水银中毒多久才有反应子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的诊治进展

2021年1月17日发(作者：马天宇)

子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的诊治现状

女性盆底功能障碍
(pelvic floor dysfunction
，
PFD)
性疾病，又称为盆底
缺陷或盆底支持组织松弛，
是多种病因导致的盆底支持组 织薄弱，
进而盆腔脏器
移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。
PFD
是中老年妇女的常见病，
主要包括盆腔器官
脱垂
(pelvic organ
prolepses
，
POP)
及压力性尿失禁
(stress urinaryincontinence
，
SUI)
、粪失禁
(fecal incontinence
，
FI)
和产
后性功能障碍等

［
1]
；
临床主要表现包括尿失禁、
肛门失禁、
便秘和
PO P
等。
PFD
严重影响中、
老年妇女的生活质量，
可能成为突出的社 会生活问题。
子宫全切术
切除宫颈的同时，
不仅切断位于盆底中心位置的子宫主、骶韧带，
而且要下推膀
胱和直肠，
影响膀胱和直肠的神经支配，
改变了盆 底的整体结构和生理状态，
从
而影响盆底功能，
逐渐出现阴道外翻，
临床表现 为阴道前壁伴膀胱、
输尿管脱出；
阴道后壁伴直肠、乙状结肠，甚至小肠部分脱垂。盆腔器官下 垂呈渐进性，早期
症状不明显，
子宫切除术后可有不同程度性功能障碍，
解剖结构的改 变，
性高潮
能力的减退
[2]
。

一、子宫全切术后盆底功能障碍性疾病发病情况








子宫全切除术是妇产科最常见手术，目前在美国因为恶性或可疑恶性的 疾
病，每年施行的子宫切除术超过
60
万，
30%
的女性在
60
岁前做过子宫切除术
[3]
。子宫良性病变的发生率 逐年升高，且有年轻化趋势。为求得彻底治愈，愈
来愈多的年龄不大、
无生育要求患者倾向于选 择子宫全切术，
其带来的一些远期
并发症也渐受重视，
如术后盆底功能障碍、
卵巢功能衰退以及性生活满意度下降
等。
Jeanettes
等
[4]
回顾和总结了
1966
年
1
月
-1997
年
12
月已发表的所有子
宫切除与尿失禁的英文及非英文医学文献，
经分析认为：
全子宫切除后尿失禁的
发病率增高
40%
，
60
岁以上的妇女增高
60%
。
Morgans
等
[5]认为单纯子宫切除可
能引起尿道内括约肌缺陷。而
Brown[6]
等通过对
11
项观察对照研究的综合分
析，
认为经腹子宫全切除的女性有
40%
出现进行性尿失禁症状，
而未行该术式的
女性则无尿失禁症状出现。
有学者研究
158
例患者术前均排除压力性尿失禁，
子
宫切除术后
3
、
6
、
12
个月的
SUI
发生率分别为
3.18%
、
11.14%
、
16.15%
。患者压
力性 尿失禁发生率术后
6
、
12
个月与术前比较，差异有统计学意义
(P <0.05)
，
证实子宫切除术后近期对排尿功能产生影响。
Altman[7]
等报道
44
例经阴道子
宫切除术和
76
例经腹子宫切除术的患者，发现无论经阴或经腹子宫切除术，术
后第
1
年都 会新出现或加重尿失禁的发生。
有学者报道子宫切除术后出现阴道穹
隆脱垂的患者达到
20%
～
40%
，且
50%
的患者在术后
3
年内出现
PFD
复发。

通过上述的资料可以看出，子宫全切术后
PFD
也是个十分普遍的疾病，且发
病率随着年龄的增加而增加，现在已成为全球性的 医学和公共卫生问题。

二、

子宫切除术与盆底功能障碍性疾病的关系

1
、女性盆底器官主要有尿道、膀 胱、子宫、阴道和直肠。这些器官自身缺
乏固有形态和强度，
由盆底韧带、
肌肉和筋膜 组成的肌性弹力系统相互协调、
支
撑，赋予特有形态、强度和功能。手术破坏骨盆底解剖和盆腔 自主神经，进而影
响盆底其他器官功能
［
8]
。
子宫切除术目前有阴 式子宫切除术、
经腹子宫切除术
及腹腔镜辅助下阴式子宫切除术等术式，
根据切除范围 ，
又可分为全子宫切除术、
筋膜内子宫切除术及根治性子宫切除术。
行子宫全切除术时 ，
需依次切断圆韧带、
子宫阔韧带（包括卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜反折腹膜）骶韧带、子宫 血管及
主韧带，在阴道穹隆处环切阴道；子宫切除术操作造成的结缔组织、筋膜、肌肉


和韧带等盆底支持结构异常、
神经组织损伤、
血管营养障碍等，
均 可能影响盆底
功能，导致
PFD[9,10
]
。全子宫切除术在切除宫颈的 同时，不仅切断位于盆底中
心位置的子宫主韧带和骶韧带，
而且要下推膀胱和直肠，
影 响膀胱、
直肠的神经
支配，
改变盆底整体结构与生理状态
［
11]< br>，
患者可能因盆底结构改变而导致
PFD
。

2
、分 布于盆腔器官及盆底肌肉的自主神经主要来源于骨盆神经丛，包含交
感和副交感神经，
还有一些 运动和感觉神经纤维。
该神经丛位于骨盆深部盆腔脏
器两侧，由来自于腹下神经
(交感神经
T10
～
L2)
，骨盆神经
(
副交感神经s2
～
4)
和躯体神经的神经纤维组成，
其最重要的功能就是协调膀胱和 肠管的肌肉收缩和
舒张。
腹下神经丛位于直肠侧隙，
沿盆腔侧壁分成许多分支，
松散地附着于盆腔
器官的表面，
伴随着侧盆壁的血管及淋巴管，
部分神经进入子宫体 和宫颈。
子宫
切除后，此区域神经损伤无法避免，受这部分神经支配的膀胱、肠管和阴道，术< br>后将不同程度受损，影响膀胱、肠管和阴道功能［
12]
。因此，子宫切除术中自
主神经损伤是术后长期膀胱功能、
性功能紊乱及结、
直肠功能及性功能障碍的主
要原 因
［
9]
。
在盆底组织中，
对阴道和子宫解剖位置起支持作用的主要 是宫骶韧
带、主韧带和肛提肌。肛提肌在盆底组织中起主要支撑作用。
wallner
等［
13]
进行的临床解剖学研究表明，
支配肛提肌的神经与阴部神经走行到坐骨棘处 时非
常靠近
(
最近距离仅为
5
mm
～
6
mm)
。如果广泛性子宫切除术或阴式手术导致阴部
神经受损，常同时损伤支配肛提肌神经， 损伤盆底第
2
水平对膀胱、阴道上
2
／
3
和直肠的支持。同 时，肛提肌下垂、盆底支持能力下降，使腹压升高时肌肉代偿
性、反射性收缩能力下降，盆底不能形成“ 弹簧床样结构”支持膀胱颈和尿道的
解剖位置，
从而发生
SUI
。
盆 底组织薄弱，
盆腔器官位置下移，
从而发生
P0P
［
14
，
15]
。
盆底整体理论用
2
种稳定状态描述正常尿道和直肠功能，< br>即关闭和开放需定
向肌力作用。
子宫切除所造成损伤，
使肌力因锚定点结缔组织 损伤受到破坏，
无
法实现力传导，器官开放、闭合功能发生障碍。经腹或经阴道全子宫切除术后 ，
由于阴道顶端的韧带和筋膜损伤，
潜在地改变力的分布，
造成力施加于薄弱阴道。< br>易导致阴道顶端“膨出”［
16]
。

3
、子宫切除术后盆底功能障碍性疾病的主要表现

子宫切除术后相关的盆底 障碍性疾病主要有下腹坠胀感、慢性盆腔疼痛、排
便障碍、
阴道穹隆脱垂及性生活障碍等，其中子宫切除术后患者的性生活质量问
题尤其受到关注。

3
、
1
排便功能障碍

子宫切除导致盆腔空间结构改变， 导致腹压升高时，压力不能均等传导，可
能是术后尿失禁及排便障碍的原因之一［
17]
。排便、排尿及性功能，由阴部神
经和盆脏神经共同支配，
术中肌肉及结缔组织、
血 管神经的损伤，
可导致相关功
能缺陷和障碍。
子宫切除术后，
由于直肠移位、
肛门直肠自主性神经支配功能障
碍，可导致严重便秘［
18]
，而长期便秘 ，可造成
POP
等。文献报道的子宫切除
术后远期并发症中，
患者可逐渐出现 阴道外翻，
临床表现为阴道前壁伴膀胱、
输
尿管脱出；
阴道后壁伴直肠、乙状结肠，
甚至小肠部分脱垂，
约占术后并发症
2
％～
4
％［
19]
，这都将不可避免地引起不同程度的排便障碍。

3
、
2
性生活障碍

全子宫切除术中切断腹下神经丛血管 和神经，
可使阴道组织缺乏血管和神经
丛供给，造成性功能障碍［
19
，20]
。远期影响包括阴道缩短，残端相对宽浅，
阴道分泌物少，
不能有效润滑阴 道等。
子宫不仅是多种激素作用的靶器官，
也是
重要的内分泌器官。子宫分泌的生物活 性物质，参与调节局部及全身生理过程，


并与卵巢内分泌保持精确而细微的动态平 衡。
切除子宫后，
这种平衡被破坏，
使
卵巢功能发生衰退。同时，子宫切除时 切断子宫动脉，使卵巢血供减少，直接影
响卵巢功能。
文献报道，
从子宫动脉供给卵巢 的血液占全部血供的
50
～
7O%
，
术
中测定子宫切除后 卵巢血供显示，可减少
50%
，说明子宫切除可影响卵巢血液供
应，从而影响卵巢功能 ［
21]
，雌激素分泌减少。雌激素可通过血管舒张，改善
阴道、阴蒂和尿道的动脉 供血，调节女性性功能。
Ayoubi
等

认为，子宫全切除
术后对 性生活的影响，
不仅是解剖学上的改变，
间接造成的心理因素同样影响患
者的性生活质 量。子宫缺失、对手术恐惧、术后身体不适感及盆底结构改变，尤
其是阴道顶端伤口，均可使患者产生心 理障碍，而导致性功能下降［
22]
。

三、子宫全切术后盆底功能障碍性疾病的治疗现状

子宫全切术后盆底功能障碍性疾病 的治疗分为非手术治疗和手术治疗。目前
非手术治疗主要为盆底康复治疗等。
手术治疗的历史悠 久，
种类繁多。
早在
1877
年有了
Le Fort
阴道封 闭术；
1907
年
Fothergill
施行了阴道前后壁修补术
(
即
manchester
手术
)
。一百多年来，虽然对手术方式有一 定的改良，但经典的做法
并无改变。
子宫全切术后盆底功能障碍性疾病根据其临床表现行相应的 治疗如阴
道脱垂行阴道前后壁修补、
穹窿脱垂行盆底重建手术，
张力性尿失禁行阴道无 张
力尿道悬吊术。但是，手术治疗仍存在许多问题。其一，手术治疗相较于保守治
疗而言，医疗 成本明显增加，造成患者的经济负担过重。其二，手术相关的并发
症很多：
陆叶等
［< br>23]
报道盆底重建手术术后近期并发症发生率
2
．
3
％
，
其中
0
．
6
％

为泌尿系感染。
Bidmead
等［
24]
报告膀胱颈筋膜吊带术 排尿因难的发生率为
10
．
8
％，
长期尿管导尿率为
1．
5
％

一
7
．
8
％

，
阴道无张力尿道悬吊术
(tension
free
vaginal
tape
procedure
，
TVT)
的短期排尿困难发生率为
4
．
3
％

。即使是
应 用补片，
也会较常发生补片的侵蚀和感染。
会阴修补、
肛提肌加固术以及前后
壁修补均不能有效地预防术后复发。
相比手术治疗的种种缺陷和诸多并发症，
盆
底康复 治疗是一种更理想的途径，其被誉为是当前治疗和预防最有前景的方法。

非手术治疗：女性盆底康复治疗
(pelvic
floor
rehabi litation
，
PFR)
系指
在整体理论的指导下，
施行对盆底 支持结构的训练、
加强及功能恢复。
盆底康复
治疗的方法很多，包括盆底肌训练、膀胱 训练、盆底肌电刺激疗法、生物反馈法
等等。传统的盆底康复方法以凯格尔锻炼
(kegel
exercise)
为著称，始于
l9
世纪
40
年代，系指有意识地对耻骨一尾骨肌群，
即肛提肌进行自主性收缩锻炼，
以增
加尿道、阴 道及肛门的阻力，增强尿控能力，并可以提高阴道“吞噬”力度，甚
至被称为“爱肌锻炼”。“膀胱训练 ”
(bladder dril1)
则要让患者学会抑制尿
意
(
如交 叉双腿并缩夹
)
而延迟排尿，
记录饮水、
排尿及功能训练，
期望达到
2
．
5
～
3
h
排尿
1
次。生物 反馈法是用仪器直接测量阴道压力和收集肌电信号，通过声音
和
(
或
)
视图进行反馈，
从而指导盆底肌肉的运动及感觉生物反馈法是用仪器直接
测量阴道压力和收集 肌电信号，
通过声音和
(
或
)
视图进行反馈，
从而指导盆底 肌
肉的运动及感觉协调功能。而盆底肌电刺激是通过间歇式电流刺激盆底肌肉群，
以增强其强度 和功能。

近年来，盆底组织病生理学、盆腹动力学及盆底电生理研究对女性
PFD< br>的认
识更加深刻，
研究结果为个性化盆底康复治疗奠定了基础，
使其成为防治女 性
PFD
最核心的手段。
同时，
经过国际长期临床研究证实，
早期盆 底康复治疗对盆底软
组织损伤、神经损伤、循环改善、性器官功能恢复等方面具有明显效果。根据相关文献报道，
本世纪盆底康复治疗在西方发达国家发展迅速，
盆底康复汇集了基
础 学科、妇产科、泌尿外科、消化科、神经科、心理科、康复科等专业内容，现