梦见剪指甲二尖瓣狭窄

2021年1月17日发(作者：邱荪)
二尖瓣狭窄

一、概述

绝大多数二尖瓣狭窄是风湿热的后遗症。< br>极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。
二尖瓣狭窄患者中
2/3
为 女性。约
40
％的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性二尖瓣狭窄。

二、诊断

1
】临床表现

最早出现的症状为夜间阵发性呼 吸困难
，严重时端坐呼吸；极重者可产生肺水肿，
咳嗽
，咳
粉红色泡沫样痰， 多于睡眠或活动后加重，可伴有咳痰，痰中带血
，咯血
，随着病情进展，出现
下肢浮肿 、尿少时，则呼吸困难可减轻。

2
】体征：

二尖瓣面容
：两颧紫红色，口唇轻度紫绀。

心尖区搏动正常或不明显
：左室充盈少

心尖部
S1
亢进， 呈拍击性
+
开瓣音（在胸骨左缘
3
～
4
肋间至心尖内上方可 闻及）
：
左室充盈
少，提示瓣膜弹性好。

典型体征：心尖区可闻及舒张中、晚期隆隆样杂音，呈递增性

3
】辅助检查：

1.X
线检查
，先左心房大，后右心室大。肋隔角可见
Kerley's B
线，提示肺淤血。

2.
ECG
示
：
P
波增宽
>0.12s
，有切迹，右心室肥大；后期可有房颤。

3
心动图
：确诊方法

正常二尖瓣，瓣口面积约
4
～
6cm2
。

1.5
～
2.0cm2
时为轻度狭窄；
1.0
～
1.5cm2时为中度狭窄；＜
1.0cm2
时为重度狭窄；

上下腔
V—右房—三尖瓣—右室—肺
A
—
Cap
—肺
V
—左房— 二尖瓣—左室—主
A
瓣—主
A
发病机理

二尖瓣狭窄后的主要病理生理改变是舒张期血流由

左心房流入左心室时受限
----
左心房压力异常增高

①：左心房扩大
-
—长时间代偿—
-
左房衰竭

②：左室失用性萎缩（左室回心血量减少，长时间形成萎缩）

③肺静脉高压，肺毛细 血管高压
（左心房压力增大，间接引起肺部血管压力升高）——（肺
淤血——呼吸困难

咯血咳嗽
erley's B
线

）

④
晚期肺动脉高压
——
肺动脉瓣扩张（
Graham steel
杂音
）

⑤右心衰竭——晚期表现可使肺淤血减少，呼吸困难减轻。

并发症：

房颤（早期并发症，使右室充盈减少百分之
20
）

急性肺水肿，肺部感染

体循环栓塞（百分之
20
）
--
三分之二为脑动脉栓塞

肺部感染

右心衰竭

治疗措施

一般治疗

抗风湿，预防感染性心内膜炎，适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，

并发症治疗： 大量咯血，急性肺水肿
(
洋地黄无效
)
，
房颤
（如无禁忌征 应长期服用华法林）

1.
经皮球囊二尖瓣成形术（单纯二尖瓣首选）

2.
二尖瓣分离术


3.
人工瓣膜替换术


二尖瓣关闭不全

风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全是由于反复风湿性炎症后所 遗留的二尖瓣瓣膜损害，使瓣膜发
生僵硬、变形、瓣缘卷缩，瓣口连接处发生融合及缩短，同时伴腱索、 乳头肌的缩短、融合或断
裂，造成二尖瓣的闭合不全，从而引起血流动力学的一系列改变。

上下腔
V
—右房—三尖瓣—右室—肺
A
—
Cap
— 肺
V
—左房—二尖瓣—左室—主
A
瓣—主
A
二闭
-
左室射出的血液经关闭不全的二尖瓣口返流至左房

1.
机制

左室扩大（射出的血量减少代偿加强收缩满足射血量）——晚期出 现左心衰竭——肺淤血，肺动
脉高压——右心衰竭

左房肥大
---
（二尖瓣关闭不全左心室的血返流到左心房引起左心房容积增大）

晚期出现左心衰
竭——肺淤血，肺动脉高压——右心衰竭

。


急性二尖瓣关闭不全


慢性二尖瓣关闭不全

心排出量下降

不明显

疲乏无力活动耐力下降

肺淤血


轻者

劳力性呼困

不同程度呼困如劳力性呼困，夜间阵发呼困


重者

急性肺水肿

右心衰

病程短，一般无心衰

晚期可出现

视诊

病程短一般无心界扩大

心界向左下扩大


心尖抬举样搏动（高动力型）

心尖抬举样搏动（高动力型）

心音

肺动脉瓣
S2
亢进分裂

心尖区可闻及
S4
杂音

第一心音减弱

第二心音分裂

杂音

心尖区
3/6
级以上粗糙吹风样
SM

心尖区
3/6
级以上吹风样全收缩期杂音

二尖瓣脱垂——心尖区收缩中晚期非喷射性喀喇音，喀喇音之后出现二闭
SM
< br>诊断：①突发呼吸困难②二尖瓣关闭不全的特征性体征心尖区有一响亮(≥3/
6)
、较 粗糙、音调
高、时限较长的全收缩期吹风样杂音伴亢进的
S3
；③
X
线显示心影不大，肺淤血明显
。

实验室检查：脉冲式多普勒，彩色多普勒

敏感性百分之百

1
左房右室增大，肺动脉高压肺淤血，梨形心。
2
左房左室增大，肺淤血征球形心。

治疗方案

①抗风湿治疗、预防感染性心内膜炎②限制体育运动及体力劳动，③处理并发症


无症状，心功能正常者无需治疗

有症状者，给予
ACEI
减少左心室容积，缓解症状

2
瓣膜修补术

人工瓣膜置换

并发症

1.
感染性心内膜炎，

2.
心房颤动和动脉栓塞

以脑栓塞多见

主动脉狭窄

病因

先天畸形

钙化

风湿性心脏病

主动脉瓣狭窄的分度

轻度

中度

重度


瓣口面积

＞
1.5 1.0-1.5
＜
1.0
平均压力阶差

＜
25 25
—
40
＞
40
射流速度

＜
3.0 3.0
—
4.0
＞
4.0
主动脉狭窄的病理生理与临床表现

上下腔
V< br>—右房—三尖瓣—右室—肺
A
—
Cap
—肺
V
—左房 —二尖瓣—左室—主
A
瓣—主
A

主动脉狭窄—左室射血受阻-
左室扩大——左房扩大——肺淤血呼吸困难（出现晚）

-
冠状动脉受压——心绞痛

晕厥
(1/3
主动脉狭窄射血量减少组织供应不足引起缺血性晕厥
)
主动脉瓣狭窄三联征：心绞痛
+
晕厥
+
心衰

并发症
;
心力衰竭

心性猝死

感染性心内膜炎

心律失常
（心房颤动）

体循环栓塞
（不
常见）

治疗

预防感染性内膜炎

无症状者无需治疗

一旦出现症状，即需手术

成人瓣膜置换术（主要手术方式）

主动脉瓣关不不全


上下腔
V
—右房—三尖瓣—右室—肺
A
—
Cap
—肺
V
—左房—二尖瓣—左室—主
A< br>瓣—主
A

主动脉瓣关闭不全
-
舒张期大量主
A< br>返流左心室
——左室负荷升高扩大。左房压力升高
-
肺淤血


冠状动脉受压
-
心绞痛


舒张压升高
-
脉压差增大

急性主动脉关闭不全：轻者无症状，重者可出现急性肺水肿和低血压

慢性主动脉瓣关闭不全：早期症状①心悸②头部搏动感③胸痛

临床表现

①心尖弥散有力，左下移位（靴型心）

②
主动脉瓣二区递减型叹息样
DM
③第一心
音及
A2
下降，高血压者
A2
升高

④返流明显者心尖部有
Austin Flint
杂音

主动脉周围 血管征
-
点头征，水冲脉，枪击音，
Durezlez
征，
Cap< br>搏动征

二狭

心尖舒张期隆隆样中晚期杂音

二闭

心尖部全收缩期递减型吹风样杂音

主狭

胸骨右缘
2
肋间递增
-
递减型喷射性
SM
主闭：主动脉瓣第
2
区递减型叹气样
DM

急性心肌梗死

(1)
典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。

(2)
心 电图
ST
段抬高，呈弓背向上型，病理性
Q
波‘

(3)< br>血清心肌酶含量增高：
①肌酸激酶
(CK)
及同工酶
(CK-MB)< br>升高。
②乳酸脱氢酶升高
(LDH)
及同功酶
LDHl
升高，
LDHl/LDH2>1
。③天门冬酸氨基转移酶
(AST)
升高。

(4)
血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白
I
或
T
出现或增高< br>
心梗的并发症：



①

乳头肌功能失调或断裂

②心脏破裂③栓塞④室壁瘤⑤心肌梗死后综合征

洋地黄的适应症
：

1.
心肌收缩功能不全为主的急性充血心力衰竭；


2
、

阵发性室上性心动过速；
3
心房颤动尤其是快速性房颤；

4
心房扑动

洋地黄类药物的禁忌症
：
预激房颤病态窦二度 阻滞心力衰单纯重度二尖狭伴有窦性心律而无右心
衰
.
急性心梗
1
天内
,

①预激综合征合并心房颤动。②；病态窦房结综合征，③
5
；二度或高度房室传导阻滞

④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；


⑥急性心肌梗 死，尤其在最初
24
小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。

下列情 况应慎用；
①低钾血症；②不全性房室传导阻滞；③高钙血症；④甲状腺功能低下；⑤缺血性心脏病；< br>⑥急性心肌梗塞；⑦心肌炎；⑧肾功能损害
(
洋地黄毒苷可例外