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中国痤疮治疗指南（
2014
年修订版）
中国痤疮治疗指南专家组
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。发病率为70
％～
87
％，对青少年的心理和社交影响超过
了哮喘和癫 痫。
临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，
有些治疗方法疗效不肯定，
缺乏循证医 学证据
支，
个别方法甚至会对患者造成损害。
因此，
制定一套行之 有效的治疗痤疮的指南来规范其治疗是非常
必要的。
当然，指南不是一成不变的，随 着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗指南还需与时俱进，
定期
更新。本指 南是在
2008
年出版的痤疮指南基础上，根据使用者反馈及国内外痤疮研究进展进行了修订。
1
痤疮的病理生理学
痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎 症性疾病，
发病机制仍未完全阐明。
遗传、
雄激素诱导的皮
脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、
痤疮丙酸杆菌繁殖、
炎症和免疫反应等因素都可能与之相
关 。
雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础。
进入 青春期
后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮
(DHEAs)
分泌增 加，并在一系列雄激
素代谢酶如
5
α
-
还原酶的作用下转化为有活性 的二氢睾酮，
刺激皮脂腺功能增强。
遗传背景下
的皮肤内雄激素受体或相关雄激素代谢 酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对雄激素过度敏
感及脂质过量分泌的重要因素之一。此外，痤疮患者 皮脂中存在过氧化鲨烯、蜡酯、游离脂肪
酸含量增加，
不饱和脂肪酸的比例增加及亚 油酸含量降低等脂质成分改变，
这些变化可以导致
皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的角化及 炎症反应。
毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生的另一重要因素和主要病理现象。
上 皮细胞角化使毛
囊皮脂腺导管堵塞、
皮脂排出障碍，
最终形成显微镜下可见的微粉刺及 临床肉眼可见的粉刺
，
促炎症因子白介素
( I L)-1
、雄激素、游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角化异常有关。
痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关。
微粉刺及粉刺的形成为具有厌氧生长特性的痤疮丙酸
杆菌增 殖创造了良好的局部环境。
目前认为，
痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、
获得性免疫及
直接诱导参与了痤炎症
的发生发展。痤疮早期炎症可能是
Toll
样受体
( TLR)
介导的天然免疫反
应所致，诱导促炎症因子尤其是
I
L-l
释放；随着疾病发展，获得性免疫反应放大了炎症过程，
进一步导致 炎症因子释放及中性粒细胞聚集；
痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，
直接诱发或
加重 炎症。在疾病后期，毛囊壁断裂，毛囊中的脂质、毛发等物质进入真皮，进一步加重了炎
症反应
。
2
痤疮的分级
痤 疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。
无论是按照皮损数目进行分级的国际改良分
类法，< br>还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，
其治疗方案选择基本上是相同的
。
为临床使用简单方便
，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为
3
度和
4
级：
轻度
(I
级
)
：仅有
粉刺；中度
(
Ⅱ级
)
：炎性丘疹；中度
(
Ⅲ级
)
：脓疱；重度
(
Ⅳ级
)
：结节、囊肿
。
3
患者教育
3
．
1
健康教育
①饮食
：
限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物，
多食蔬菜、水果；②
日常生活：避
免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通 畅；
③心理辅导：痤疮患者，特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对 这类
患者还需配合必要的心理辅导。
3
．
2
局部清洁
应选择清水或合适的洁面产品，
去除皮肤表面多余油脂、
皮屑和细菌的混合物，
但不能过分清洗。忌用手挤压、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮损。
3
．
3
日常护理
部分痤疮患者皮肤屏障受损 ，
且长期口服或外用抗痤疮药物如维
A
酸，
往往会加重皮肤屏障的
破 坏，导致皮肤敏感。因此，除药物治疗、物理治疗、化学剥脱外，有时也需要配合使用功效
性护肤品，以 维持和修复皮肤屏障功能。如伴皮肤敏感，应外用舒敏、控油保湿霜，局部皮损
处可使用有抗痤疮作用的 护肤品；
如皮肤表现为油腻、
毛孔粗大等症状，
应主要选用控油保湿
凝胶
。
4
痤疮的局部治疗
4
．
1
外用药物
4
．
1
．
1
外用维
A
酸类药物
具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、
溶
解微粉刺和 粉刺及抗炎的作用，
还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效，
和抗
炎抗 菌药物联合使用可以增加相关药物的皮肤渗透性。
外用维
A
酸类药物是轻度痤疮的单独 一
线用药，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选药物。目前常用的外用维
A
酸类药物
包括第一代维
A
酸类药物如
0
．
025
％～
0
．
1
％全反式维
A
酸霜或凝胶和异维
A
酸凝胶
，
第
三代维
A
酸类药物如
0
．
1
％阿达帕林凝胶
。阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维
A
酸和异维
A
酸。
对非炎症性皮损疗效优于全反式维
A
酸，可以作为外用维
A
酸类药物治疗
痤疮的一线选择药物。
外用维
A
酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，
如局部红斑、
脱屑，
出
现紧绷和烧灼感，
但随着使用时间延长可逐渐消失。
建议低浓度或小范围使用。
每晚
1
次。
避
光。
4
．
1
.
2
过氧化苯甲酰
为过氧化 物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮
丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。可配制成
2
.
5
％、
5
％和
10
％不同 浓度的洗剂、乳剂或凝
胶，
少数敏感皮肤会出现轻度刺激反应，
建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始试用
。
过氧
化苯
甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌耐药的发生，如患者能耐受 ，可作为炎性痤疮的首选外用抗
菌药物之一。本药可以单独使用，也可联合外用维
A
酸
类药物或外用抗生素。
4
．
1
．
3
外用抗生素
常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素
或氯洁霉素等，
用乙醇或丙二醇配制，浓度为
1
％～
2
％，疗效较好。
1< br>％氯林可霉素磷酸酯
溶液系不含油脂和乙醇的水溶性乳剂，适用于皮肤干燥和敏感的痤疮患者
。近年来发现外用
夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性。且与其他 抗生素无交叉耐药性，
也可作为外用抗生素用于痤疮治疗的选择之一。
由于外用抗生 素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药，
故
不推荐单独使用。建议和过氧化苯甲酰或外用维
A
酸类药物联合应用。
4
．
1
．
4
二硫化硒
2
.
5
％二硫化硒洗剂具 有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游
离脂肪酸含量。
用法为洁净皮肤后，
将药液略加稀释均匀地涂布于脂溢显著的部位，
3
～
5 mi n
后用清水清洗。
4
．
1
．
5
其他外用药物
5
％～
10
％硫磺洗剂和
5
％
-10
％
-
的水杨酸乳膏或凝胶具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱及抗菌作用，
可用于痤疮治疗。
外用抗菌、
抗炎药物用法一般 建议点涂于
皮损处。而外用维
A
酸类药物由于具有抗微粉刺作用，建议在皮 损处及痤疮好发部位同时应
用。疗程通常需
8
～
1 2
周或更长。
4
．
2
化学疗法
果酸作为化学疗法在痤疮治疗中已获得了肯定的效果。果酸广泛存在于水果、
甘蔗、
酸乳酪中，分结
构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强 且作用安全。其作用机制是
通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞的粘着性，
加速表皮 细胞脱落与更新，
调节皮
脂腺的分泌，
同时刺激真皮胶原合成，
黏多糖增加及 促进组织修复。
治疗方案：
应用浓度
20
％、
35
％、
50
％、
70
％的甘醇酸
(< br>又名羟基乙酸，来源于甘蔗
)
治疗痤疮，视患者耐受程度递增果
酸浓度或停留时 间。每
2
～
4
周治疗
1
次。
4
次为
1
个疗程，增加治疗次数可提高疗效。对炎
性皮损和非炎性皮损均有效。果酸治疗后局部可出 现淡红斑、白霜、肿胀、刺痛、烧灼感等，
均
可在
3
～
5 d
内恢复
。如出现炎症后色素沉着则需
3-6
个月恢复。治疗问期注意防晒
4
．
3
物理治疗
光动力疗法
( PDT)
：外用
5-
氨基酮戊酸
(ALA)
富集于毛囊皮脂腺单位，经过血红
素合成途径代谢生成 光敏物质原卟啉Ⅸ，
经红光
(630nm)
或蓝光
(415 nm)
照射后，
产生单态氧，
作用于皮脂腺，造成皮脂腺萎缩，抑制皮脂分 泌，直接杀灭痤疮丙酸杆菌等病原微生物，改善
毛囊口角质形成细胞的过度角化和毛囊皮脂腺开口的阻塞 ，
促进皮损愈合，
预防或减少痤疮瘢
痕。适应证：Ⅲ级和Ⅳ级痤疮，特别是 伴有脂肪肝、肝功能损害或高脂血症的痤疮患者。术后
需避光
48 h
，以免产生光毒反应
。轻、中度皮损患者可直接使用
LED
蓝光或红光进行治疗。
激光疗法：多种近红外波长的激光，如
1 320 nm
激光、
1 450 nm
激光和
1 550 nm
激光常
用于治疗痤疮炎症性皮损，
根据 皮损炎症程度选择适当的能量密度及脉宽。
4-8
个治疗周期，
每
次间隔
2-4
周。
强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎症 性痤疮后期红色印痕消退。
非剥脱性点阵
激光
( 1 4 4 0 n m
激光、
1 54 0 n m
激光和
1 550 nm
激光
)
和剥脱性点阵激光
( 2940 nm
激光、
1
0 6 00 n m
激光
)
对于痤疮瘢痕有一定程度的改善。 临床应用时建议选择小光斑、较低能量和低
点阵密度多次治疗为宜
4
．
4
其他治疗
粉刺清除术：可 在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤出粉刺。挤压时，注意无菌操作，
并应注意挤压的力度和方向，用 力不当，可致皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹发生
。
囊肿内注射：
对于严重的囊肿型痤疮，
在药物治疗的同时，
配合醋酸曲安奈德混悬剂
+1
％
利多卡因囊肿内注射可使病情迅速缓解，每
1
～
2
周治疗
1
次。多次注射时需预防局部皮肤萎
缩及继发细菌性感染。
5
痤疮的系统治疗
5
．
1
维
A
酸类药物
口服异维
A
酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、
调节毛囊皮脂腺导管角化、
改善毛囊厌氧 环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、
抗炎和预防瘢痕形成等作用。
因其能作用于痤
疮发病 的
4
个关键病理生理环节，
故是目前最有效的抗痤疮药物，
有明确适应证的痤 疮患者
宜
尽早服用。适应证：①结节囊肿型痤疮；②其他治疗方法效果不好的中、重 度痤疮；③有瘢痕
或有形成倾向的痤疮；④频繁复发的痤疮；⑤痤疮伴严重皮脂溢出过多；⑥轻、中度痤 疮但患
者有快速疗效需求的；
⑦痤疮患者伴有严重心理压力；
⑧痤疮变异型如暴发性痤 疮和聚合性痤
疮，可在使用抗生素和糖皮质激素控制炎症反应后使用。
口服剂量：
小剂量
0.25 mg
／
( kg
·
d)
和
1 mg
／
( kg
·
d)
临床疗效相似，
因此推荐从
0
．
25
～
0.5 mg /( kg
·
d)
剂量开始，可增加患者依从性。累积剂量的大小与痤疮复发显 著相关，因此
推荐累积剂量以
60 mg /kg
为目标，痤疮基本消退并无新发疹出 现后可将药物剂量逐渐减少至
停药。疗程视皮损消退的情况及药物服用剂量而定。通常应≥
1 6
周。
异维
A
酸为维生素
A
衍生物，因其在人体内广泛的生物学活性，能产生类似于维生素
A
过多症的不良反 应，
但停药后绝大多数可以恢复，
严重不良反应少见或罕见。
最常见的不良反
应主要是皮肤黏膜干燥，特别是口唇干燥。较少见可引起肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常
及眼睛受累 等，通常发生在治疗最初的
2
个月，肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用。长期大剂
量应 用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等，故
<1
2
岁儿童尽量不用。异维
A
酸具有明确的致畸作用，女性患者应在治疗前
1
个月
，
治疗期间及治疗后
3
个月内严格避
孕，
如果在治疗过程中意外怀孕，则必须采取流产处理。此外，异维
A
酸导致抑郁或自杀与
药物使用关联性尚不明确，因痤疮本身也会导致
患者产生自卑、抑郁，建议已经存在抑郁症
状或
有抑郁症的患者不宜使用
5
．
2
抗生素类药物
痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应中发挥重要作用，故针对痤疮丙酸杆菌的
抗菌治疗是治 疗痤疮特别是中、
重度痤疮常用的方法之一。
但无论是外用或口服抗生素，
均可
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本文更新与2021-01-17 04:49，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/411845.html
-
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