受
损时才出现
PT
延长。如果
PT
值较对照值延长
3
秒以上，经维生素
K
补充治疗后仍不能纠
正，则禁忌行肝切除。

(
二
)
与肝切除有关的肝功能检测新方法

根据上述常规肝 功能检查虽可对肝储备功能作出评估，但这种评估较为粗糙；由于缺
乏与肝切除的量化关系，
根 据这些肝功能指标确定能否行肝切除以及切除范围，
往往是建立
在经验的基础上。因此，肝切除 术前肝储备功能的评估需要更精确的肝功能量化指标。

1.
吲哚青绿排泄试验：吲哚青绿
(indocyanine green,ICG)
是一种色素，注入体内后
与血清蛋白结合，流经肝脏几乎只为肝细胞所摄取，再以原形排入胆汁 ，随粪便排出体处，
无肠肝循环，
也不从肾排泄，
几乎无毒副作用
(
偶有过敏反应
)
。
ICG
最早被用来测定肝血流
量，后被用于肝功 能检测，
70
年代国外已将
ICG
排泄试验列为日常临床肝功能检查项目，< br>国内开展这一检查项目也越来越普遍。
作为单一方法，
ICG
排泄试验被认为是目前肝切除术
前评估肝储备功能的最有价值的方法。

1) ICG15
分种潴留率
(ICGR
15
)
：受试者禁食一夜，取ICG (0.5mg/kg
体重
)
以注射用水
稀释成
5ml< br>，经一侧肘静脉快速注入，
15
分种后经另一侧肘静脉采血
3ml
，加 入肝素化试管
内离心，以分光光度剂
(805nM)
测定
ICG
浓 度
(C
15
)
，并按下列公式计算
ICGR
15
：

C
15
(g/L)
ICGR
15
(%)=
C
0
(g/L)
上式中
Co
为注射毕时血中
ICG
浓度，
设定为
1.0g/L
。ICGR
15
主要反映肝血流量和肝细胞功
能。
ICGR
15< br>＜
10%
为正常，表明肝储备功能良好，可行各类肝切除；当
ICGR
15
＞
10%
而＜
20%
，
肝切除范围应限制在
2
个肝段以内；当
ICG R
15
＞
20%
而＜
30 %
仅可作亚肝段切除；而
ICGR
15
＞
30%
，一般仅可 作肝楔形切除。

2)
ICG
血中清除率
(KICG)
和最大清除率
(ICGRmax)
：测试方法同上，仅采血次数增加，
给药后每
5
分钟采血一次共
20
分钟，
将各时间测得的
ICG
浓度标于以时间为横轴的对数坐
标上，求得血中
ICG
半寿期
(T
1/2
)
，按下列公式求
KICG
：

0.693
KICG=
T
1/2

再按米氏方程求出
ICGRmax
。
肝脏清除
ICG
是一可饱和过程，
因而
ICGRmax
可反映肝细胞的
总量，
作为定量肝功能指标，
对肝切除的指导意义优于
ICGR15
和
KICG
。
正常情况下
ICGRmax
＞
0.8mg/
，此时可行半肝或半肝以上的肝切除；当
ICGRmax
为0.4
～
0.8mg/,
可行
1
～
2
肝段切除 ；当
ICGRmax
为
0.2
～
0.4mg/
，仅可行肝楔 形切除；若
ICGRmax<0.2mg/
，则禁忌作任何类型肝切除。

2.
口服糖耐量试验
(oral glucose tolerance test, OGTT):
肝脏是糖代谢的中心。口服
葡萄糖经肠道吸收输送至肝脏后，
肝细胞迅速 将其摄取并合成为肝糖原贮存，
从而维持血糖
在正常范围内。
肝病患者糖代谢功能受损 ，
肝细胞产生胰岛素抵抗，
表现为胰岛素相对不足，
因而糖耐量降低。测试方法是口服
75g
葡萄糖，分别于口服前及口服后
30
、
60
、
90
、
120
分钟采静脉血测定血糖值。口服葡萄糖后血糖一般于
60～
90
分钟升至高峰，
120
分钟降至
正常，血糖曲线呈抛物线 型
(Parabolic
type,P
型
)
；口服葡萄糖后血糖逐 渐上升，
120
分钟
仍不能回落至正常范围，血糖曲线呈线型
(Linear type, L
型
)
。
OGTT
曲线呈
P
型，表示 肝
细胞将葡萄糖转化为肝糖元的功能良好，
多可耐受肝切除，
而呈
L
型者则肝脏这一功能受到
明显损害，一般不能耐受大块肝切除。

3.
动脉酮体比率
(arterial ketone body ratio, A KBR):
酮体比率
(KBR)
是指乙酰乙酸
与
β
-
羟丁酸的比。这两种酮体在肝细胞内产生但不被肝细胞所利用，故排出肝细胞进入肝
静脉血仍然维持原 来的比率；
由于肝静脉血不易采得，
而外周动脉血与肝静脉血酮体水平及
比率存在很好 的相关性，故用动脉血中
KBR
来预测肝静脉血、进而预测肝细胞内的
KBR
。乙
酰乙酸与
β
-
羟丁酸在肝细胞线粒体内
β
-
羟 丁酸脱氢酶的作用下可相互转化，
该酶的辅酶为
尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸
(nicot inamide adenine dinucleotide, NAD
NADH)
：

乙酰乙酸

β
-
羟丁酸脱氢酶


NADH+H NAD

当线粒体内
NADH
聚积，使反应向右进行，
β
-
羟丁酸生成增加，相应地［乙酰乙酸］
/
［
β
-
羟丁酸］< br>(KBR)
比值下降，故
AKBR
可反映肝细胞线粒体内［
NAD］
/
［
NADH
］的比率，后者
为线粒体氧化还原能力
(mitochondrial redox potential)
，与
ATP
生成 密切相关。因此，
AKBR
反映了肝细胞能量代谢水平。
肝功能衰竭主要是能量代谢衰 竭。
研究表明，
AKBR
＞
0.7
，
肝细胞线粒体功能正常 ，可产生足量
ATP
满足代谢的需要，肝切除术后肝衰发生少；
AKBR
为< br>0.4
～
0.7
，
肝细胞线粒体功能受损，
ATP
产 生不足，
肝切除术后容易发生肝衰；
AKBR
＜
0.4
，
肝 细胞线粒体功能严重受损，氧化磷酸化停止而不能产生
ATP
，此时不能耐受任何类型肝切+
+
+
(0.693
为
2
的自然对数
)
β
-
羟丁酸