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乳腺科诊疗常规

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-15 17:50

西周香魂记-你的微笑歌词

2021年1月15日发(作者:王致和臭豆腐怎么吃)
乳腺科诊疗常规

一、
乳腺小叶增生

【概述】

乳腺小叶增生是乳房非均匀分布的脂肪和纤维组织的不均一性
导致生理学的非均质性、不规则和 多块性,而且随着月经周期等造成
分布的进一步不均匀。是育龄期女性的多发现象之一,常见于25-4 0
岁之间。

【临床表现】

1、
临床多表现为乳腺钝痛、胀痛、触痛和乳腺团块。

2、
疼痛的特点是多具 有周期性,常发生或加重于月经前期;或与
情绪、劳累、紧张等有关。但亦可表现为非周期性,不规则胀
痛。

3、
团块可为单发性或多发性,可见于一侧或双侧,可局限于乳腺< br>的一部分或分散于整个乳腺。团块呈结节状,大小不一,质韧
而不硬,与皮肤和深部组织之间并无 粘连而可移动,但与周围
乳腺组织的分界并不清楚,肿块在经期后可能有所缩小或变软。

【诊断要点】

主要依靠临床症状,彩超等辅助检查可能有所表现。

【治疗原则】

对于确诊为小叶增生的妇女,如果没有疼痛等症状,可以考虑
不用药物治疗,自己注意生活规律、放松心情、少吃高脂食物、少饮
用富含咖啡因类的饮料等应该有好处 。如果疼痛影响患者的正常生活
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和工作等,则可以考虑用些活血化 瘀类的中药等调理,严重的甚至可
以考虑用些雌激素阻断剂等来缓解疼痛。一般不建议手术治疗,除非< br>是增生团块不能除外恶变的时候。

二、
副乳腺

【概述】

副乳是女性常见的一种乳房发育畸形,常为发育不全的组织,
有的 仅有乳腺,有的仅有乳头,但也有的可见完整的乳体(乳头、乳
晕、腺体),且较大。

【临床表现】

1、月经期前副乳也发胀、疼痛,妊娠期明显增大,有乳头的副乳在< br>哺乳期间甚至还分泌出乳汁来。

2、副乳可发生在上下肢间的乳线的任何位置,多位于 乳腺下部及腋
窝周围,一般多在正常乳腺的附近,但也有发生在面、颈、臀等部位,
腹股沟外阴 处。

【诊断要点】

主要依靠临床表现,彩超等辅助检查亦有所表现。

【治疗原则】

副乳在临床上恶变的机会很小,对于副乳,除非是明确有肿瘤,
或者是对于美观的要求(特别是夏天,穿 无袖装容易暴露副乳),否
则我们一般不建议手术。

三、
纤维腺瘤

【概述】

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纤维腺 瘤是最常见乳腺良性肿瘤,常见于年轻女性,偶尔见于
青春期女性。纤维腺瘤约14%-25%为多发或 双侧的。

【临床表现】

最早表现为质韧、无痛的活动肿块,有时可以长得很大,特别在
青春期女性中。

【诊断要点】

临床触诊可为阳性或阴性,彩超可显示边界清晰,回声均质的低
回声结节可确诊。

【治疗原则】

纤维腺瘤一旦形成,药物等是无法让肿瘤消失的,而手术是唯一
的解决办法。对于年轻女性而言,治疗方案应由患者和医师共同确定,
因为外形和手术的必要性是个相 对的问题,应综合考虑。我们认为,
对于可触及的肿瘤或者肿瘤伴危险信号(如血流信号、边界不清、伴
钙化等)的患者是建议手术的。

手术的方式包括开放手术和微创手术。
< br>开放手术:对于大部分肿瘤,可以选择乳晕切口行肿块切除术,
因为切口选在乳晕周边黑白交界的 地方,相对瘢痕不明显,很好地解
决了女性对肿瘤的恐惧和外观的要求之间矛盾。部分瘤子位于腺体周< br>边,通过乳晕切口不可触及,或者位于乳腺下象限,可以通过腋窝皮
纹切口、放射状切口等手术切 除。

微创手术:包括安珂、麦默通等,都是借助仪器,通过皮肤的微
小切口(一般小 于0.5cm,甚至更小),进行肿瘤的切除。微创手术
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对肿瘤的 大小是有限制的,一般建议<2cm,<1.5cm的肿瘤切除效果
更好。如果肿瘤比较大,相对容易有 残留,从而导致近期复发。

四、
乳腺囊肿

【概述】

常见的乳腺囊肿有单纯囊肿、积乳囊肿等,单纯囊肿在乳腺囊
肿中最为多见。主要是由于内分泌 紊乱引起导管上皮增生,管内细胞
增多,致使导管延伸、迂曲、折叠。折叠处管壁因缺血而发生坏死,< br>形成囊肿。积乳囊肿又称乳汁潴留样囊肿,主要是由于泌乳期某一导
管阻塞,引起乳汁淤积而形成 囊肿。

【诊断要点】

最明确的诊断是做乳腺彩超,可以显示是否为无回声 结节、囊
内是否有附壁肿瘤、囊壁有无不规则和丰富血流等。

【治疗原则】

囊肿出现恶变的机会很小,大部分囊肿我们都可以观察,应定
期复查彩超进行对比。如果囊肿很 大、有压迫症状等,或彩超提示囊
壁局部变厚、有丰富血供,或囊内有附壁肿瘤等,或患者精神压力很< br>大,则可以考虑行手术治疗。

手术治疗分为开放手术或微创手术。对于年轻患者行囊肿 切除
术,在经济条件允许的情况下,行微创手术,如安珂切除等效果比较
好:一方面可以切除大 部分囊壁,防止再形成囊肿;另一方面可以基
本忽略手术瘢痕。

五、
乳腺炎

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乳腺炎包括急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎和其他乳腺炎等。

(一)
急性乳腺炎

【概述】

急性乳腺炎是指乳腺的急性化脓性感染,是 产褥期的常见病,
最常见于哺乳妇女,尤其是初产妇。哺乳期的任何时间均可发生,而
哺乳的开 始最为常见。

【临床表现】

乳房的红肿热痛:常为胀痛、局部红肿伴皮温 高,出现边界不
清的硬结。同时患者可出现寒战、高热等。化验血白细胞计数升高,
严重时可合 并败血症。如果炎症进一步加重,局部组织发生坏死、液
化,大小不等的感染灶相互融合形成脓肿,表现 为体表有波动感。脓
肿可为单房性或多房性。浅表的脓肿易被发现,而较深的脓肿波动感
不明显 ,不易发现。

【诊断要点】

临床症状明显,血常规白细胞计数升高,或者 彩超表现乳汁淤
积、混合回声等可明确诊断。

【治疗原则】

乳腺炎关键在于预防:

1、
妊娠期的乳房卫生极为重要,从孕后6个月开 始,每天用清洁
水或中性肥皂水擦洗乳头、乳晕,或用75%酒精棉球蘸涂乳头
及乳晕,以提高 局部抵抗力。

2、
对先天乳头畸形的,在孕后(其实是越早越好)加以矫正。

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3、
一定要保持乳汁通畅,乳汁淤积是引发乳房炎的重要因素,绝不可忽视。如定时哺乳,每次将乳汁吸尽,如吸不尽,可用吸
乳器或按摩挤出,以使乳汁尽量排空。 如乳汁过稠,易发生凝
乳阻塞乳管,要多进汤液饮食。

4、
对已有乳头皲裂者要积极治疗,绝不可小视。

5、
对机体其他的感染病要妥善治疗。

6、
要注意乳婴的口腔卫生,如口腔有病除治疗外改用喂奶法。

7、
不要养成乳婴含乳头睡觉习惯,注意哺乳姿势。

8、
一旦发现乳房有异常变化,应及时处理,以免病情发展。

9、
多饮用液体,使乳汁变稀,减少淤滞,利于乳汁排出。

乳腺炎的治疗分为非手术治疗和手术治疗。

当乳腺炎只有红肿热痛,没有形成脓肿时,可以考虑药物治疗,
必要时可以联合理疗。

药物治疗主要有中药治疗、抗生素治疗等,如果发热高于38.5℃
时,建议使用抗生素治疗, 同时停止哺乳,并用吸奶器吸空乳汁。

如果炎症进一步发展形成脓肿,应考虑切开引流:可以 考虑于脓
肿波动感最明显处行弧形、放射性或下皱襞切口等进行排脓。有条件
的可以考虑行脓肿 出对穿冲洗,这样切口小、以后瘢痕小,有利于美
观。

(二)
浆细胞性乳腺炎

【概述】

浆细胞性乳腺炎不是细菌感染所致,而是导管内的脂肪性物质
6 26下载文档可编辑 堆积、外溢,引起导管周围的化学性刺激和免疫性反应,导致大量浆
细胞浸润。反复发作,破溃后形 成瘘管,可以继发细菌感染,长久不
愈,是一种特殊的乳腺炎症。

【临床表现】

1、
与妊娠哺乳无关,即不是在哺乳期发病。

2、
多数患者伴有乳头的各种畸形或导管扩张。

3、
年轻妇女多,未婚的也不少;男性可见。

4、
反复发作,长久不愈的乳晕旁瘘管或慢性炎性肿块。

5、
本病并不少见,约占乳腺患者的10%。

6、
毁形严重 多次的切开、破 溃,多处瘢痕,乳头扭曲,乳房变形。
如果病变多发,反复不彻底的手术,乳房毁形更加严重。

7、
容易误诊、误治 急性期如果缺乏专业知识会误诊为一般的小脓
肿,以为切开换 几次药就能好;多发瘘管,脓水不断,可误诊
为乳腺结核;最可怕的误诊为乳癌做了根治术。如果初起的 病
灶离乳头较远,或位置深,这种慢性炎症的肿块,会引起皮肤
粘连,与乳腺癌不易鉴别。
【治疗原则】

浆细胞性乳腺炎往往用抗生素治疗只能缓解一段时间,而手术< br>能尽量彻底地去除炎性物质,从而尽量减少复发的可能性。根据术中
情况,必要时需要劈开乳头、 去除乳头下大导管内的炎性物质,尽量
减少复发的可能性。如果浆细胞性乳腺炎范围比较大,清除炎性物 质
后不能一期缝合切口,则需要开放伤口慢慢换药;有经验的大夫可以
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考虑做自体腺体移植,从而尽量做到一期缝合。如果浆细胞性乳腺炎
迁延 不愈或对乳房毁形严重,则只能行乳腺单纯切除术。可以尝试保
留乳头、乳晕,但容易复发。

六、
男性乳腺发育

【概述】

男性乳腺发育是一种常见 病,按其发病原因,分为原发性和继发性两
类。发病年龄几乎见于任何年龄,7-85岁均可发生,左、 右侧乳房
发生率无显著差别,一侧乳腺发育多见,双侧乳腺发育少见。

【临床表现】

临床上可表现为单侧或双侧乳腺呈女性发育,增生肥大,乳头 、
乳晕发育均好,在乳晕下可触及盘状、质地较硬韧、边界清楚的弥漫
性肿块,直径多在2-3 cm,有一定的活动性,与皮肤无粘连。少数患
者有胀痛或轻度压痛,极少数还可能有乳头溢夜。偶见增 生的乳腺不
在乳腺中央,而在某一象限,以外上象限多见。

【治疗原则】

早期患者常伴有疼痛、乳腺发育不明显,可以考虑应用雌激素
阻断剂,如他莫昔芬等药物治疗。

后期患者乳房发育至女性化,特别是夏天,会严重影响正常的
心理和生活,可以考虑 手术治疗。常见的有环半个乳晕切口的全乳腺
切除术;术中注意保留乳头下方部分腺体组织,否则容易引 起乳头坏
死;注意保留较厚的皮下脂肪组织,防止术后局部凹陷。

七、
导管内乳头状瘤

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【概述】

导管内乳头状瘤是发生于导管上皮的良性乳头状瘤,多以乳头
溢液为就诊原因,是雌激素的过度刺激导致 。

【临床表现】

1、
临床上为浆液性、浆液血性或水样乳头溢液。

2、
常为自发的单侧、单孔溢液。

3、
导管内乳头状瘤一般小于1cm,常为3-4mm,但有时可达
4-5cm。

4、
按压乳晕的一定部位会导致溢液,病变往往在此处。

【治疗原则】

多孔乳头溢液一般为良性病变,不需要手术治疗,必要时可以 查
血清泌乳素水平以除外脑垂体病变;也可以行溢液的细胞学检查和乳
腺导管造影等辅助检查明 确诊断;一般发现血性浆液性乳头溢液,建
议行手术治疗。如果做乳管镜检查,发现有肿瘤,建议置入导 丝定位
手术。

八、 乳腺癌



【概述】

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,发病率位居女性恶性肿瘤的
首 位,严重危害妇女的身心健康。目前,通过采用综合治疗手段,乳
腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 北京307医院普通外科郝晓鹏

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为进一步规范我国乳腺 癌诊疗行为,提高医疗机构乳腺癌诊疗水平,
改善乳腺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本 规范。

【临床表现】

早期乳腺癌不具备典型症状和体征,不易引起患者重 视,常通过
体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征,多在癌症中期和
晚期出现。
1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现
肿块,多为单发 ,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。大多数乳腺癌为
无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。< br>
2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止
哺乳半年以上仍 有乳汁流出者,称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因
很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳 腺导管扩张症和
乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重
视。

3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征,最常见的是肿瘤
侵犯Cooper’ s韧带后与皮肤粘连,出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞
了淋巴管,则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期 ,癌细胞沿淋巴管、
腺管或纤维组织浸润到皮内并生长,形成“皮肤卫星结节”。

4 .乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩。肿
瘤距乳头较远,乳腺内的大导管受到 侵犯而短缩时,也可引起乳头回
缩或抬高。乳头湿疹样癌,即乳头Paget’s病,表现为乳头皮肤搔
痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛,至乳头回缩。

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5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块,常以腋窝淋
巴结肿大为首发症状。医 院收治的乳腺癌患者13以上有腋窝淋巴结
转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、 散在、
可推动。随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和周围组织粘连、
固定。晚期可在锁 骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。

【辅助检查】

(一)影像学检查。

1.乳腺X线摄影。

常规体位包括双侧内外 侧斜位(MLO)及头足位(CC)。对常规体位
显示不佳或未包全乳腺实质者,可根据病灶位置选择补 充体位。为使
病灶显示效果更佳,必要时可开展一些特殊摄影技术,如局部加压摄
影、放大摄影 或局部加压放大摄影等。

(1)适应证:

1)乳腺肿块、硬化,乳头溢液,乳腺皮肤异常,局部疼痛或肿胀。

2)筛查发现的异常改变。

3)良性病变的短期随诊。

4)乳房修复重建术后。

5)乳腺肿瘤治疗时。

6)其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。

对35岁以下、无明确乳腺癌 高危因素或临床查体未见异常的妇女,
不建议进行乳腺X线检查。

(2)诊断报告基本规范见附件1。

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2.乳腺超声。

用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检< br>查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位,扫描范围自腋窝顶部至双乳下
界,包括全乳及腋窝。

(1)适应证:

1)年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。

2)对临床触及的肿块及可疑异常进行确认,进一步评估临床及影像
所见。

3)评估植入假体后的乳腺病变。

4)引导介入操作。

(2)诊断报告基本规范见附件1。

3.乳腺核磁共振成像(MRI)检查。

MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。 可用于乳腺癌分期评估,确
定同侧乳腺肿瘤范围,判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可
用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时,有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、
治疗缓解状况,以及是否可以进行 保乳治疗。

(二)组织病理学诊断。

组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治 疗依据,是通过综合分析临
床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时,需
要临床医生提供完整、确切的临床情况,及时、足量的组织标本。



【治疗】

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乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、 囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺
导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)、乳腺结核等良性疾病,与乳房恶性
淋巴瘤,以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进
行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细 地询问病史和仔细地体格检查,并
结合影像学检查(乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等),最< br>后还需要细胞学和或病理组织学检查明确诊断。

临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80% ,可以进行外科手术活检行
病理组织学诊断,在有条 件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床
触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难,需借助影像学检查 定位病
灶进行穿刺,或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线,再经外科切
除活检明确诊断。< br>
少数乳腺癌患者伴有乳头溢液,需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、
导管内乳头状瘤 及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液
细胞学涂片查找癌细胞,通过乳管内镜检查,了解乳 管内有无占位性
病变,需要时再经活检明确诊断。

【治疗】

(一)治疗原则。

乳腺癌应采用综合治疗的原则,根据肿瘤的生物学行为和患者的身 体
状况,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗和全身治疗,以期提高
疗效和改善患者的生活质 量。

1.非浸润性乳腺癌的治疗。

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(1)小叶原位癌:绝经前他莫昔芬(三苯氧胺)治疗5年;绝经后
口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险 ;若不能排除多形性小叶原位癌可
行全乳切除术,视情况进行乳房重建。

(2)导管原位癌:

1)局部扩大切除并全乳放射治疗。

2)全乳切除,视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

对于单纯原位癌患者,在未 获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿
瘤转移时,不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而,仍有一小部分临 床诊
断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌,应按浸润癌
处理。单纯小叶原位癌 的确诊必须依据手术活检结果。

2.浸润性乳腺癌的治疗。

(1)保乳手术加放射治疗。

(2)乳腺癌改良根治术,视情况进行乳房重建。

(3)全乳切除并前哨淋巴结活检,视情况进行乳房重建。

(4)老年人乳腺癌:局 部扩大切除或全乳切除,受体阳性患者需进
行内分泌治疗,视情况做前哨淋巴结活检。

(二)手术治疗。

1.手术治疗原则。

乳腺癌手术范围包括乳腺 和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大
切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴 结清
扫,除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑
肿瘤的临床分期和患者 的身体状况。

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2.乳腺手术。

( 1)乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期
且无手术禁忌的患者。主要采用的是 乳腺癌改良根治术。 Halsted
传统根治术创伤较大,随机临床试验显示较改良根治术未能提高患 者
生存率,故目前多数医院已逐渐放弃。

(2)保留乳房手术。严格掌握保乳手术适 应证。实施保乳手术的医
疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术,保证切缘阴
性; 保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价
标准见附件7。

保乳 手术适用于患者有保乳意愿,乳腺肿瘤可以完整切除,达到阴性
切缘,并可获得良好的美容效果。年轻不 作为保乳手术的禁忌,小于
等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险,在选择保乳
时,应向患者充分交待可能存在的风险。

保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放 射治疗。妊娠期
需放射治疗。病变广泛,无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证
包括肿瘤直 径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮
病和红斑狼疮。

3.腋窝淋巴结的外科手术

处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其 主要目的是
为了了解腋窝淋巴结的状况,以确定分期,选择最佳治疗方案。

(1)乳 腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结(最先接受肿瘤
淋巴引流,最早发生肿瘤转移的淋巴结),经 病理组织学诊断,来了
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解腋窝淋巴结的状况,减少因腋窝淋巴结 清扫而导致的上肢淋巴水
肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋
窝 淋巴结无明确转移的患者,可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结
清扫。若前哨淋巴结活检阳性,可进行 腋窝淋巴结清扫;若前哨淋巴
结阴性,则腋窝不需再手术。

(2)腋窝淋巴结清扫。 应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘(LevelⅠ)、
胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘(Level Ⅱ) 的所有淋巴结。清扫腋窝
淋巴结要求在10个以上,以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。
在 切除的标本中尽量寻找淋巴结,逐个进行组织学检查。保乳手术清
扫腋窝淋巴结因切口小,解剖范围广, 手术操作应精细。

4.即刻(Ⅰ期)乳房修复与重建手术。

乳腺癌治疗应 严格遵循肿瘤学治疗原则,在规范化综合治疗的基
础上,充分与患者及家属沟通,若患者有乳房修复或重 建的需求,在
有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻(Ⅰ期)乳房修复与重
建或延迟(Ⅱ 期)重建。

(1)病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,术前评估可以根治的患
者, 应向患者充分说明可能出现的手术并发症。

(2)术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑 患者的身体状况、
乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。

1)局部肿瘤 切除的患者,组织缺损较小,可采用局部乳腺组织转移
塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复;若对侧 乳房体积较大或伴
有下垂,则同时行对侧乳房缩小或上提术。

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2)单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的
年轻患者,可直接于胸大肌下放置假体。

3)根治手术造成组织严重缺损,可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建
乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。

4)术前如能预计患者需要行术后 放射治疗,首选自体组织修复重建
的方式,不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射< br>治疗,又选择了假体乳房重建的方法,皮肤缺损小于4cm,可采用胸
大肌下即刻放置组织扩张器 ,待放射治疗结束后,再更换成永久性假
体。

(3)术后护理。为不影响后续治疗的 开始时间,必须重视乳房重建
术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外,必须
确保引流通畅,皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮
瓣血运,采用腹部皮瓣的患者要保 持良好的体位和制动。

(4)综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的< br>治疗和定期随诊,术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治
疗、内分泌治疗及靶向治疗 等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均
遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体,接受假体 重建
的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。

(三)放射治疗。

⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。

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原则上所 有保乳手术后的患者均需要放射治疗,可选择常规放射治疗
或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分 期为Ⅰ期、激素受体阳性的
患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。

2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。

(1)适应证。对术后全身治疗包括化疗或和内分泌治疗者, 具有下
列高危因素之一, 需术后放射治疗:

1)原发肿瘤最大直径大于等于5 cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

2)腋淋巴结转移大于等于4个。

3 )T1、T2、淋巴结转移1-3个,包含某一项高危复发因素(年龄小
于等于40岁,激素受体阴性, 淋巴结清扫数目不完整或转移比例大
于20%,Her-2neu过表达等)的患者,可以考虑术后放射 治疗。

(四)化疗。

⒈晚期乳腺癌化疗。

晚期乳腺癌 的主要治疗目的不是治愈患者,而是提高患者生活质量、
延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治 疗为主,必要时考虑
手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无
病生存 期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素,因时制宜、
因人制宜,选择合适的综合治疗手段,个 体化用药。

(1)符合下列某一条件的患者首选化疗:

1)年龄小于35岁;

2)疾病进展迅速,需要迅速缓解症状;

3)ERPR阴性;

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4)存在有症状的内脏转移。

(2)化疗药物与方案。

1)多种 药物对于治疗乳腺癌均有效,其中包括蒽环类、紫杉类、长
春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等;

2)应根据患者特点、治疗目的,制定个体化方案;

3)序贯单药化疗适 用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转
移的患者,注重考虑患者的耐受性和生活质量;

4)联合化疗适用于病变广泛且有症状,需要迅速缩小肿瘤的患者;

5)既往使用过 的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环
类药物为主方案,或蒽环类药物联合紫杉类药物,蒽 环类药物治疗失
败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失
败时,可选 择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化
疗。

2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗

对患者基本情况(年龄、月经状况、血常规、重要 器官功能、有无其
它疾病等)、肿瘤特点(病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2
及激 素受体状况、有无脉管瘤栓等)、治疗手段(如化疗、内分泌治
疗、靶向药物治疗等)进行综合分析,若 接受化疗的患者受益有可能
大于风险,可进行术后辅助化疗。

(1)适应证。

1)腋窝淋巴结阳性;

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2)对淋巴结转移数目较少(1-3个)的绝经后患者,如果具有受体
阳 性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的
因素,或者患者无法耐受或不适合化 疗,也可考虑单用内分泌治疗;

3)对淋巴结阴性乳腺癌,术后辅助化疗只适用于那些具有高 危复发
风险因素的患者(患者年龄<35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ-Ⅲ级、
脉管瘤栓、H ER2阳性、ERPR阴性等);

(2)化疗方案与注意事项。

1)首选 含蒽环类药物联合化疗方案,常用的有:CA(E)F、AC(C
环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F 氟脲嘧啶);

2)蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案,如TAC(T多西他赛);

3)蒽环类与紫杉类序贯方案,如ACàTP(P紫杉醇)或FECàT;

4)老年 、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类
联合化疗方案,常用的有CMF(C环磷酰胺 、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶)
或TC(T多西他赛、C环磷酰胺);

5)不同化疗方 案的周期数不同,一般为4-8周期。若无特殊情况,
不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体 化考虑辅助化疗;

6)辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行;

7)育龄妇女进行妊娠试验,确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避
孕;

8)所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。

3.新辅助化疗。

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新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期,提高切除率和保乳率,在 手术
或手术加局部放射治疗前,首先进行全身化疗。

(1)适应证:

1)临床分期为ⅢA(不含T3,N1,M0)、ⅢB、ⅢC;

2)临床分期为ⅡA 、ⅡB、ⅢA(仅T3,N1,M0)期,除了肿瘤大小
以外,符合保乳手术的其它适应证。

(2)化疗方案。

术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗,推荐含蒽环类和(或) 紫
杉类药物的联合化疗方案,常用的化疗方案包括:

1)蒽环类方案:CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C环磷酰胺、A阿霉素、
E表阿霉素、F氟脲嘧啶);

2)蒽环类与紫杉类联合方案:A(E)T、TAC(T多西他赛);

3)蒽环类与紫杉类序贯方案:ACàTP(T多西他赛; P紫杉醇);

4)其它可能对乳腺癌有效的化疗方案;

5)HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。

(3)注意事项。

1)化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫 组
化检查,区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断;

2)明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗;

3)不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗;

4)一般周期数为4-8周期;

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5)应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转 移灶
疗效,按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效;

6)无效时暂停该化 疗方案,改用手术、放射治疗或者其它全身治疗
措施(更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗);

7)新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治
术或保留乳房手术;< br>
8)术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检
查结果确定治疗方 案。

(五)内分泌治疗。

1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。

(1)首选内分泌治疗的适应证。

1)患者年龄大于35岁;

2)无病生存期大于2年;

3)仅有骨和软组织转移;

4)或存在无症状的内脏转移;

5)ER和或PR阳性。

(2)药物选择与注意事项。

1)根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一 般绝经前患者
优先选择三苯氧胺,亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择
第三代芳香化 酶抑制剂,通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以
选择芳香化酶抑制剂。

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2)三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者,可以考虑换用化疗,或
者换 用其它内分泌药物,例如:孕激素或托瑞米芬等。

2.辅助内分泌治疗。

(1)适应证:激素受体(ER和或PR)阳性的早期乳腺癌

(2)药物选择与注意事项。

1)绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺;

2)绝经前高复发风险的患者,可以联合卵巢抑制切除;

3)三苯氧胺治疗期间,如果患者已经绝经,可以换用芳香化酶抑制
剂;

4)绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂,建议起始使用;

5)不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者,仍可选择三苯氧胺;

6)术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年;

7)针对具有高复发危险因素的患者, 可以延长内分泌治疗时间,延
长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案;

8)ER和PR阴性的患者,不推荐进行辅助内分泌治疗。

(六)靶向治疗。

目前,针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗,主要药 物是曲
妥珠单克隆抗体。

-2阳性的定义。

(1)HER-2基 因过表达:免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位
杂交法(CISH)阳性。

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(2)HER-2免疫组化染色(2+)的患者,需进一步行F ISH或CISH
检测HER-2基因是否扩增。

⒉注意事项。

(1)治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据;

(2)曲妥珠单克隆抗体 6mgkg(首剂8mgkg)每3周方案,或2mgkg
(首剂4mgkg)每周方案;

(3)首次治疗后观察4-8个小时;

(4)一般不与阿霉素化疗同期使用,但可以序贯使用;

(5)与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用;

(6)曲妥珠单克隆抗 体开始治疗前应检测左心室射血分数(LVEF),
使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况 时,应停止曲妥珠
单克隆抗体治疗至少4周,并每4周检测一次LVEF:

①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%;

②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降
≥10%;

③4-8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降
≤15%,可恢复使用 曲妥珠单克隆抗体;

④LVEF持续下降超过8周,或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单< br>克隆抗体治疗,应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。

3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。

(1)曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。

1)紫杉醇(每周方案);

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2)多西他赛;

3)长春瑞滨;

4)卡培他滨;

5)其它药物或联合方案也可以考虑。

(2)注意事项。

1)晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗;

2)ER和或PR阳性的患者,曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同
期进行。

-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。

(1)适应证:

1)浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达;

2)浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性;

3)不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。

(2)注意事项。

1) 不与蒽环类药物同时使用,但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉
类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠 单克隆抗体;

2)曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年;

3)曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌
治疗。


(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收
获,努力就一定可以获得应有的回报 )

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本文更新与2021-01-15 17:50,由作者提供,不代表本网站立场,转载请注明出处:http://www.xapfxb.com/yuer/411323.html

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