皮肤发黑是什么原因妇科病史及检查(精简版)

2021年1月17日发(作者：居懋时)
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妇科病史及检查
(
精简版
)


第十四章妇科病史及检查

妇科病历是记录妇科疾病的发生、

发
展、

治疗经过及其转归的医疗文件。


病历应在患者人院后
24
小时内完成。


病历书写一律使用钢笔或毛笔，

不能使用圆珠笔、

铅笔和彩色
笔。


（二）

病史内容
1.
一般项目包括患者姓名、

性别、

年龄、

婚姻、

民族（国籍）
、

出生地、

职业、

地址、病史陈述者、

入院
日期及记录时间、

可靠程度。

2.
主诉：


围绕主要症状或体征及其发生和经过的时限描述，

突出重点。


如有两项主诉，可按先后顺序列出。


力求简明扼要，

通常不超过
20
字。

3.
现病史：


住院病史的核心部分
,
指患者本次疾病发生、

发展、

演变、

诊
疗的过程详细情况。


按时间顺序，

结合中医问诊要求，

记录目前情况。


包括发病情况、

主要症状特点及其发展变化情况、

伴随症状、

发病后诊疗经过及结果、

睡眠、

饮食等一般情况，

以及与鉴别诊
断有关的阳性及阴性资料。

4.
既往史包括传染病史、

预防接种史、

手术外伤史、

过




1
/
8

敏史、

重要药物应用史及系统回顾等方面内容。


对系统回顾应分段撰写，

标题清楚、

不可颠倒。


凡患有某一疾病时应写明疾病的名称、

确诊依据及日期。

5.
月经史包括初潮年龄、

月经周期、

经期持续时间、

经
量多少及经期伴有症状。


无论因何种症状就诊，

均应询问末次
|
经（
1ast menstrual
pertod
，
LMP
）
。


若月经不规则，

还应描述再前次月经（
previous menstrual
period
，
PMP
）
。


绝经后患者应问清绝经年龄，

绝经后有无阴道流血、

阴道分泌
物情况或其他不适。

6.
婚育史结婚年龄及配偶情况等。


生育情况包括足月产、

早产、

流产（包含人工流产）

及现
有子女数，

如足月产
1
次、

无早产、

人工流产
l
次，

现有子女

l
人，

可简写为
l
-0
1-1
，

同时包括分娩过程中有无异常、

计划
生育情况等。

7.
个人史生活及居住情况，

出生地及曾居留地区，

有无
烟酒嗜好。

8.
家族史直系亲属中有无患与遗传有关疾病
（糖尿病、

肿
瘤等）

以及传染病。


第二节体格检查

体格检查应在采集病史后进行。


包括全身检查、

腹部检查和妇科检查。

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除病情危急外，应按下列顺序进行。


记录时应按次序准确记录各项内容；

与疾病有关的重要体征以
及有鉴别意义的阴性体征不能遗漏；

不能用文字说明的应以图表示，

并加以说明。


（一）

全身检查：


常规测量体温、

脉搏、

呼吸及血压，

必要时测量体重和身高。


其他检查包括神志、

精神状态、

面容、

体态、

全身发育及毛
发分布情况、

头部器官、

颈（注意甲状腺是否肿大）
、

乳房（注意
其发育、

皮肤有无凹陷，

有无包块及分泌物）
、

心、

肺、

皮肤、

浅表淋巴结（尤其是锁骨上和腹股沟浅淋巴结）
、

脊柱及四肢。


（二）

腹部检查：


应在妇科检查前进行。


视诊观察腹部形状腹平、

隆起或呈蛙腹）
；

腹壁有无瘢痕、

静
脉曲张、

妊娠纹；

局部是否隆起等。


扪诊包括叶、

脾有无增大或压痛；

腹部软硬度，

有无压痛、

反
跳痛或肌紧张；

能否扪及块物，

若有块物应描述其部位，

大小
（以
em
为单位表示）
、

形状、

质地、

活动度、

表面是否光滑及有无压
痛等。


叩诊注意有无移动性浊音。


必要时听诊了解肠呜音情况。


合并妊娠时应测量宫底高度，

检查胎位、

胎心及胎儿大小


3
/
8



等。


（三
)
专科检查：


妇科检查

妇科检查范围包括外阴、

阴道、

宫颈、

宫体
及两侧附件。


妇科检查时要注意以下事项：


（
1
）

妇科检查室温度要适中，

天冷时要注意保暖。


（
2
）

检查前应解净小便，

必要时导尿排空膀胱。


（
3
）

置于患者臀部下面的垫单（纸或塑料纸）

应是一次
性使用。


以免交叉感染。


（
4
）

取膀胱截石位，

患者臀部置于台缘，

两手平放于身
旁，

使腹肌松弛。


（
5
）

检查前告知患者盆腔检查可能引起不适，

不必紧张。


检查时动作要轻柔。


（
6
）

避免在月经期作盆腔检查。


若为阴道异常流血，

须作检查时，

应先消毒外阴。


并使用无菌器械和手套，

以防感染。


（
7
）

对无性生活史患者禁作阴道窥器或双合诊检查，

应
行直肠一腹部扪诊。


若只有作阴道窥器检查或双合诊才能了解病情时，

应先征得患
者及其家属同意后方可进行检查。


男医师对未婚者进行检查时，

需有其他女性人员在场，

以减轻