雪梨冰糖水的功效脑血栓形成入院记录

2021年1月17日发(作者：俞纲)
呼和浩特健安医院


入

院

记

录


姓名
:

性别：


年龄：


婚否：


民族：


籍贯：


单






位
：


职
务
或
职
业
：


入

院

日
期
：


病史采取日期：


病历记录日期：


病
情
陈
述
者
：

患者本人


主

诉：
左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。

现病史：
一周前在行走过程中突感左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏，无耳
鸣及视 物旋转，无恶心呕吐。就诊于当地门诊，测血压
180/100mmHg,
建议其就诊上级医院 ，
明确诊断。
患者于次日就诊于呼和浩特市人民医
院，头颅
CT
示：
1.
双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶；
2.
右侧基底
节区陈旧性 腔梗灶。住院给予口服药物
+
输液治疗，治疗的第三日，症
状明显缓解。昨日出院，今 就诊我院，希望继续巩固治疗。门诊以“
1.
右侧基底节区陈旧性腔梗；
2.
高血压病
3
级

极高危组”收入院，病程
中无发热，无腹痛、腹泻 ，饮食好、睡眠可。大、小便均正常。

既往史：
于
2012
年6
月发现高血压病，最高血压
200/120mmHg
，口服药物控制
血 压，平素血压控制在
160/90-100mmHg
。否认急慢性传染病史，否认外
伤 手术史。

个人史：
出生并生长于原籍，
否认到过流行病疫源地及疫水接触史 ，
否认长期放
射线、毒物接触史。无烟酒嗜好。

婚育史：
23岁与一健康女子结婚，
G3P2
，配偶患有糖尿病，子女体健。

家族史：
否认有家族遗传性疾病史及类似病史。


体

格

检

查

一般状况：
T36.4
℃，
P74
次
/
分
R18
次
/
分
BP 160/100 mmHg
神志清晰，语言稍感不利，查体合作。

皮肤粘膜：未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：形态正常，无压痛；头发白，分布稀疏。右侧抬头纹消失。

眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明

瞳孔双侧等大等圆约
2.5cm
，对光反射及调节反射灵敏。

耳：听力正常，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，鼻唇沟向左偏斜。

口腔：唇红，口角稍向左歪斜，部分牙脱落，舌红，伸舌右偏，咽无充血。

颈部：软，气管位置居中，

颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。

胸廓：双侧对称无畸形；呼吸：频率
18
次
/
分，节律齐，乳房无触痛及肿块 ，右
侧浮肋前端压痛阳性。


肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙无增宽变窄。


触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。


叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间。

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿
啰
音。

心脏：望诊：心前区无隆起。

触诊：
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内< br>1.0cm
处，
无震颤，
无摩擦
感。

叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间
2.5cm
，第三肋间
3cm ,
第四肋间
3.5cm
第五肋间
0cm
，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间
2 .5cm ,
第三肋间
4cm ,
第四肋间
6cm
第五肋间
8cm（左锁骨中线至前正
中线距离
9cm
）。

听诊：心率
74
次
/
分，律齐，
A2
＞
P2
。未闻及心包摩 擦。


桡动脉有力，脉搏频率
74
次
/
分，节律齐。

腹部：

望诊：平坦，未见肠蠕动波。

触诊：腹软，无压痛及反跳痛。

肝脏
--
未及。


胆囊：未及。


脾脏：未及。


肾脏：未及。

叩诊：鼓音，无移动性浊音。


听诊：肠鸣音
3
——
5
次
/
分钟。无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在无扣压痛，四肢活动自如， 右侧肢体肌力
V
级，
左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常。

神经反射：膝腱反射：左侧相对减弱

跟腱反射：左侧相对减弱


腹壁反射：左侧相对减弱

提睾反射：左侧相对减弱

病理反射：
BabinskisSign (
阴性
) OppeuheimsSign (
阴性
)
KernigsSign(
阴性
) BrudzinskisSign (
阴性
)
辅助检查：
2014-7-1
呼和浩特市人们医院头颅< br>CT
示：
1.
双侧脑白质脱髓鞘改变
伴多发缺血灶；
2.< br>右侧基底节区陈旧性腔梗灶。

专科情况：
血压：
160/100mm Hg
。患者精神好，言语不利，走路左偏，鼻唇沟向左
偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理 反射左侧减弱，病理反射未引出。

诊断依据：
1.
左侧肢体麻木、无力、活动不便伴头昏一周。

2.
高血压病史明确，血压
160/100mmHg,
患者精神好，言语不利，走< br>路左偏，鼻唇沟向左偏斜，口角稍向左歪斜。伸舌右偏，生理反射左
侧减弱，病理反射未引出。< br>
3.
呼和浩特市人们医院头颅
CT
示：
1.
双 侧脑白质脱髓鞘改变伴多发
缺血灶；
2.
右侧基底节区陈旧性腔梗灶。

初步诊断：
1.
双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；

2.
高血压病Ⅲ级。

鉴别诊断：
脑出血：起病突然，有头痛、呕吐、视物不 清等症，
CT
可以鉴别。

处理意见：
收住院治疗

最后诊断：
1.
双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血；

2.
高血压病Ⅲ级。