蒲公英能治妇科病吗门诊病历模板48613

2021年1月17日发(作者：欧阳衮)
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牙髓炎

模版


一

主诉：上后牙疼痛
3
天

现病史：
10
天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间
疼痛明显，咬合 疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要
求治疗。

检查：牙远中邻
（牙合）
面深龋洞，
探及穿髓点，
探
（
+/-
）
，
叩
（
+/-
）
，
松
（
+/-
）
，
冷（
+++
）
。
X
线片示： 牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。


诊断：

牙髓炎

处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂
+
丁香油酚棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。


二、

主诉：牙复诊

检查：牙暂封存，叩（
+/-
）
，松（+/-
）
，冷（
+/-
）
，近中、远中、腭根根管口探
痛（
+/-
）
。

处理：

牙去暂封，拔根髓
3
，侧长
3
，扩挫至
30#
，近颊
17mm,远颊
17mm
，腭，
反复冲洗，封
CP+
碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。


三、

主诉：牙复诊

检查：牙暂封部分缺失，叩（
+
）
，松（< br>+/-
）
，冷（
+/-
）

处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封
CP+
碘仿棉球，暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。



四

1
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主诉：牙复诊

检 查：检查：牙暂封存，叩（
+/-
）
，松（
+/-
）
，冷（
+/-
）
，近中、远中、腭根根
管通畅。

处理：去暂封， 根管糊剂
+
牙胶尖根充
3
，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子
/
树脂
充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）

医嘱：
24
小时以内 勿用患侧咀嚼，若无不适，
2
周后行全冠修复。



根尖周炎

主诉：上后牙疼痛
3
天

现病史：10
天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状
无明显缓解，遂来我 院，要求治疗。

检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（
-
）< br>，叩（
+++
）
，松（
+/-
）
，
冷（-
）
。
X
线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显， 牙槽
骨吸收至根中
1/3
。


诊断：

根尖周炎

处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通 根管
3
，置
CP+
碘仿棉球，降咬合，
暂封。

嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。


中龋

主诉：右上后牙酸痛
10
天

现病史：
10
天前患 者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，
要求治疗。

检查：牙远 中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（
-
）
，叩（
-
）
，松（
-
）
，冷
（
+
）
。
X
线片 示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。


诊断：

中龋

处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调
2
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（牙合）
。口腔卫生宣传教育。

嘱：注意口腔清洁，不适随诊。



楔状缺损

主诉：牙齿酸痛
2
周

现病史：
10
天前患者发现 牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷
牙习惯。现来我院，要求治疗。

检查：牙牙冠颊侧颈
1/3
呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（
-
）
， 叩（
-
）
，松（
-
）
，
冷（
+
）
。
X
线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。


诊断：

楔状缺损

处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈
1/3
缺损洞，调磨。口腔卫生宣
传教育。

嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。




牙周病、牙龈炎

主诉：牙齿松动、出血
1
个月

现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热
水刺激，咬合疼痛不明显 ，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求
治疗。

检查：牙，牙龈红肿，
BOP,
叩（
+/-
）
，松（
ⅠⅡⅢ
）
， 冷（
-
）
，牙周袋深度，牙
结石。
X
线片示：牙周部分暗影 ，部分牙槽骨萎缩，吸收至根
1/2


诊断：

牙髓炎

处理：牙局部双氧水
+
生理盐 水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消
炎药（自备）
。口腔卫生宣教。

嘱：择期洁牙。

3
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残根拔除

主诉：患者要求拔除患牙。

现病 史：患者
1
年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，
发现牙根遗 留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。

检查：
C6
残根，叩（
+ /-
）
，松（
ⅠⅡⅢ
）
，
X
线片示：
C6
残根，根尖周部分暗影。


诊断：
C6
残根

处理：局麻下拔除
C6
残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。

嘱：

1
、所咬棉球应在
40~60
分钟后取出。

2
、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。

3
、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。

4
、
24
小时之内，
唾液中带血丝属正常情况，
如有明显出血，
请及时到医院就 诊。

5
、术后
2
——
3
天不要做过重体力劳动及 剧烈运动。

6
、
5-7
天拆线。

7
、
3
个月后假牙修复缺失牙。


粘液腺囊肿

主诉：下唇包块
2
个月

现病史：< br>患者
2
个月前不慎咬伤下唇，
伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明
的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我
院要求治疗。

检查：右下唇
呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径
,
境界清楚，基底部可活动，无 压
痛。


诊断：粘液腺囊肿

处理：局麻下剥离囊肿
+
微波烧灼囊壁止血。

4
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嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。



复发性口腔溃疡

主诉：舌头疼痛
3
天

现病史： 患者口腔内数年来多次出现溃疡，约
1
——
2
周溃疡愈合。
3
天前在舌
部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。

检 查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央
凹陷，自觉疼痛明显。基底 部较柔软，与周围组织无粘连。


诊断：复发性口腔溃疡

处理
:
红霉素肠溶胶囊
,q6h,
奥硝唑分散片，
bid,VitB1
，
20mg
，
tid
,
左旋咪唑，
25mg,tid,
地塞米松
,20mg,tid，康复新液：
10ml
含漱
tid.

嘱：注意口腔清洁卫 生，防止感染。避免辛辣食物刺激。
1
——
2
周后若溃疡仍
然存在， 及时复诊。


口腔扁平苔藓

主诉：口腔疼痛糜烂
10
天

现病史：患者
10
天 前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口
服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治 疗。

检查：
患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状
花纹，
中央部分粘 膜糜烂，
自觉疼痛。


诊断：口腔扁平苔藓伴感染

处理：
红霉素肠溶胶囊
,q6h,奥硝唑分散片，
bid,VitB1
，
20mg
，
tid < br>,
左旋咪唑，
25mg,tid,
地塞米松
,20mg,tid
，康复新液：
10ml
含漱
tid

嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。
1
周后复诊。


可摘局部义齿修复

2002-09-01

主诉：左上后牙缺失，要求修复。

5