红烧排骨窍门第九章-乳腺病例讨论

2021年1月16日发(作者：阎正衡)










第九章

乳腺

9-1
乳腺小叶增生

9-2
乳腺囊性增生病

9-3
乳腺纤维腺瘤

9-4
乳腺大导管内乳头状瘤

9-5
乳腺癌

9-6 Cushing
腺瘤

9-7
肾上腺嗜铬细胞瘤

9-8
肾上腺皮质癌

9-9
肾上腺转移瘤












1
/
29
9-1
乳腺小叶增生

【一、病史临床】

患者，女，
40
岁，近
3
个月 乳腺间歇性疼痛，月经前疼痛明显。

【二、影像图片】


钼靶
X
线片

【三、问题】

最可能的诊断：

A
．
乳腺多发纤维腺瘤




B
．乳腺单纯增生

C
．乳腺癌

















D
．乳腺囊性增生症




E
．乳腺多发囊肿

正确答案：
B


【四、影像表现】







X
线表现：双侧乳腺内弥漫性棉絮状的结节状影，边界不清。中间可见圆形或卵圆形密度较淡阴
影，未见异常钙化聚集。

【五、诊断】

2
/
29



双侧乳腺单纯性增生

【六、鉴别诊断】




1
．乳腺多发纤维腺瘤
2
．乳腺癌
3
、乳腺囊性增生症

【七、讨论】




乳腺增生症（
hyperplasia
of
breast
）又称乳腺结构不良（
mammary
dysplasia< br>），从病理学和
影像学的角度可进一步分为乳腺单纯增生、
乳腺囊性增生病和乳腺腺病。
乳腺增生性疾病为女性乳腺多
见的一类病变，发病高峰年龄在
30
～
40
岁，可单侧或双侧发病。乳腺
X
线摄影、超声为此类病变的主
要影像学检 查方法。





乳腺增生性疾病的临床症状为乳腺胀痛 和乳腺内多发性肿块，
多数病人疼痛程度与月经周期有密
切关系，月经前胀痛明显。





乳腺单纯增生（
simple hyperplasia of breast
）又称乳腺单纯性上皮增生症，为妇女常见病，
发病年龄多在
30~50
岁，青少年和绝经后妇女少见。





1
．影像诊断要点





X
线：
X
线表现因乳腺增生成分不同而各异，通常表现为乳腺内局限性或弥漫 性片状、棉絮状或
大小不等的结节状影，边界不清。部分病灶可融合，乳腺失去正常形态，乳腺的密度均 匀性升高。小乳
管高度扩张形成囊肿时，
表现为圆形或卵圆形密度较纤维腺瘤略淡或近似的阴影 ，
边缘光滑、
锐利，
局
限性或弥漫性遍布全乳，直径多小于
1cm< br>，有时个别囊肿直径可大于
1cm
。





USG
：声像图特征为部分乳腺组织回声较周围增强，分布较不均匀，内部结构较紊 乱。乳腺腺体
增厚，结构紊乱，内部回声不均匀，回声光点增粗。如有乳管囊性扩张或囊肿形成，可见管 状分布或类
圆形大小不等的无回声区，边界清晰，多数有包膜，后方回声增强。





MRI
：
在平扫
T1WI
，
增生的导管腺体组织表现为低或中等信号，
与正常乳腺组织信号相似；
在
T2WI< br>上，信号强度主要依赖于增生组织内含水量，含水量越高信号强度亦越高。当导管、腺泡扩张严重，分3
/
29
泌物潴留时可形成囊肿，囊肿直径多小于
lcm
，多发，
T1WI
上呈低信号，
T1WI
上呈高信号。少数囊肿
因液 体内蛋白含量较高，
T1WI
上亦呈高信号。
有时个别囊肿直径可大于
lcm
。
在动态增强扫描时，
多数
病变表现为多发或弥漫性小片状或大片状轻至中度 的渐进性强化，
强化程度通常与增生的严重程度成正
比，增生程度越重，强化就越明显，严重时 强化表现可类似于乳腺恶性病变。





2
．鉴别要点





乳腺增生症三种 类型的临床症状和体征颇相似，因此临床上往往依靠影像表现才能作出准确诊
断。当影像表现不典型时， 则需穿刺活检才能作出鉴别诊断。此外，乳腺增生症还需与乳腺纤维腺瘤、
乳腺癌鉴别。
纤维腺 瘤密度中等且均匀，
边界光整锐利，
乳腺癌常有血运增加，
皮肤增厚和毛刺等恶性征象。钼靶
X
线片为乳腺增生症的首选影像手段，其诊断正确率达
80%
－
90%
，但
X
线不易将乳腺周围
纤维增生明显的孤立性囊肿与纤维 腺瘤和边界清楚的乳癌相鉴别，而
B
超则较容易鉴别，必要时在
B
超引导下行 穿刺活检来鉴别。





在乳腺增生性疾病的影像学检 查中，
选择正确的检查时间很重要。
由于月经前可能加重增生性改
变，所以最好在月经 后
1
～
2
周行影像学检查，或经前、经后分别检查以进行对比。





乳腺增生病患者若临床表现不典型或没有明显的经前乳房胀 痛，
仅表现为乳房肿块者，
特别是单
侧单个、质硬的肿块，应与乳腺纤维腺瘤及乳腺癌 相鉴别。






【八、推荐文献】

4
/
29
9-2
乳腺囊性增生病

【一 、病史临床】
患者
,
女，
40
岁，体检发现乳腺组织增厚和大小软硬 不等的肿块。

【二、影像图片】


乳腺钼靶
X
线片



【三、问题】

最可能的诊断：

A
．乳腺囊性增生病




B
．
乳腺多发纤维腺瘤



C
．
单纯乳腺小叶增生



D
．乳腺多发囊肿

正确答案：
A


5
/
29











【四、影像表现】




X
线片（
A~D
）：示乳腺内可见多个大小 不等的肿块样阴影；密度高于乳腺腺体，边界尚光整。
无明确异常钙化影，可见“透明晕圈”征

【五、诊断】




病理诊断：乳腺囊性增生症

【六、鉴别诊断】




1
．乳腺多发纤维腺瘤




2
．乳腺多发囊肿





【七、讨论】




乳腺囊性增生症（
Cystic Hyperplasia of Breast
）是 由于卵巢功能紊乱致使雌激素水平过高，
与黄体素的比例失调所致的一种常见的乳腺良性病变，
以乳腺腺泡及导管末端的上皮细胞过度增生为主
要病理特征。
大体病理为全乳腺或某一部分有大 小软硬不等的多发性囊肿，
囊壁厚薄不一。
无论单发或
多发，大囊周围常见微小的囊肿 ，囊内大多为清亮浆液，少数为浑浊棕黄色液。





本病多见于
40
岁左右的妇女，绝经后少见，多数患者无临床症状，少数患者在早期乳管开始扩
张时有乳腺疼痛和触痛。疼痛常和月经有关，经前明显，经后减轻。体检常发现乳腺组织增厚和肿块。< br>




影像诊断要点：





X
线：① 可见大小不一、数目不等的圆形、卵圆形或结节状高密度影，边界多清楚，密度高于
乳腺腺体；② 有时在肿块区域内可见小片状、不规则状或蛋壳状钙化影。





USG
：声像图特征是可见多个中等回声的肿块区，分布不均，大小不等，乳腺回声厚度增加， 密
度不均匀，部分区域回声增强，其边界较为清晰。






【八、推荐文献】

6
/
29
9-3
乳腺纤维腺瘤

【一、病史临床】
患者，女，
2 6
岁，在沐浴中无意发现乳腺内包块。

【二、影像图片】


乳腺钼靶
X
线片：
A
、
B
、
C

【三、问题】

最可能的诊断：

A
．乳腺纤维腺瘤




B
．
乳腺导管内乳头状
瘤

C
．乳腺增生结节









7
/
29




D
．乳腺癌

E
．乳腺囊肿

正确答案：
A


【四、影像表现】














乳腺钼靶
X
线片可见乳腺外上象限椭圆形高密度影，
密度均匀，
边缘光整锐利，
其内末见明确钙
化灶，周围出现一层薄的透亮环（ 晕征）。

【五、诊断】




乳腺纤维腺瘤

【六、鉴别诊断】




1
．乳腺癌




2
．乳腺囊性增生病




3
．乳腺囊肿





【七、讨论】




乳腺纤维腺瘤（
breast fibroadenoma
）是乳腺最常见的良性肿瘤 ，好发于青年女性。发病年龄
20
～
30
岁最多。与雌激素水平升高有关，月 经来潮前或绝经后很少发生。肿瘤以单发病灶占绝大部分。
纤维腺瘤多位于乳腺外上象限，
呈圆 形或卵圆形，
表面光滑，
边缘清晰，
质韧，
与皮肤无粘连，
易推动。
一般生长缓慢。在大体病理上，肿瘤多呈圆、卵圆或扁圆形，直径约为
1
～
3 cm
，少数可较巨大而呈分
叶状。肿瘤边界光滑，可有或无包膜，较易与周围组织剥离。病理上 ，瘤体呈圆形、椭圆形，直径一般
为
1
～
3cm
，边界清楚，表面似 有包膜，较易与周围组织剥离。根据肿瘤内纤维和腺管增生的比例不同
可分为：乳腺腺瘤、纤维腺瘤和腺 纤维瘤等。





临床上多无自觉症状，常在无意中发 现乳腺肿块。肿块表面光滑，质地较硬，活动度大，生长缓
慢。





1
．影像诊断要点

8
/
29




X
线：纤维腺瘤的钼靶
X
线表现 随肿瘤的部位、大小、病理特征、所处的背景及钙化情形而异。
单发纤维腺瘤多为圆形或卵圆形高或稍高 密度肿物，部分可略呈分叶状，密度均匀，边界多完整锐利；
大小多在
1
～
3 cm
直径之间，
X
线所见大小与临床触访相似。少数肿瘤可较巨大，形态也多呈分叶状 ，
但边缘仍保持良性肿瘤的光滑、
整齐、
锐利外形。
肿瘤周围的脂肪组织被挤 压后可形成一约
1mm
宽的透
亮环，围绕肿物的大部或全部，称透亮晕征（
h alo sign
）。





多发纤维腺瘤表 现为均匀一致，中等密度，大小不等的结节或肿物。较大的瘤体也可呈分叶状，
但边界清晰光滑。肿块周 围脂肪组织被挤压后，可出现一薄层的透亮环。





部分纤维腺瘤组织可发生变性、
钙化、
甚至骨化。
钙化可位于肿块内的边缘部分或中心 位，
形态
可为蛋壳状、细沙状、粗糙颗粒状、树枝状等。





CT
表现与
X
线所见大致相似，可见如下征象：① 圆形或椭圆形肿块影，边缘光滑、锐利，偶有
分叶；
② 密度较高，
多与腺体密度相似，
CT
值平均为
10Hu
；
③ 多数病灶有斑点状或环状钙化点；
④ 增
强扫描病灶呈明显的均一性强化，增强后
CT
值平均
30~40Hu
。




MRI
：乳腺纤维腺瘤的
MRI
表现特点多种多样，与肿瘤的成分结构密切相关， 从非常低的信号到
高信号均有。
一般在
T1
加权像上纤维腺瘤与周围纤维腺体 组织相比，
呈低信号或等信号；
而在
T2
加权
像上，则多种多样，表 现为不同信号强度：① T1WI，肿瘤呈低信号肿块影，与腺体信号强度相似，两
者的界限模糊。② T2WI，纤维型腺瘤呈低信号；粘液型腺瘤或混合型腺瘤呈高信号；明显钙化病灶呈
低信号或混杂信号 ；囊变坏死区呈高信号。③ 增强扫描，纤维型腺瘤有轻至中度的强化；粘液型和混
合型腺瘤呈快速的均 匀强化，囊变区无强化；钙化型纤维腺瘤强化不明显。




< br>USG
：纤维腺瘤可见卵圆形或椭圆形边缘光滑的结节，内部回声均匀，以低回声为主，部分呈分
叶状肿块，边缘较光滑，肿块后部回声无衰减。





X
线检查对青年型纤维腺瘤的阳性率较低，
诊断价值有限。
CT
和< br>MRI
对乳腺纤维腺瘤具有很高的
敏感性，
但特异性较低，
部分病灶与 乳腺癌鉴别困难。
超声检查有辅助诊断价值，
能很好地鉴别乳腺囊
9
/
29
肿与实性肿块。





2
．鉴别要点





纤维腺瘤所构成 的
X
线征象与其他良性肿瘤相似，
常常难以区别。
需要与纤维腺瘤加以鉴别的 包
括囊肿、致密型积乳囊肿、大导管乳头状瘤和乳腺癌等等。





临床上较典型的乳腺纤维腺瘤，
综合临床症状、
发病年龄、
触诊、
乳腺钼靶
X
线摄片和
B
超检查
不难与恶性病变鉴别。但一些 边界不清，分叶状且发病年龄较大的不典型病例则需与恶性病变鉴别。






【八、推荐文献】

9-4
乳腺大导管内乳头状瘤

10
/
29
【一、病史临床】
患者

女，
28
岁，非月经期间乳腺疼痛伴乳头溢出血性液体。

【二、影像图片】







X
光片
A






















X
光片
B

【三、问题】

最可能的诊断：

A
．乳腺癌














B
．乳腺囊性增生病




C
．乳腺纤维腺瘤

D
．乳腺乳头状瘤

E
．乳腺囊肿

正确答案：
D


【四、影像表现】













钼靶
X
线（
A
、
B
）：左乳晕区可见椭 圆形高密度影，密度均匀，边缘尚光整锐利，见分叶征，其
周围出现一层薄的透亮环（透亮晕）

【五、诊断】




病理诊断：左侧乳腺大导管内乳头状瘤

【六、鉴别诊断】




1
．乳管内乳头状癌
2
．乳腺囊性增生病
3
．乳腺纤维腺瘤
4
．乳腺囊肿

11
/
29
【七、讨论】




乳腺导管内乳头状瘤（
intraductal papiloma of breast）是源于导管上皮的良性肿瘤，约
75%
发生于乳腺的大导管附近。瘤体一般较小，直径多 为
0.5
～

，可带蒂。蒂富含薄壁血管，故易出
血。主要症状为在非 月经期间乳头溢出血性液体，少数病人伴有乳腺疼痛。





1
．影像诊断要点





X
线：
① 单发肿瘤可见局部导管不规则扩张和小结节状致密块影；
② 多发病灶见导管广泛扩张，
呈串珠样伸向乳头；③ 病灶区可见桑椹样或斑点样钙化灶。





乳腺导管造影：
可显示出单发或多发的砂粒大小的 圆形或椭圆形充盈缺损，
导管突然中断，
断端
呈杯口状；一般多位于
l
～
2
级乳腺导管内，远端导管呈扩张状态，但无导管完全中断。





2
．鉴别要点：





乳腺导管造影是诊断乳头状瘤最常用且安全可靠的检查方法。
乳管内乳头状癌、乳腺囊性增生病、
乳管扩张症均可引起乳头溢液，
均需行乳管造影与乳头状瘤鉴别。
乳头状癌主要表现为不规则充盈缺损，
管壁不光整且走行紊乱，
乳管不规则狭窄或完全中断。
乳腺囊性增生病表现分以下四种类型：
①腺小叶
及间质增生型：表现为二、三级乳管因 腺体及间质增生压迫而呈“残支状”，远端导管及腺泡不显影。
②小导管、腺泡囊性增生型：终未导管、 晚泡呈较均匀的小囊状或串珠状扩张。③导管硬化型：乳管及
其分支变细，
细小分支减少，管壁光滑，
管腔通畅。
④乳腺囊肿型：
表现为与导管相连的较大囊性扩张，
易误诊为导管扩张症。
乳腺导管扩张症表现为乳晕下大导管显著扩张迂曲，
严重者呈囊状；< br>乳头部导管
多有狭窄，无充盈缺损。






【八、推荐文献】

12
/
29
9-5
乳腺癌

【一、病史临床】
患者，女，
54
岁，常规体检发现乳腺肿物。

【二、影像图片】


乳腺钼靶
X
线片

【三、问题】

最可能的诊断：

A
．乳腺纤维腺瘤




B
．
乳腺导管内乳头状
瘤

C
．乳腺癌









13
/
29




D
．乳腺小叶增生

正确答案：
C


【四、影像表现】









X
线片：示乳腺内分叶状肿块，边缘清楚不规整，可见毛刺状，其内见细 小砂粒样钙化聚集。

【五、诊断】




< br>乳腺癌。
病理：
瘤细胞排列成不规则腺样、
条索状及小巢团状浸润生长；
细胞核大，
异型性明显，
部分核仁明显，
核分裂可见，
胞浆红染，
有些细胞核偏位有分泌。
周围组织见散在和片状淋巴细胞浸润。

【六、鉴别诊断】




1
．乳腺纤维腺瘤




2
．乳腺错构瘤





【七、讨论】




乳腺癌（
breast < br>carcinoma
）是女性主要恶性肿瘤之一，其发病率在国内正呈逐渐上升趋势，乳
腺影像学检查在乳腺癌的早期诊断中具有举足轻重的地位。
据报道，
T0
期乳腺癌中，
有
54.6%
是由乳腺
X
线检查发现的。乳腺癌好发年龄为
40
～
59
岁，
20
岁以下病人极少见。由于乳腺癌早期常无症状， 约
90%
的病人在就诊时已属晚期。




< br>肿瘤病理形态因组织学类型不同而异，其切面多呈灰白色，
可有出血点、
坏死和囊腔形成 ，
边界
不规则，质地硬。





临床 约
95%
的病人因偶然发现肿块而就诊，其他临床表现有乳腺皮肤呈橘皮样变、乳头内陷、乳< br>头溢液、乳腺疼痛等。

14
/
29