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成人慢性活动性EB病毒感染三例

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-14 20:39

小苏达-赛尔号的号和密码

2021年1月14日发(作者:【血小板低吃什么补得快】血小板低能治好吗_血小板偏低的)
成人慢性活动性EB病毒感染三例

EB 病毒(EBV)是一种在全球范 围内广泛传播的疱疹
病毒,与多种临床疾病密切相关,大部分预后不良。多数
EBV 原发感染为急性感染,无症状或表现为传染性单核细
胞增多症(IM),但有时可出现慢性或复发性 IM 样症状,
伴随 EBV 抗体的异常改变,称为慢性活动性 EBV 感染。
EBV 感染多发生于儿童,成人感染相对少见。本文对复旦
大学附属华山医院感染科近期收治的 3 例不同类型成人慢
性活动性 EBV 感染的临床资料进行总结和分析。 1 病例
资料 例 1 患者男,36 岁,因反复发热 5 个月,伴肝功能
异常 2 个月于 2010 年 11 月 19 日入院。患者 5 个月前
因工作劳累出现发热,体温 37.6~40.0℃,伴咽痛、乏力,
于当地医院检查血常规正常,肝炎病毒血清学标志物阴性,
拟病毒感染,予更昔洛韦抗病毒治疗 ,但仍然低热。2 个月
前来我院检查,EBVDNA 水平为 6×105 拷贝 mL,腹部 B
超示脾肿大(164mm×56mm),诊断为慢性活动性 EBV 感
染。住院予以甲基强的松龙(16mg,2 次 d)及阿昔洛韦
(200mg,5 次 d)口服抗病毒治疗,体温及肝功能恢复正
常后出院。门诊继续用甲基强的松龙等护肝治疗。11 月 16
日再次出现发热,体温 38.8℃,肝功能:ALT 310UL,AST
120U L,谷氨酰转肽酶(GGT)490UL,碱性磷酸酶(ALP)
600UL,为进一步诊疗于 11 月 19 日再次住院。体检:神
志清,精神可,营养好。颜面部见红色斑丘疹,皮肤巩膜无
黄 染,锁骨上浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。腹平软,肝
肋缘下未及,剑突下三指,脾肋缘下三指,质中 ,触痛(一),
双下肢无水肿。血常规:WBC 4.9×109L,中性粒细胞 0.593,
单核细胞 0.107;肝功能:ALT 216UL,AST 61UL,ALP
535UL,GGT 419UL。外周血异型淋巴细胞为 0.04。EBV
DNA 水平为 6×105 拷贝 mL。腹部 B 超:脾肿大
(187mm×61mm)。诊断为慢性 EBV 感染。给予甲基强的
松龙(8mg,2 次 d)等对症治疗,患者体温恢复正常,肝
功能逐渐恢复,好转后于 12 月 6 日出院并进行随访,患
者肝功能反复异常,黄疸持续不退,死于肝功能衰竭。 例 2
患者男,57 岁,因间歇性发热半年,于 2010 年 11 月 4 日
人院。患者半年来反复发热,多于午后出现,体温最高达
40℃,伴畏寒、寒战,头痛不适,在当地诊所先后予地塞米
松及阿莫西林 克拉维酸、左氧 氟沙星抗感染治疗,效果不
佳。因两次鼻腔检查见大量脓性分泌物而住本院,金黄色葡
萄球菌培 养阳性,予去甲万古霉素抗感染治疗,体温恢复正
常,于 9 月 15 日出院。11 月 1 日再 次出现发热,为进
一步诊疗再次来我院住院。体检:神志清,精神差,贫血貌,
睑结膜苍白。右 侧滑车可触及一梭形淋巴结,质韧、表面光
滑,无触痛,可活动。心肺无殊。腹平软,无压痛,肝脏剑< br>下三指,脾脏肋缘下三指,质韧,表面光滑,无触痛,移动
性浊音阴性。双下肢无水肿。神经系统 检查未见异常。血常
规:WBC 3.3×109L,中性粒细胞 0.627,单核细胞 0.112,
Hb 70gL,PLT 50×109L,外周血异型淋巴细胞为 0.02。肝
功能:ALT 88UL,AST 50UL,TBil 25.5mmolL,Alb 27gL。
肾功能正常。HBV 血清学标志物检查:HBsAg 阳性,抗
-HBe 阳性,抗 -HBc 阳性。HBVDNA 水平<1000 拷贝
mL。肥达反应、弓形虫 IgM、风疹病毒 IgM、巨细胞病毒
IgM、单纯疱疹病毒 IgM 及结核抗体均阴性。血疟原虫检查
未见,结核感染 T 细胞斑点试验(TSPOT- TB)阳性。多次
血培养阴性,骨髓培养阴性。脑脊髓液培养阴性。血浆
1-3-B-D 葡聚糖(G 试验)<5ngmL。痰培养示金黄色葡萄
球菌阳性。腹部 B 超示脾肿大(156mm×71mm),肝脏、
胆囊、胰腺未见明显异常。胸部 + 上腹部 CT 平扫:肺纹
理增多,右肺中下叶小片状影,胸膜增厚,右侧腋窝淋巴结
肿大,肝脾大。PET- CT: 骨髓及肿大脾脏脱氧葡糖糖(FDG)
代谢弥漫性轻度增高;双侧颈部、纵隔及双肺门、双侧腹 股
沟多发淋巴结 FDG 代谢性轻度增高。肿瘤标志物 CA125、
PSA、F-PSA 及 CA199 均正常。腹股沟淋巴结印片:细胞
形态提示有 T 细胞增生性疾病。骨髓常规示增生 欠活跃,
粒系有成熟障碍,部分伴退行性改变,碱性磷酸酶染色
(NAP)积分升高。红系增生 活跃,部分有血红蛋白充盈不
足,单核细胞较易见,见少量异性淋巴细胞。EBVDNA 水
平(1.0×104~3.27×105)拷贝 mL。临床诊断:慢性活动
性 EBV 感 染。予更昔洛韦抗病毒,地塞米松抗炎及对症治
疗。后腹股沟淋巴结活检示部分淋巴结结构消失,异形淋 巴
细胞弥漫性浸润,结合酶标结果,符合非霍奇金淋巴瘤,T 细
胞型,首先考虑外周 T 细胞淋巴瘤。患者确诊为 T 细胞淋
巴瘤后转血液科化疗。 例 3 患者男,53 岁,因反复发热 3
个月,于 2010 年 8 月 20 日入院。患者 2009 年曾因不
明原因血三系下降在当地行脾切除术,术后病理未明确病
因。2010 年 5 月始无明显诱因出现发热,体温最高达
39.0℃,伴畏寒、乏力、头痛和四肢肌肉关节痛。在多家医
院就诊,EBVDNA 水平为 1.2×105 拷贝 L,诊断为 EBV
感染,给予阿昔洛韦抗病毒治疗后好转,但反复出现发热,
体温最高达 39℃,发热时间无规律,每次抗感染治疗后体
温恢复正常,持续 2~3d。为进一步诊疗来我院住院 。体检:
神志清,精神可,营养好。颜面、前胸部、手掌及脚掌皮肤
见水肿性紫红色斑,指(趾 )甲根皱襞处见甲小皮增厚,呈
暗红色斑。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及。心肺无殊。
双下 肢肌肉萎缩明显,肌力三级。血常规:WBC 2.3×
109L,Hb 127gL,PLT 59×109L,中性粒细胞 0.59,单核细
胞 0.40。肝功能:ALT 176UL,AST 81UL,TBil 21.1mmolL,
Alb 24gL,乳酸脱氢酶(LDH)662UL,肌 酸激酶(CK)
80UL。尿常规蛋白(++),24h 尿蛋白定量 1.52g。铁蛋白
多 次检查均>608μgL。骨髓细胞形态学检查示增生性骨髓
象,以红系、巨核系为著;粒系、巨核系有 成熟障碍表现;
红系部分有轻度双形性改变,铁染色示铁利用障碍;不典型
淋巴细胞及噬血细胞 较易见。胸部 CT 示两肺间质性炎症改
变,左下肺少许炎症伴胸膜反应肌电图示肌源性肌电改变,< br>以近端肌为主。临床诊断:(1)皮肌炎;(2)慢性活动性 EBV
感,染。治疗:先后予更昔洛韦(0.25g,2 次 d)静脉滴
注 7d,后改为 0.25g,1 次 d 静脉滴注 7d;干扰素
(300mU,1 次 d)皮下注射 10d;磷甲酸钠(3.0g,2 次
d)静脉滴注 10d,后改为 3.0g,1 次 d 静脉滴注 10d+ 恩
替卡韦(0.5mg,1 次 d)口服 2 周;阿德福韦酯(10mg,
1 次 d)口服 + 伐昔洛韦(0.3g,2 次 d)口服 7d 等抗
病毒治疗。患者 EBVDNA 持续阳性,后改为甲基强的松龙
40~80mg 加来氟米特 20mg(治疗 10d 后发现无效改为环
孢素 150mg),及丙种球蛋白冲击治疗 5d,肝功能仍未恢复
正常,肌力减退逐渐加重,肌萎缩明显,11 月 27 日转当
地医院继续治疗,随访患者死于噬血细胞综合征。 2 讨 论
慢性活动性 EBV 感染是一种罕见的疾病,病死率高,以慢
性疲劳、发热、淋巴结病和(或)肝脾肿大为特征,与 EBV
抗体不正常产生有关,以 12 岁以下儿童和青少年最为多
见。 目前慢性活动性 EBV 感染的发病机制尚不明确,主
要与宿主细胞免疫异常有关,EBV 原发感染后潜伏在 B 淋
巴细胞,使其成为静止期记忆淋巴细胞,病毒不再进行自主
复制,临床上表现为传染性单核细胞增多症, 该病具有自限
性,预后较好。在极少数个体 EBV 不能进入潜伏感染或由
潜伏期感染再次进入裂解感染,最终发展至慢性活动性
EBV 感染。此时 EBV 除感染 B 细胞外,还感染 T 细胞
和 NK 细胞,且呈克隆性增生。感染 细胞可侵入全身多个器
官,使得临床表现多种多样,其病理改变几乎可涉及全身各
个器官。 慢性活动性 EBV 感染的临床表现有非常大的差
异,以持续或间断发热、肝脾肿大为突出表现,还可 有淋巴
结肿大、血液、心、肺、肾、消化道、五官、皮肤、神经系
统的并发症,以及对蚊虫叮咬 的变态反应。本组 3 例患者
表现为发热、肝脾肿大、淋巴结肿大、皮疹、贫血、血小板
减少 、三系下降、肝功能损害、低蛋白血症、消瘦、咽痛、
头痛、关节痛、肌肉痛等。 慢性活动性 EBV 感染的诊断
主要依据临床表现、EBV 载量及组织病理损害等。凡临床
遇到如下情况应考虑慢性活动性 EBV 感染的可能:(1)诊
断不明的多器官、多系统损伤;(2)临床找不到病原的慢性
肝炎、心肌病、肾脏损害等;(3)有高 度蚊虫叮咬过敏史并
伴皮肤损害,外周血中出现大颗粒样淋巴细胞异常增多伴血
浆 IgE 升高者提示自然杀伤细胞型慢性活动性 EBV 感染;
(4)部分诊断为自身免疫性肝炎的患者可能存在慢性活动
性 EBV 感染。此外,病原学检测对于慢性活动性 EBV 感
染的诊断尤为重要。目前认为,在临床诊断上,定量 PCR 测
定外周血血浆中 EBV 游离 DNA 拷贝数即病毒载量较
EBV 抗体滴度更有意义,外周血单个核细胞中 EBV 载量
>102.5 拷贝 mL 可作为慢性活动性 EBV 感染的诊断标
准。本组 3 例患者血浆中 EBVDNA 载量均高于 105 拷贝
mL,结合临床表现,慢性活动性 EBV 感染诊断明确。 慢
性活动性 EBV 感染预后较差,文献报道 50% 以上慢性活
动性 EBV 感染从首发症状出现后 5 年内因严重并发症死
亡,主要死于肝衰竭、心功能衰竭、淋巴瘤、 机会性感染及
淋巴组织细胞增生性噬血细胞综合征等。本组中例 2 在病
程中出现 T 细胞型非霍奇金淋巴瘤,例 3 随访中死于噬血
细胞综合征。因此,对尚未合并恶性疾病的慢性活动性 EBV
感染的患者长期随访很重要。部分患者感染后出现噬血细胞
综合征,为慢性活动性 EBV 感染的首发症状,应予关注。
由于克隆增殖的淋巴细胞可发生在淋巴结外的任何器官,因
此,对慢性活动性 EBV 感染患者依据临床表现选择适当部
位进行影像学及内镜检查很重要,并应 尽可能取得病理样本
进行组织学及病毒学方面的检查。 目前对慢性活动性 EBV
感染尚无 令人满意的治疗措施,国际上多采用综合治疗,但
尚未形成规律性的治疗策略。治疗方法主要有:(1) 应用阻
碍 DNA 多聚酶合成的药物,如阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖
腺苷等;(2)应用细胞因子,如 INFα和 IL-2 等;(3)肾
上腺皮质激素或静脉注射丙种球蛋白等;(4)应用抗肿瘤药
物,如 CHOP 方案化疗等;(5)早期积极治疗并发症;(6)
免疫重建,如骨髓或外周血干细胞移植;( 7)单克隆抗体治
疗,如输注自体或供体 EBV 特异性 CTL 细胞取得一定效
果。总之,对于慢性活动性 EBV 感染患者应早期采取积极
措施,积极进行 免疫重建,彻底消除被病毒感染或克隆增殖
的淋巴细胞。 综上所述,慢性活动性 EBV 感染临床表 现
复杂多样,但绝大多数患者均有长期持续或间断发热,伴有
淋巴结和肝脾肿大,所以临床上对 有以上表现但没有明确病
因的患者,应高度警惕慢性活动性 EBV 感染的可能,进一
步作病毒学检查。同时,慢性活动性 EBV 感染伴有各系统
严重并发症, 预后差,病死率高,应引起临床医师的关注,
早期发现,并给予适当治疗,提高成活率。


编辑: 雨声

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