健康证当天可以拿到吗中国痤疮治疗指南2014

2021年1月17日发(作者：毕道远)

中国痤疮治疗诊疗指南（
2014
版）

2015-06-01
来源：
CSDCMA
资讯平台

我要投稿

痤疮

评论（
4
人参与）

痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，发病率为
70% 87%,
对青少年的心 理和
社交影响超过了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗
效 不肯定，缺乏循证医学证据支持，个别方法甚至会对患者造成损害。因此，制定一套行
之有效的治疗痤疮 的指南来规范其治疗是非常必要的。


当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医 学证据和新药的研发，痤疮的治疗指南
还需与时俱进，定期更新。本指南是在
2008
年出版的痤疮指南基础上，根据使用者反馈
及国内外痤疮研究进展进行了修订。




1.
痤疮的病理生理学



痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。遗传、雄激素诱导
的皮脂大量分泌 、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可
能与之相关。




雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理 基础。进入青
春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮
(DHEAs)分泌增力，并在一
系列雄激素代谢酶如
5α
-
还原酶的作用下转化为有活 性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增
强。遗传背景下的皮肤内雄激素受体或相关雄激素代谢酶的表达或活性 增强也是导致皮脂
腺对

雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。此外，痤疮 患者皮脂中存在过氧化
鲨烯、蜡醋、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等 脂质成
分改变，这些变化可以导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的角化及炎症反应。




毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象。上 皮细胞角化使
毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成显微镜下可见的微粉刺及临床肉眼可见的< br>粉刺，促炎症因子白介素
(IL)-
lα
、雄激素、游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角化异常
有关。




痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关。微粉刺及粉刺的形成为具有厌氧生 长特性的痤疮
丙酸杆菌增殖创造了良好的局部环境。目前认为，痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、获得< br>性免疫及直接诱导参与了痤疮炎症的发生发展。


痤疮早期炎症可能是
Toll
样受体

(TLR)
介导的天 然免疫反应所致，诱导促炎症因子尤
其是
IL-
lα
释放；随着疾病发展，获 得性免疫反应放大了炎症过程，进一步导致炎症因子释
放及中性粒细胞聚集
;
痤疮丙酸 杆菌还可产生多肽类物质，直接诱发或加重炎症。在疾病后
期，毛囊壁断裂，毛囊中的脂质、毛发等物质 进人真皮
,
进一步加重了炎症反应。




2.
痤疮的分级




痤疮分级是痤疮治疗及疗 效评价的重要依据。无论是按照皮损数目进行分级的国际改
良分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮分级 法对痤疮进行分级，其治疗方案选择基本上
是相同的。为临床使用简单方便，本指南主要依据皮损性质将 痤疮分为
3
度和
4
级：轻度
（
I
级）：仅有粉刺； 中度（
Ⅱ
级）：炎性丘疹；中度（
Ⅲ
级）：脓疱；重度
(IV
级）：结
节、囊肿。




3.
患者教育




3.1
健康教育




①
饮食：限制可 能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物
,
多食蔬菜、水果
;



②
日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮
脂分泌，保持大便通畅
;



③
心理辅导：痤 疮患者
,
特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因
此，对这类患者还需 配合必要的心理辅导。




3.2
局部清洁




应选择清水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的 混合物，但不
能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘瘆等皮损。




3.3
日常护理




部分痤疮患者 皮肤屏障受损，且长期口服或外用抗痤疮药物如维
A
酸，往往会加重皮
肤屏障的破坏， 导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要
配合使用功效性护肤品，以维持 和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感，应外用舒敏、控油
保湿霜，局部皮损处可使用有抗痤疮作用的护肤 品；如皮肤表现为油腻、毛孔粗大等症
状，应主要选用控油保湿凝胶。




4.
痤疮的局部治疗




4.1
外用药物




4.1.1
外用维
A
酸类药物



< br>具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗
炎的作用，还 具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效
,
和抗炎抗菌药物联合使
用可
以增加相关药物的皮肤渗透性。外用维
A
酸类药物是轻度痤疮的单独一线用药， 中
度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。


目前常用的外用维< br>A
酸类药物包括第一代维
A
酸类药物如
0.025%
～
0.1%
全反式维
A
酸霜或凝胶和异维
A
酸凝胶，第三代维
A
酸类药物如
0.1%
阿达帕林凝胶。


阿达帕林在耐 受性和安全性上优于全反式维
A
酸和异维
A
酸，对非炎症性皮损疗效
优于全反式维
A
酸，可以作为外用维
A
酸类药物治疗痤疮的一线选择药物。外 用维
A
酸类
药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感< br>,
但随着使用时间
延长可逐渐消失。建议低浓度或小范围使用，每晚
1
次，避光。




4.1.2
过氧化苯甲酰




为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙 酸杆菌、溶解
粉刺及收敛的作用。可配制成
2.5%
、
5%
和
10%
不同浓度的洗剂、乳剂或凝胶，少数敏感
皮肤会出现轻度刺激反应，建议敏感性皮肤从 低浓度及小范围开始试用。过氧化苯甲酰可
以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生
,
如患者能 耐受，可作为炎性痤疮的首选外用抗菌药物之
一，本药可以单独使用，也可联合外用维
A
酸类药物或外用抗生素。




4.1.3
外用抗生素




常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉 素及其衍生物克林霉素、氯霉素或氯洁霉素
等，用乙醇或丙二醇配制，浓度为
1%
～< br>2%
，疗效较好。
1%
氯林可霉素磷酸酿溶液系不
含油脂和乙醇的水溶 性乳液，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者。近年来发现外用夫西地
酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭 作用及抗炎活性，且与其他抗生素无交叉耐药性
,
也可
作为外用抗生素用于痤疮治疗的 选择之一。由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，故
不推荐单独使用，建议和过氧化苯甲酰或外用维
A
酸类药物联合应用。




4.1.4
二硫化晒




2.5%
二硫化晒洗剂具有抑制 真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含
量。用法为洁净皮肤后，将药液略加稀释均匀地涂 布于脂溢显著的部位
,3
～
5min
后用清水
清洗。


4.1.5
其他外用药物




5 %
～
10%
硫磺洗剂和
5%
～
10%
的水杨酸乳膏 或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥
脱及抗菌作用
,
可用于痤疮治疗。外用抗菌、抗 炎药物用法一般建议点涂于皮损处，而外用
维
A
酸类药物由于具有抗微粉刺作用
,
建议在皮损处及痤疮好发部位同时应用。疗程通常需
8
～
12
周 或更长。




4.2
化学疗法




果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、甘蔗 、
酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强且作用安全。其作用机制是通
过干 扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，调节
皮脂腺的分泌，同时 刺激真皮胶原合成，黏多糖增加及促进组织修复。


治疗方案
:
应 用浓度
20%
、
35%
、
50%
、
70%
的甘醇酸
(
又名经基乙酸，来源于甘蔗
)
治
疗痤疮
,
视患者耐受程度递增果酸浓度或停留时间。每
2-4
周治疗
1
次，
4
次为
1
个疗程，
增加治疗次数可提高疗效。对炎性皮损和非炎性皮损均有效 。果酸治疗后局部可出现淡红
斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，均可在
3
～
5d
内恢复，如出现炎症后色素沉着则需
3
～
6
个月恢复。治疗间期 注意防晒。




4.3
物理治疗




光动力疗法
(PDT):
外用
5-
氨基酮戊酸
(ALA)
富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红素合成
途径代谢生成光敏物质原卟啉IX
，经红光
(630nm)
或蓝光
(415nm)
照射后，产 生单态氧，
作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞，促进皮损愈合，预防或减
少痤疮瘢痕 。适应证：
Ⅲ
级和
IV
级痤疮，特别是伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的 痤
疮患者。术后需避光
48h,
以免产生光毒反应。轻、中度皮损患者可直接使用LED
蓝光或
红光进行治疗。




激光疗 法
:
多种近红外波长的激光，如
1320nm
激光、
1450nm< br>激光和
1550nm
激光
常用于治疗痤疮炎症性皮损，根据皮损炎症程度选择适 当的能量密度及脉宽
,4
～
8
个治疗
周期，每次间隔
2～
4
周。强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症性痤疮后期红色印痕消
退。非剥脱性 点阵激光
(1440nm
激光、
1540nm
激光和
1550nm< br>激光
)
和剥脱性点阵激光
(2940nm
激光、
10600n m
激光
)
对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。临床应用时建议选择小
光斑、较低 能量和低点阵密度多次治疗为宜。




4.4
其他治疗




粉刺清除术
:< br>可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操
作，并应注意挤压的力度和 方向，用力不当
,
可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生。




囊肿内注射
:
对于严重的囊肿型痤疮，在药物治疗的同时，配合醋酸曲安奈 德混悬剂
+1%
利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每
1
～
2< br>周治疗
1
次。多次注射时需预防局
部皮肤萎缩及继发细菌性感染。




5.
痤疮的系统治疗




5.1
维
A
酸类药物




口服异维
A
酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌< br>氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用。因其能作用于痤疮发病
的
4
个关键病理生理环节，故是目前最有效的抗痤疮药物，有明确适应证的痤疮患者宜尽
早服用 。




适应证
:



①
结节囊肿型痤疮
;



②
其他治疗方法效果不好的中、重度痤疮
;



③
有瘢痕或有形成倾向的痤疮
;



④
频繁复发的痤疮
;



⑤
痤疮伴严重皮脂溢出过多；




⑥
轻、中度痤疮但患者有快速疗效需求的；




⑦
痤疮患者伴有严重心理压力
;



⑧
痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反
应后使用。




口服剂量
:
小剂量
0.25 mg/(kg d)
和
1 mg/(kg d)
临床疗效相似，因此推荐从
0.25
～
0.5 mg/(kg d)
剂量开始，可增加患者依从性。累积剂量的大小与痤疮复发显著相关，因此
推荐累积剂量以
60 mg/kg
为目标，痤疮基本消退并无新发疹出现后可将药物剂量逐渐减少
至停药。疗程视皮损 消退的情况及药物服用剂量而定，通常应
≥16
周。




异维
A
酸为维生素
A
衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产 生类似于维生
素
A
过多症的不良反应，但停药后绝大多数可以恢复，严重不良反应少见 或罕见。最常见
的不良反应主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升
高、肝酶异常及眼睛受累等，通常发生在治疗最初的
2
个月，肥胖、血脂异常和肝病患 者
应慎用。长期大剂量应用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故＜
12
岁儿
童尽量不用。异维
A
酸具有明确

的致畸作用，女性患者应在 治疗前
1
个月，治疗期间及
治疗后
3
个月内严格避孕，如果在治疗过 程中意外怀孕
,
则必须采取流产处理。此外，异维
A
酸导致抑郁或自杀与药物 使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致患者产生自卑、抑
郁
,
建议已经存在抑郁症 状或有抑郁症的患者不宜使用。




5.2
抗生素类药物




痤疮丙酸杆菌在痤疮 炎症反应中发挥重要作用，故针对痤疮丙酸杆菌的抗菌治疗是治
疗痤疮特别是中、重度痤疮常用的方法之 一。但无论是外用或口服抗生素
,
均可能引起痤疮
丙酸杆菌及非痤疮丙酸杆菌耐药，这 是十分值得关注的问题。因此，规范抗菌药物的选择
及疗程，或联合其他疗法，对提高疗效及预防耐药性 十分重要。




适应证
:



①
中、重度痤疮患者首选的系统药物治疗
;



②
重度痤疮患者，特别是炎症较重时早期阶段可先使用抗生素，再序贯使用异维A
酸
,
或异维
A
酸疗效不明显时可以改用抗生素治疗
;



③
痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮。




药物选择
:
选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下
4
个条件
:



①
对痤疮丙酸杆菌敏感
;



②
兼有非特异性抗炎作用
;



③
药物分布在毛囊皮脂腺中浓度较高
;



④
不良反应小。




按照上述条件应首选四环 素类如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环
内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其 他如磺胺甲噁唑
-
甲氧苄啶
(
复方新诺明）也
可酌情使用，但
β
内酰胺类和喹洛酮类抗生素不宜选择。四环素口服吸收差，耐药性高，
而新一代四环素类药 物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择。口服四环素耐药