梦见头上长虱子人民医院健康体检表【全面版】7

2021年1月17日发(作者：顾念祖)

****
医院健康体检表


姓




名


性别


出生日期


近期

1
寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医
院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位




出

生

地

既往病史


家

族

史



裸眼视力

眼

矫正视力

眼


疾

色


觉


耳

鼻

喉

听


力

耳


疾

鼻及鼻窦

嗅


觉

咽

喉

口

腔

粘


膜

牙及牙龈

舌


内



科

呼
次／分

脉
吸

搏

发育及营养


神经及精神


肺及呼吸道


心脏及血管


肝、
脾、
双肾


腹部包块

其


他



次／分


左










血
压

/mHg

民


族

婚
否




左







右




医师意见：




签名：

医师意见：







签名：

医师意见：



签名：

医师意见：










签名：


右




****
医院



























地址：
*****


外


科

健康咨询电
****
身


高

皮


肤

头、颈

脊


柱

肛


门

其


他






厘米

体


重

淋巴结

甲状腺

四肢

生殖器





千克

医师意见：







签名：

医师签名：

医师签名：

检验师签名：

检验师签名：

血型


检验师签名：

检验师签名：


胸


片



心电图


辅
肝功能


助
检
乙肝两对半


查
血常规


结
果

尿常规



体


检


结


果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常




②一般或较弱


③

有慢性病


④传染病传染期


⑤


精神病发病期

⑥

身体残病



说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：









1
、心血管病











2
、脑血管病











3
、慢性呼吸系统病









4
、慢性消化系统病





5
、慢性肾炎











6
、结核病









7
、神经或精神疾病





8
、糖尿病












9
、其他







二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：




















































































































体检医院盖章





















































体检日期：






年







月





日



医师签名：
















填表日期：






年







月





日

执

业

机

构

意









































执业机构盖章

见


负责人签名：


















填表日期：






年






月





日

****
医院



























地址：
*****

健康咨询电
****

沱牌中心卫生院医院健康体检表


姓




名


性别


出生日期


近期

1
寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医
院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位




出

生

地

既往病史


家

族

史



裸眼视力

眼

矫正视力

眼


疾

色


觉


耳

鼻

喉

听


力

耳


疾

鼻及鼻窦

嗅


觉

咽

喉

口

腔

粘


膜

牙及牙龈

舌


内



科

呼
次／分

脉
吸

搏

发育及营养


神经及精神


肺及呼吸道


心脏及血管


肝、
脾、
双肾


腹部包块


次／分


左










血
压

/mmHg

民


族

婚
否




左







右




医师意见：




签名：

医师意见：







签名：

医师意见：



签名：

医师意见：










签名：


右