在此鼻整形手术同意书

2021年1月17日发(作者：龚方雄)
鼻整形手术同意书

鼻整形手术知情同意书

患者姓名
:














性别
:







年龄
:








病历号
:

















治疗建议
:

在充分了解病情、针对该病情的多种治疗方式
,
替代治疗方案包括
:































































及相应风险后
,
患者选择在












麻醉下行












































。











































手术潜在风险与对策

医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险
,
有些不常见的风险可能没有在此列出
,
具
体的手术术式根据不同病人的情况有所不同
,
医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具
体内容
,
如果我有特 殊的问题可与我的医生讨论。

1
、有关手术的情况
:
1)

我理解由于个人审美观点不同与现行医疗水平所限
,
手术效果 不一定能完全满足患
者要求
;
2)

我理解我应严格遵医嘱治疗< br>,
若出现异常反应
,
应及时到医院就诊
,
以便进一步处理,
若不遵医嘱包括口头医嘱与注意事项
,
自行处理造成后果自行承担
;
3)

我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期
,
根据个人年龄、体 质、手术部位与手术
类型的不同
,
恢复时间长短不一样
;
4)

我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏、严重系统性疾病如 心
脑血管疾病、疾病的急性期、正在备孕或者处于孕期与哺乳期等不宜手术的情况
,
术 前应如实告诉医师
,
若隐瞒上述情况造成后果
,
由患者自行承担
;
5)

我理解人体的两侧并不完全相同
,
因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

6)
手术由多名医师共同完成。

7)
因手术有不确定风险< br>,
手术医师可根据患者情况延期手术、
不行手术
,
或者根据术中
情况停止手术
,
改变手术治疗方案等。

2
、

我理解手术就是一种创伤性的治疗手段
,
具有一定风险
,
实施本医疗方案可能 发生的医疗
意外及并发症包括但不限于
:
1)

出血
:< br>伤口及创面出血、血肿
,
可能需再次手术进行止血
,
清除血肿等。
2)

感染
:
需长时间抗感染治疗
,
换药< br>,
清创等操作伤口方可愈合
,
可因感染而致瘢痕增
生
,
正常皮肤也可因感染与切开引流形成新的皮肤瘢痕
,
影响美观。

3)

瘢痕
:
术后必定会留下手术切口与手术部位瘢痕。瘢痕增生的 程度与个人体质、手
术部位、年龄等多种因素密切相关
,
而非手术医师能够人为控制与 预测。

4)

手术中采用的各种组织代用品
,
可能出现排 异反应
,
与手术本身无关
,
需取出组织代
用品
;
同 时使用组织代用品后增加术区感染几率
,
若出现感染亦需手术取出。

5)

可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)

任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用
,
包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克
,
甚至危及生命。

3
、特殊风险
:
1)
因个人客观条件及审美观点不同
,< br>术前存在鼻梁低平、鼻尖圆钝肥大、鼻孔外露、鼻孔
不对称、鼻小柱偏向一侧
,
鼻中隔偏曲、鼻翼塌陷、鼻翼肥大、鹰钩鼻、驼峰鼻、宽鼻等
,
通过手术可在原有基础改善,
不能尽善尽美
,
不一定能完全达到患者的要求。
若术前不存在上
述情况
,
术后仍可能出现鼻尖形态差、鼻小柱偏向一侧、鼻孔不完全对称
,
鼻背歪
,
鼻部高度
形态等不满意的情况。