艾梅乙检测服务流程图

2021年1月14日发(作者：蛋白质含量高的食物排名)
附件1
（产科门诊、病房上墙）

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程
图1. 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务流程
）

附件2-I
（检验科上墙）

孕产妇艾滋病抗体检测及服务流程
图2. 孕妇艾滋病抗体检测及服务流程

附件2-II
（检验科上墙）

产时艾滋病抗体检测及服务流程
< br>孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇
主动提供相关检测信息，采集血样本
同时用两种不 同原理或不同厂家生产的快速
检测试剂进行HIV抗体筛查试验
两种均阴性反应
报告“ HIV抗体阴性”
检测后咨询、指导
常规助产及服务
一阴一阳或两种均阳性反应
检测后咨询，知情选择干预措施
临产后及时应用抗艾滋病病毒药物；
适宜的安全的助产服务< br>尽早进行确认试验，及时获得检测结果
产后暂时未得到确认试验结果或
确认试验结果为“ 不确定”
阳性
报告“HIV抗
体阳性”
提供咨询
继续提供
干 预服务
所生新生儿特别
护理、应用抗病
毒药物；喂养指
导、营养咨询等
阴性
报告“HIV抗
体阴性”
提供咨询
终止干预
不确定
分 娩前快速检测结
果为一阴一阳者
用高特异性ELISA试
剂再次检测
阴性反应
阳性
反应
分娩前快速
检测结果两
种均阳性者
提供咨 询，
继续随访，
4周后再次进
行确认试验
#
提供咨询
终止干 预
提供咨询
继续提供干预服务
尽早获得检测结果
感染妇女纳入当地艾滋
病防治系统
所生儿童继续随访、进
行艾滋病相关检测
说明：# 再次确认结果阴性报告“阴性”，结果阳性报告“阳性”，结果仍为“不确定”继续随访，
4周后再次进行确认试验；仍为不确定结果，报告“阴性”。必要时可进行HIV核酸检测
作为辅助诊断。
图3 产时艾滋病抗体检测及服务流程）

（适用于孕期未接受HIV检测的产妇）
附件3
（检验科上墙）
孕产妇梅毒检测及服务流程
图4.孕产妇梅毒检测及服务流程
艾滋病感染孕产妇及所生儿童
抗艾滋病病毒用药方案
预防艾滋病母婴传播抗病毒药 物的应用可分为预防性抗病
毒用药方案和治疗性抗病毒用药方案。对于处于艾滋病临床I期
或I I期，免疫功能相对较好，CD4
+
T淋巴细胞计数>350mm
3
的艾滋病 感染孕产妇，建议采用预防性抗病毒用药方案；对处于
艾滋病临床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4
+
T淋巴细胞计数≤350mm
3
的艾
滋病感染孕产妇，建议采用治疗性抗病毒用药方 案。
一、预防性应用抗病毒药物
（一）孕产妇预防性应用抗病毒药物。
1.孕期和分娩时。
从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始服用齐多
夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）150mg +洛匹那韦利
托那韦（克力芝）（LPVr）400100mg，每 天2次；或者
AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韦伦（EFV）600mg，每天1次，直至分娩结束。
2.分娩后。
若选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗 病毒药物的应
用；若选择母乳喂养，产妇持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养
后1周。
（二）婴儿应用抗病毒药物。
婴儿可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。
1.奈韦拉平（NVP）方案:新生儿出生体重≥2500g，服用NVP
15mg（即混悬 液1.5ml），每天1次；出生体重＜2500g且≥
2000g，服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；出生
体重＜2000g，服用NVP 2mgkg（即混悬液0.2mlkg），每天
1次；至出生后4～6周。
2.齐多夫定（AZT）方案: 新生儿出生体重≥2500g，服用
AZT 15mg（即混悬液1.5ml），每天2次；出生体重＜2500g
且≥2000g，服用AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次；出
生体重＜2000g，服用AZT 2mgkg（即混悬液0.2mlkg），每
天2次；至出生后4～6周。
无论婴儿选择哪种抗病毒药物，都应在出生后尽早（6～12
小时内）开始服用。
（三）孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的
孕产妇。
1.选择人工喂养者。
（1）产妇： 服用单剂量NVP 200mg，及AZT 300mg +
3TC 150mg，每天2次，至分娩结束；产后继续服用AZT 300mg
+ 3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。
（2）婴儿：出生后尽早（6～12小时内）服用单剂量NVP
2mgkg（即混悬液0.2mlkg），同时服用AZT 4mgkg（即混
悬液0.4ml kg），每天2次，至出生后4～6周。或出生后尽早
（6～12小时内）服用NVP，出生体重≥25 00g，服用NVP 15mg
（即混悬液1.5ml），每天1次；出生体重＜2500g且≥200 0g，
服用NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；出生体重＜
2000g，服用NVP 2mgkg（即混悬液0.2mlkg），每天1次；
至出生后4～6周。
2.选择母乳喂养者。
可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。
（1） 产妇：服用AZT+3TC+LPVr或AZT+3TC+EFV（用
法及剂量同上），至停止母乳喂养 后1周。
婴儿：出生后尽早（6～12小时内）服用NVP，每天1次，
至出生后6周（用量同前）。
（2）产妇： 服用单剂量NVP 200mg，及AZT 300mg +
3TC 150mg，每天2次，至分娩结束；产后继续服用AZT 300mg
+ 3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。
婴儿：出生后尽早（6～12小时内）服用NVP，每天1次 ，
至母乳喂养停止后1周（对于产后才发现的感染产妇，产妇可暂
不用抗病毒药物，婴儿采用此 方案）。
二、治疗性应用抗病毒药物
（一）孕产妇治疗性应用抗病毒药物。
尽早开始服用AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，EFV
600mg ，每天1次；或者CD4
+
T淋巴细胞计数<250mm
3
时，
还可 以选择尽早服用AZT 300mg +3TC 150mg +NVP
200mg，每天2次。
（二）婴儿应用抗病毒药物。
婴儿可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。
方案:新生儿出生体重≥2500g，服用NVP 15mg（即
混悬液1.5ml），每天1 次；出生体重＜2500g且≥2000g，服用
NVP 10mg（即混悬液1.0ml），每天1次；出生体重＜2000g，
服用NVP 2mgkg（即混悬液0.2mlkg），每天1次；至出生后
4～6周。
方案: 新生儿出生体重≥2500g，服用AZT 15mg（即
混悬液1.5ml），每天2次；出生体重＜ 2500g且≥2000g，服用
AZT 10mg（即混悬液1.0ml），每天2次；出生体重＜2000g，
服用AZT 2mgkg（即混悬液0.2mlkg），每天2次；至出生后
4～6周。
无论婴儿选择哪种抗病毒药物，都应在出生后尽早（6～12
小时内）开始服用。
附件5
艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊断检测及
服务流程
新 生儿护理、应用抗病毒药物、对家长进行喂养指导、营养咨询等、定期随访、
出生后6周县级妇幼保健机 构采集第一份血样本、制备成滤纸片干血斑（DBS）
体格检查及生长发育监测

艾滋病感染产妇所生新生儿



将干血斑滤纸片直接送省CDC性病艾滋病防治研究所艾滋病确证中心实验室进行早

阳性反应

阴性反应

期诊断检测（）

尽快采集第二份
阴性反应
血样本，送检
呈阳性

反应
检


阳性反应
阴性反应
阳性反应 阴性反应
报告“婴儿HIV

尽快再次采集血样报告“婴儿HIV感

感染早期诊断检
本，送检 染早期诊断检测结
诊断儿童HIV感染，提供转介服

测结果阳性”
按照未感染儿童处理，继续提
果阴性”
务，随访并监测病情
图5.艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病感染早期诊断及服务流程
供儿童保健及随访服务
婴儿满三个月，再次采集血样本，送
附件6
艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体
检测及服务流程
艾滋病感染产妇所生儿童
新生儿护理、应用抗病毒药物
对家 长进行喂养指导、营养咨询等
定期随访、体格检查及生长发育监测
未接受早期诊断检测、感染状 态不明确者
12个月进行HIV抗体筛查
*
试验
阴性反应
用另一种不 同原理或不同厂家生
产的筛查
*
试剂再次检测
阴性反应
阳性反应18个月时再进行HIV抗体筛查
*
试验
阴性反应
用另一种不同原理阴性
或不同厂家生产的
阳性
反应
反应
筛查
*
试 剂再次检测
阳性反应
阳性反应
确认试验
阴性阳性
不确定
报告 “HIV抗体阴性”
报告“HIV抗体阳性”
提供咨询，
继续随访，
4周后再 次
进行确认试
验
#
排除儿童HIV感染
常规儿童保健随访
诊 断儿童HIV感染
提供转介服务
随访并监测病情
说明：* 筛查试验包括快速检测、酶联免疫吸附试验（ELISA）、明胶颗粒凝集试验（PA)等
# 再次确认结果阴性报告“阴性”，结果阳性报告“阳性”，结果仍为“不确定”继续随访，
4周后再次进行确认试验；仍为不确定结果，报告“阴性”。必要时可进行HIV核酸检测
作为辅助诊断。
图
6. 艾滋病感染孕产妇所生儿童艾滋病抗体检测及服务流程
附件7
梅毒感染孕产妇及所生儿童治疗方案
一、梅毒感染孕产妇治疗方案

（一）推荐方案。

1.普鲁卡因青霉素G，80万单位日，肌内注射，连续15日；
2.苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，
共3次。
（二）替代方案。
1.若没有青霉素，可用头孢曲松，1克日，肌内注射或静脉
给药，连续10 天；
2.青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），
红霉素500mg，每日4次，口服， 连服15天。
二、梅毒感染孕产妇所生新生儿的预防性治疗方案
出生后应用苄星青霉素G，5万单位公斤体重，分双臀肌肉
注射。
三、先天梅毒患儿的治疗方案
（一）脑脊液正常者。
苄星青霉素G，5万单位公斤，1次注射（分两侧臀肌）。
（二）脑脊液异常者。
水剂青霉素G，每日5万单位公斤，分2次静脉滴注，连续
10～14天；或普鲁卡因青霉素G，每日5 万单位公斤，肌注，连
续10～14天。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。
附件 8 (妇产科门诊上墙)
梅毒感染孕产妇所生儿童的随访与先天梅毒
感染状态监测
梅毒感染产妇所生新生儿
母
毒
治
非
娩
亲
治
疗
青
前
孕期没有接受过规范性梅
疗的新生儿应进行预防性
，特别是母 亲妊娠期应用
霉素方案治疗或母亲在分
1个月内才进行梅毒治疗者
根据母亲孕期治疗情 况
予以预防性治疗
没有条件进行梅毒螺旋体暗视野
检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测< br>有条件进行梅毒螺旋体暗视野检
查或梅毒螺旋体IgM抗体检测
阴性
反应
阳性
反应
采集新生儿静脉血，进行
非梅毒螺旋体抗原血清学试验*
定量检测
阴性反应
阳性反应
滴度
<
母亲
滴度的4倍，
无临床 症状
滴度
<
母亲
滴度的4倍，
有梅毒感染
的临床症状
滴度
≥
母亲
滴度的4倍，
无论有无临
床症状
给予儿童预 防
性治疗
每3个月进行
非梅毒螺旋体抗原血
清学试验*定量检测
观察 临床症状
给予儿童规范
治疗和随访
18月龄后进
行梅毒螺旋
体抗原血 清
学试验检测
任何一次滴
度不下降或
反而上升，
结合临床症
状进行诊断
阴
性
反
应
阳性反应
连续2次结
果阴性< br>6月龄后未
转阴，始终
维持在低滴
度水平
每3个月进行
梅毒螺 旋体
抗原血清学
试验检测
#
任何一次
转阴，停
止检测
18月龄后
仍为阳性
诊断先天梅毒感染
排除先天梅毒感染，
停止观察
上报先天梅毒报告卡，
提供规范治疗、随访及
转介服务
说明：* 非梅毒螺旋体抗原血清学试验包括RPR、TRUST等方法。
#
梅毒螺旋体抗原血清学试验包括TPPA、TPHA及应用该原理的快速检测等方法。
图7. 梅毒感染孕产妇所生儿童的随访及先天梅毒感染状态监测图
附件9(卫生院和妇产科办公室上墙)
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程及要求
一、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报流程

实施单位 目标人群 填 报 表 格 上报流程

婚前
填写预防艾滋病母婴传播婚前保健门诊咨询检测登记。
记县

婚前保健青
上报表格：
卡级
表1-Ⅰ、预防艾滋病母婴传播工作月报表（婚前保健机
，妇

提
保健
供
构填写）
经幼
所有孕产妇
产科门诊
表3-Ⅰ、
（孕期保健门诊）

艾滋病病毒感染孕产妇
和产科病房分别填写预防艾滋
婚检妇女登记卡（保密）
县保

孕产
级健
、机
中
艾滋病、梅
病、梅 毒和乙肝母婴传播咨询检测登记。上报表格：
上报系列个案卡：

地构
国
期保
表3-Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女登记卡（保密） 级整
疾
乡镇县
毒感染孕产
表
及理
病
健和
（保密）
1-
3-
Ⅱ、预防艾滋病母婴传播工作月报表
Ⅱ、艾滋病病毒感染 孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡

上报月报表：

省汇
预
卫生级非住院分娩
表

表
级总
防< br>（保密）
1-
3-
Ⅲ、预防艾滋病母婴传播工作月报表
Ⅲ、艾滋病病毒 感染孕产妇及所生儿童随访登记卡
逐、
控
助产
表
表
2-Ⅱ、 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表



级
上
制
院和妇产妇及其分
（由乡镇卫生院和社区服务中心填报本辖区内的数据表，
4-Ⅰ、梅毒感染孕 产妇登记卡（保密）
县级妇幼保健机构汇总）
审
报
中
核
月
心
、
报
妇
逐
表
幼
级
及
保
上
系
健
报
列
中
。
个
心

案
登
卫
生
部
妇
幼
保
健
与
社
区
卫
生
司

二、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表上报时限及要求
（一）预防艾滋病、梅毒和乙 肝母婴传播工作月报表（表1、
表1-Ⅰ、表1-Ⅱ、表1-Ⅲ，表2、表2-Ⅰ、表 2-Ⅱ）。 < br>各级医疗保健机构应于每月1日前将上月预防艾滋病、梅毒和
乙肝母婴传播工作月报表（本机构填 写部分）上报至本辖区的县（市、
区）级妇幼保健机构。各级妇幼保健机构收集、整理、汇总和逐级审核后，形成 “预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表”（表1）
及“预防梅毒、乙肝母婴传播 工作月报表（汇总）表”（表2），县
级于每月3日之前将纸质和网络报表报送到达地级妇幼保健机构，
地级于每月6日之前将纸质和网络报表报送到达省级妇幼保健机
构，省级妇幼保健机构于每月8 日前将汇总数据报省卫生厅妇社处，
15日前将纸质和网络报表前上报至中国疾病预防控制中心妇幼保< br>健中心。
（二）预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播系列个案登记卡
艾滋病病毒感染孕 产妇婚检妇女基本情况登记卡（表3–Ⅰ）
应于获得艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女确认试验阳性结果后 5
日内填报。对既往已确认感染者，本次预防艾滋病母婴传播服务中
了解其感染状态后5日内填 报。
艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（表3–Ⅱ）应于
艾滋病病毒感染孕产妇出 现妊娠结局或产褥期（分娩至42日）后5
日内填报。
艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登 记卡（表3–Ⅲ）应分别
于艾滋病病毒感染产妇所生儿童满1、3、6、9、12、18个月后5
日内填报。
梅毒感染孕产妇登记卡（表4–I）应于孕产妇诊断为梅毒感染
后5日内填报。
梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（表4–II）应于梅毒感
染产妇所生儿童死亡、诊断先 天梅毒感染或排除梅毒感染后5日内
填报。如梅毒感染孕产妇自然流产、人工终止妊娠、死亡或确定失< br>访，或者所生儿童满18月龄后确定失访，应在其后5日内填报。
县级妇幼保健机构和（或）卫 生行政部门应于各类个案登记卡
填报后3日内，完成纸质审核上报和网络代报、审核。地级妇幼保
健机构和（或）卫生行政部门在随后的5日内完成纸质审核上报和
网络审核上报。省级妇幼保健机构和 卫生行政部门在随后的7日内
完成纸质审核上报和网络审核上报。
各级医疗卫生机构（含乡级 和社区卫生服务中心）和各级妇幼
保健机构负责将相关的原始登记、月报表及系列个案登记卡留存备案。
三、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播相关报表
表1 预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表
（由妇幼保健机构汇总）
省（自治区、直辖市） 市（县）
年 月
编号 项 目
接受婚前保健人数
婚
前
保
健
接受艾滋病咨询人数
接受HIV抗体检测人数
HIV抗体阳性人数
男
女
男
女
男
女
男
女
人数 指标说明
接受初次产前保健的孕妇数
孕
接受艾滋病咨询孕妇数
期
接受HIV抗体检测孕妇数
HIV抗体阳性孕妇数
住院分娩产妇数
孕期接受艾滋病咨询产妇数
由表1–Ⅱ汇总获
住
孕期接受HIV抗体检测产妇数
得。
院
仅产时接受艾滋病咨询产妇数
仅产时接受HIV抗体检测产妇数
分
仅产时HIV抗体检测阳性产妇数
娩
HIV抗体阳性产妇总数
住院分娩活产数
HIV抗体阳性产妇所娩活产数
非住院分娩产妇数
非
孕期接受艾滋病咨询产妇数
住
孕期接受HIV抗体检测产妇数
仅产时接受HIV抗体检测产妇数
院
由表1–Ⅲ汇总获
仅产时HIV抗体检测阳性产妇数
分
得。

HIV抗体阳性产妇数
娩
非住院分娩活产数
HIV抗体阳性产妇所娩活产数
地区产妇总数
地区活产总数
填报时间： 填报人：






























































由表1–Ⅰ汇总获
得。
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：

表1–Ⅰ 预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由婚前保健机构填写）
市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月
编号








项 目
接受婚前保健人数

人数








男
女
男
女
男
女
男
女
其中接受艾滋病咨询人数
其中接受HIV抗体检测人数
其中HIV抗体阳性人数
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表1–Ⅱ 预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由开展孕期保健和助产服务机构填写）
市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月
编
号







孕
期
项 目
接受初次产前保健的孕妇数
接受艾滋病咨询孕妇数
接受HIV抗体检测孕妇数
HIV抗体阳性孕妇数
住院分娩产妇数
孕期接受艾滋病咨询产妇数
人
数






指标说明
指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。
以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或
其他记录资料为依据。
孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，
以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。
包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，
无论其妊娠结局如何。
包括在本机构住院分娩的所有产妇（含
≥28孕周引产的产妇）。
本机构住院分娩产 妇中在孕期接受艾滋病
咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记
录及相关信息资料为依据。
本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体
检测的人数。
本机构住院分娩产妇中在 孕期未接受艾滋病
咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨
询的产妇人数，以产时登记或出 具相关信息材
料为依据统计。
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗
体检测， 仅在住院分娩时才接受该检测的
产妇人数，依据分娩登记及艾滋病检测结
果报告单填写。 本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗
体检测，仅在住院分娩时才接受该检测、
且结 果阳性的产妇人数。
在本机构住院分娩的所有HIV抗体阳性产
妇人数，无论其在孕期还是产时检出。
包括所有住院分娩活产数。
在本机构住院分娩的HIV抗体阳性产妇分
娩活产数。
孕期接受HIV抗体检测产妇数

仅产时接受艾滋病咨询产妇
数



住
院

分
仅产时接受HIV抗体检测产
娩
妇数
仅产时HIV抗体检测阳性产

妇数
HIV抗体阳性产妇总数
住院分娩活产数






HIV抗体阳性产妇所娩活产数

注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。

填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表1–Ⅲ 预防艾滋病母婴传播工作月报表
（由乡社区卫生服务中心填报，县级妇幼保健机构汇总）
市（县） 年 月
编
号

项 目
非住院分娩产妇数
人
数

指标说明
由三级保健网络常规上报数据获得。
在孕期接受过艾滋病咨询的产妇人

孕期接受艾滋病咨询产妇数

数，以“孕产期保健手册”记录为
依据。
在孕期接受过HIV抗体检测的产妇

非
住
院
分
人 数，以“孕产期保健手册”记录
孕期接受HIV抗体检测产妇数

或“艾滋病检测结果报告单”为依
据。
在孕期未接受HIV抗体检测，仅分
娩时才接受该检测的产妇人数，依
娩
仅产时接受HIV抗体检测产妇

数

据“孕产期保健手册”记录或“艾
滋病检测结果报告单”填写。
在孕期未接受HIV抗体检测，仅分
仅产时HIV抗体检测阳性产妇

数

娩时才接受该检测，且结果阳性的
产妇人数。
指非住院分娩的所有HIV抗体阳性

HIV抗体阳性产妇数

产妇人数。

非住院分娩活产数

指非住院分娩的所有活产数。
指非住院分娩的HIV抗体阳性产妇

HIV抗体阳性产妇所娩活产数

分娩活产数。
由三级保健网络常规上报数据获得，

辖区产妇总数

为辖区内住院分娩与非住院分娩的
产妇人数总和。
由三级保健网络常规上报数据获得，

辖区活产总数

为辖区内住院分娩与非住院分娩的
活产数总和。
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：
表2 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表
（由妇幼保健机构汇总）
省（自治区、直辖市） 市（县）
年 月

编
号
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15
.
16
.
住
院
分
娩
项 目
接受初次产前保健的孕妇数
接受梅毒检测孕妇数
孕
其中：梅毒感染孕妇数
期
接受乙肝表面抗原检测孕妇数
其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数
孕期接受梅毒检测产妇数
仅产时接受梅毒检测产妇数
人数 指标说明










由表2–Ⅰ汇总获
得。
由表2–Ⅰ汇总获
得。
梅
毒
仅产时诊断为梅毒感染产妇数
梅毒感染产妇总数
梅毒感染产妇所娩活产数
乙
肝

孕期接受乙肝表面抗原检测产妇

数
仅产时接受乙肝表面抗原检测产

妇数
仅产时乙肝表面抗原阳性产妇数

乙肝表面抗原阳性产妇总数


乙肝表面抗原阳性产妇所生活产

数
其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童

数
17
.
18
.
19
.
20
.
21
.
22
.
接受梅毒检测产妇数




由表2–
Ⅱ
汇总获
得。
梅
毒
非
住
院
分
娩
梅毒感染产妇数
梅毒感染产妇所生活产数
接受乙肝表面抗原检测产妇数
23
其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童

.
数
填报时间： 填报人：
填报单位负责人： 填报单位（盖章）：

乙肝表面抗原阳性产妇总数

乙
肝
乙肝表面抗原阳性产妇所生活产

数
表2–Ⅰ 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表
（由开展孕期保健和助产机构填写）
市（县） 医院（妇幼保健院） 年 月

编人
项 目 指标说明
号 数


接受初次产前保健的孕妇数
接受梅毒检测孕妇数

指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。

孕期初次接受梅毒检测的孕妇人数，以梅毒检测结
果报告单为依据。
包括所有在孕期诊断为梅毒感染的孕妇，无论其妊

孕
其中：梅毒感染孕妇数

娠结局如何。
期
孕期初次接受乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表
接受乙肝表面抗原检测孕妇数

面抗原或两对半）的孕妇数，以检测结果报告单为

依据。
包括所有在孕期检出的乙肝表面抗原阳性孕妇，无
其中：乙肝表面抗原阳性孕妇

论其妊娠结局如何。
数





住
院

分
娩
梅
毒
本机构住院分娩产妇中在孕期接受梅毒检测的人
数。
本机构住 院分娩产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅在
仅产时接受梅毒检测产妇
依据分娩登记

住院分娩时才接受该检测的产妇人数，
数
及梅毒检测结果报告单填写。
本机构住院分娩产妇中在孕期未接受梅毒检测，仅
仅产时诊断为梅毒感染产

分娩时才接受该检测、且诊断为梅毒感染的产妇人
妇数
数。
在本机构住院分娩的所有诊断为梅毒感染的产妇
梅毒感染产妇总数

人数，无论其在孕期还是产时诊断为梅毒感染。
孕期接受梅毒检测产妇数



梅毒感染产妇所娩活产数

在本机构住院分娩的梅毒感染产妇分娩活产数。

乙
肝



孕期接受乙肝表面抗原检本机构住院分娩产妇中在孕期接受乙肝病毒病原

测产妇数 体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的人数。
本机构住院分娩产妇中在孕期未 接受乙肝病毒病原
仅产时接受乙肝表面抗原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半），仅在住院

检测产妇数 分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及相
关检测结果报告单填写。 < br>本机构住院分娩产妇中在孕期未接受乙肝病毒病
仅产时乙肝表面抗原阳性原体血清学检测（乙肝表 面抗原或两对半），仅住

产妇数 院分娩时才接受该检测、且乙肝表面抗原阳性的产
妇人数。
乙肝表面抗原阳性产妇总在本机构住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇

数 人数，无论其在孕期还是产时检出。
乙肝表面抗原阳性产妇所本机构住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩活

娩活产数 产数。

其中：注射乙肝免疫球蛋白在本机构住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩

的儿童数 的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。
填报人：
填报单位（盖章）： 填报单位负责人：
填报时间：
表2–Ⅱ 预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表
（由乡社区卫生服务中心填报，县市妇幼保健机构汇总）
市（县） 年 月
编
号
项 目 人数 指标说明
接受梅毒检测产妇
接受过梅毒检测的产妇人数，以“孕

数

产期保健手册”记录或“梅毒检测结
果报告单”为依据。
非住院分娩的所有诊断为梅毒感染产

梅
毒
梅毒感染产妇数

妇人数。

非
梅毒感染产妇所娩非住院分娩的所有梅毒感染产妇分娩

住
院
分
接受乙肝表面抗原
活产数

活产数。
接受过乙肝病毒病原体血清学检测
（乙肝表面抗原或两对半）的产妇人

娩
检测产妇数

数，以“孕产期保健手册”记录或
“检测结果报告单”为依据。
乙肝表面抗原阳性非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性
乙
肝


产妇总数
乙肝表面抗原阳性

产妇人数。
非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性

产妇所娩活产数

产妇分娩活产数。
其中：注射乙肝免疫
非住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇

球蛋白的儿童数

分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白
注射的人数。
填报人：
填报单位（盖章）：
填报时间：
填报单位负责人：
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女基本情况登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
一、基本情况
姓名： 身份证号： .
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）
大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业：
学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶
孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
工作单位： 联系电话（非必填）：
孕产妇婚检妇女属于： 本县区、 本市其他县区、 本省其他地市 外省、 港澳台、 外籍 （国家）
二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期保健、 产时、 产后、 其他
确认艾滋病病毒感染时间： 年 月 日
本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）： 否、 是：本次是确认HIV感染后第 次妊娠
最可能的艾滋病病毒感染途径：
注射毒品、 性传播、 采血（浆）、 输血血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为（多选）：
与HIV感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
三、丈夫性伴情况
姓名： 出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）
大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业：
学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
HIV检测情况： 不详、 未检测、 检测
HIV检测结果： 不详、 阴性、 阳性，确认感染的时间： 年 月 日、 不详
最可能的艾滋病病毒感染途径：
注射毒品、 异性传播、 同性传播、 采血（浆）、 输血血制品、 母婴传播、 职业暴露、 不详、 其他
相关危险行为（多选）：
无危险行为、 多性伴、 嫖娼、 同性性行为、 注射吸毒、 有偿采供血、 输血或使用血制品、
纹身或穿耳等身体刺伤、 意外伤害、 职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕前、 孕期、 产时、 产后
艾滋病检测前咨询情况： 未咨询、 咨询； 艾滋病检测后咨询情况： 未咨询、 咨询
报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
备注（非必填）：
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表3
–
Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
姓名： 身份证号： .
一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况
本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周
妊娠结局： 分娩、 自然流产、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他
是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周
孕产期异常情况（多选）： 未发生、 早产、 中重度贫血、 妊娠高血压疾病、 胎膜早破、 滞产、 产后出血、
妊娠合并糖尿病、 妊娠合并心脏病、 妊娠合并肝病、 妊娠梅毒、 其他
分娩方式： 阴道产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详
分娩时间： 年 月 日 时 分， 孕周+ 天，总产程 小时 分
分娩地点： 市级以上助产机构、 县（区）级助产机构、 乡（街道）级助产机构、 家中、 其他
产科操作（多选）： 无、 侧切、 人工破膜、 胎吸、 产钳、 宫内头皮监测、 不详、 其他
会阴裂伤： 无、 Ⅰ度裂伤、 Ⅱ度裂伤、 Ⅲ度裂伤及以上
分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他 （多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）
孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详
围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详
围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷 、 其他
随访情况：孕期随访 次
二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）
开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后
孕期： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
产时： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
产后： 未用药、 用药，药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天
三、孕产妇复方新诺明用药情况： 用药、 未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”）
开始用药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后
停止用药情况： 未停药、 已停药，停药时间： 孕期， 孕周、 产时、 产后 天
四、孕产妇相关检测情况： 进行过检测（检测填写结果，未检测用“”表示）、 未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”）
相关检测
检测结果 检测结果 检测结果 检测结果
检测孕周时间 孕周 孕周
孕晚期 孕周 产时 产后 周
白细胞计数（? 10
L）
9
总淋巴细胞计数（? 10
L）
9
血小板计数（? 10
L）
. . . .
血红蛋白（gL）
. . . .
血糖（mmolL）
. . . .
谷丙转氨酶（ALT）（uL）
. . . .
谷草转氨酶（AST）（uL）
. . . .
总胆红素（）（μmolL）
. . . .
血肌酐（μmolL）
. . . .
血尿素氮（mmolL）
. . . .
3
CD4细胞计数（个mm
）
3
CD8细胞计数（个mm
）
病毒载量（拷贝 mL）
未检测、 检测，检测时间： 孕周
检测方法：
梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA等）、 非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST等）、 其他___________
梅毒
梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
滴度： 未检测、 1:8以下、 1:8~1:64、 1:64~1:128、 1:128~1:256、 1:256以上
其他检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
表面抗原（HBsAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
乙肝
e抗原（HBeAg） 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
HCV-IgG 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
丙肝
HCV-IgM 未检测、 检测，检测时间： 孕周 检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详
五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）
姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日
出生体重： 克 出生身长： . 厘米 随访情况： 随访中、 已失访
存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日
预防接种情况： 未接种、 乙肝疫苗第一针、 卡介苗、 不详
六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况： 用药、 未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）
开始用药时间： 年 月 日，停止用药时间： 年 月 日
药物名称： + + ，漏服情况： 未漏服、 漏服 次
报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
备注（非必填）：
9



孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3
–
Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医
院（妇幼保健院）
孕产妇姓名： 身份证
号： .
儿童姓名： 性别： 男、 女 出生日期： 年 月 日
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：
随访日期： 年 月 日 儿童月龄： 月 随访人姓名：
一、感染妇女情况
（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因
（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详
（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因 ，转介机构
（四）避孕情况： 未避孕、 不详
避孕，避孕方法（可多选）： 安全套 宫内节育器 口服避孕药 不详 其他
开始应用避孕方法时间： 年 月
二、儿童情况
（一）随访情况： 随访、 未随访、 已失访，失访原因
（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日
（三）转介服务： 未提供、 提供，转介原因1 ，转介机构1
转介原因2 ，转介机构2
（四）生长发育：体重： 不详、 . 千克， 年龄别体重评价： 下 中
上
身长： 不详、 . 厘米， 年龄别身长评价： 下 中 上
身长别体重评价： 下 中 上
（五）喂养方式： 纯母乳喂养、 人工喂养、 混合喂养、 其他
（六）辅食添加： 未添加、 已添加， 月龄开始添加
（七）疾病情况（多选）： 未发现、 病理性黄疸 上呼吸道感染 病理性腹泻、 肺炎、 贫血、
佝偻病、 中重度营养不良、 不详、 其他
（八）相关症状（多选）： 未发现、 间歇或持续性发热、 持续性咳嗽、 皮疹、
全身性淋巴结肿大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾肿大、 不详、
其他
（九）预防接种情况：
卡介苗： 未接种、 接种、 不详
乙肝疫苗： 未接种、 接种，（第 1 2 3针）、 不详
脊髓灰质炎疫苗： 未接种、 接种，（第 1 2 3剂）、 不详
麻疹疫苗： 未接种、 接种、 不详
百白破混合制剂： 未接种、 接种，（第 1 2 3针）、 不详
其他： 未接种、 接种， 、 不详
（十）HIV检测： 未检测（跳至（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处）
已检测，检测时间： 年 月 日
（十一）HIV检测结果： 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他
（十二）HIV检测方法（多选）： DNA PCR或其他早期诊断、 抗体筛查、 抗体确认试验、 不详、
其他
（十三）预防应用复方新诺明：
未应用、 应用，开始时间： 年 月 日
是否停药： 否 是，停止时间： 年 月 日，
停止原因________________________
（十四）备注（非必填）：
报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表4
–
Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
一、基本情况
姓名： 身份证号： .
出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 岁）
民族： 汉、 壮、 满、 回、 苗、 维吾尔、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他
文化程度： 文盲半文盲、 小学、 初中、 高中（含中专、职业高中、技工学校等）、 大专或大学、 硕士及以上、 不详
职业： 学生（研究生、大学、中学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、
农民工、 农民、 牧民、 渔（船）民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他 、 不详
婚姻状况： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 离婚、 丧偶
孕产情况： 孕次、 产次、 现有子女数
本次妊娠末次月经时间： 年 月 日，预产期： 年 月 日，初检孕周： 周
现住址（详填）： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
户口所在地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
工作单位： 联系电话（非必填）：
二、梅毒感染相关情况
诊断梅毒感染时期： 婚前检查、 人工流产、 引产、 孕期、 产时、 产后、 其他
诊断梅毒感染时间： 年 月 日
最可能的梅毒感染途径：
性传播、 血液传播、 母婴传播、 不详、 其他___________________
相关危险因素（多选）：
与梅毒感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商业性行为、 输血或使用血制品、 纹身或穿耳等身体刺伤 、 意外伤害、
职业暴露、 医源性感染、 不详、 其他
丈夫性伴梅毒检测情况： 检测、 未检测、 不详
丈夫性伴梅毒检测结果： 阳性、 阴性、 不详
丈夫性伴梅毒检测时间： 年 月 日、 不详
三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况
梅毒螺旋体抗原血清学试验： 未检测、 检测，检测方法及时间：
梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA） 检测时间： 年 月 日
酶联免疫吸附试验（简称ELISA） 检测时间： 年 月 日
梅毒螺旋体血凝试验（简称TPHA） 检测时间： 年 月 日
梅毒螺旋体IgM抗体检测 检测时间： 年 月 日
梅毒快速检测 检测时间： 年 月 日
其他________________________ 滴度结果： 1： 检测时间： 年 月 日
非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测： 未检测、 检测，检测方法及时间：
快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
性病研究实验室玻片试验（简称VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
其他________________________ 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测： 未检测、 检测，检测时间： 年 月 日
报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
备注（非必填）：
孕产妇编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表4
–
II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
梅毒感染孕产妇母亲姓名： 身份证号： .
现住址（详填）： 市 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话：
一、孕产妇本次妊娠及分娩情况
妊娠结局： 分娩、 自然流产, 孕周： 周、 人工终止妊娠，终止妊娠孕周： 周、 其他
是否失访： 未失访、 已失访，失访时期： 孕周或产后 周
分娩日期： 年 月 日
分娩方式： 阴道顺产、 阴道助产、 择期剖宫产、 急诊剖宫产、 不详
分娩胎数： 单胎、 双胎、 三胎、 其他
孕产妇结局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不详
围产儿转归： 活产、 死胎、 死产、 七天内死亡、 不详
围产儿异常情况（多选）： 无、 早产或低出生体重、 围产期肺炎、 新生儿窒息、 出生缺陷、 其他
二、孕产妇梅毒药物应用情况： 用药、 未用药
治疗疗程： 个，首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔： 周
治疗药物（多选）： 普鲁卡因青霉素G、 苄星青霉素G、 头孢曲松、 红霉素、 其他
用药时期（多选）： 孕早期、 孕中期、 孕晚期、 产时
是否规范治疗： 是、 否
用药详细信息：
省（自治区、市） 县（市、区） 医
院（妇幼保健院）
第一个疗程
开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素G、 苄星青霉素G 、 头孢曲松、 红霉素、 其他
持续用药次（天）数： 次（天），用药剂量 （万U次或g日）
第二个疗程
开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素G 、 苄星青霉素G 、 头孢曲松、 红霉素、 其他
持续用药次（天）数： 次（天），用药剂量 （万U次或g日）
第三个疗程
开始用药孕周： 孕周，药物名称： 普鲁卡因青霉素G、 苄星青霉素G、 头孢曲松、 红霉素、 其他
持续用药次（天）数： 次（天），用药剂量 （万U次或g日）
三、梅毒检测情况：
孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验：
快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
性病研究实验室玻片试验（简称VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
其他 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验：
快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
性病研究实验室玻片试验（简称VDRL） 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
其他 滴度结果： 1： ，检测时间： 年 月 日
四、梅毒感染孕产妇所生儿童情况
姓名： 性别： 男、 女 出生体重： 克 出生身长： . 厘米
（一）随访情况： 未失访、 失访，失访原因
（二）存活情况： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡时间： 年 月 日
（三）相关症状（多选）： 未发现、 水泡- 大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣、 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴结肿大
骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎、 贫血、 肝脾肿大、 不详、 其他
（四）梅毒检测结果： 未检测、 阴性、 阳性、 不确定、 不详、 其他
（五）是否需要进行预防性治疗 是 否
（六）是否接受预防性治疗 是 否
（七）儿童梅毒感染状态： 诊断先天梅毒、 排除梅毒感染
（八）诊断为先天梅毒的依据（多选）
出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度高于母亲分娩前滴度的4倍；
暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；
随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，或滴度上升且有临床症状；
随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。
（九）诊断时间： 年 月 日
（十）是否进行先天梅毒治疗 是 否
（十一）备注（非必填）：
报告单位（盖章）： 报告医生：
联系电话： 填报日期： 年 月 日
四、艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女登记卡（保密）填
卡说明
（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除
外）。
（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。
（三）本登记卡中所有的日 期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2
位。若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填 “0”。月份、日期均
不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“1 5”
日。
（四）编 号：
第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；
第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；
第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；
第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。
每个婚检妇女、每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。
（五）省（区、市）、县、医院（妇 幼保健院）：请据实填写，注意与编码第
一、二、三部分内容一致。
表3–Ⅰ 艾滋病病毒感染孕产妇婚检妇女基本情况登记卡
一、基本情况
姓 名：请填写艾滋病 病毒感染孕产妇婚检妇女的姓名，与身份证（或户口
本、军官证等有效证件）上的姓名一致。
身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。
如果确实无法获得身份 证号，则：
前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；
第7-10位填写出生年份；
第11-12位填写出生月份；
第13-14位填写出生日期；
等。
第 15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997
出生日期：请填写 公历出生的年月日。如确实无法获得，请填写周岁。
民 族：请在相应民族前划“√”。如选择其他，请详细说明。
文化程度：请在相应文化程度前划“√”。 文化程度是指孕产妇妇女接受国内
外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。文盲半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条
的人；小学：指接受最高一级 教育为小学程度的毕业、肆业生，也包
括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读通俗书报，能写 便条，
达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、
肆业及在校生，技工 学校，相当于初中的，填写“初中”；高中：指
接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕 业、肆业及
在校生，技工学校，相当于高中的，填写“高中”；大专或大学：指
接受最高一级教 育为大学专科或本科的毕业、肆业及在校生，通过自
学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科 证书的，也填写
“大学或大专”；硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士研究生及
以上的毕业 及在校生。
职 业：请在相应职业前划“√”。
婚姻状况：请填写本次接受预防艾滋 病母婴传播服务时的婚姻状况。未婚：指从
未结过婚。已婚：指办理了国家法律婚姻登记手续，并且没有 离异或
丧偶。其中，初婚指第一次结婚；再婚指离婚或丧偶后再次结婚。同
居：未办理国家法律 婚姻登记手续，但同居共同生活。离婚：因各种
原因，夫妻双方已解除婚姻关系者并且未再婚。丧偶：配 偶去世未再
婚。
孕产情况：孕次：填写所有的妊娠次数（含本次）；产次，填写既往满28周 后妊
娠终止的次数，不考虑妊娠终止方式及妊娠结局（不含本次）。
现 住 址：请详细填写孕产妇婚检妇女现居住地址，具体到门牌号。
户口所在地：请详细填写孕产妇婚检妇女的户口所在地址，具体到门牌号。
工作单位：请填写孕产妇婚检妇女的工作单位名称，如果没有工作单位，请填
写“无”。
联系电话：请填写孕产妇婚检妇女的联系方式。
孕产妇妇女属于：请在相应的类别前划“√” ，用于标识孕产妇妇女现住地址
与医疗助产机构所在辖区的关系。
二、艾滋病病毒感染相关情况
确认艾滋病病毒感染时期：被确认感染艾滋病病毒的时期。若选择其他，请具体
说明。
确认艾滋病病毒感染具体时间：尽可能填写孕产妇妇女被确认感染艾滋病病毒的
具体时间。月份不详时 ，填写“07”月。日期不详时，填写“15”日。
本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填 写）：请在相应选项前划“√”。
如在本次妊娠前已知HIV感染者，请计算本次妊娠为确认HIV感染 后
的第几次妊娠。
最可能的艾滋病病毒感染途径：根据艾滋病病毒感染孕产妇妇女的高危行为 和
危险因素判断其可能性最大的感染途径。若选择其他，请具体说明。
注射毒品：包括静脉或 肌肉等注射毒品，特别是有过共用注射器经历的，不
包括单纯口吸、鼻吸等不刺破皮肤、粘膜的吸毒方式 。
性 传 播：指通过与异性之间的性接触传播。
采血（浆）：指献血血浆等。
输血血制品：指输受过全血成份血血浆血制品等。
母婴传播：指艾滋病感染孕产妇通过妊娠、分娩、母乳喂养等过程使其所娩
儿童被感染。 职业暴露：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作
及相关工作的过程中意外 被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、
体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的 血
液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤传播。
不 详：指感染途径无法判断。
其 他：上述未列举，但可能造成艾滋病病毒传播的接触史。如在此选项
前划“√”，应 在后面空白处进行说明。
相关危险行为：可多选，请在适合的选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
与HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗
体阳性。
多 性 伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴。
商业性行为：指卖淫或嫖娼性行为。
注射吸毒：同前所述。
有偿采供血：指有偿地献（供）血或血浆。
输血或使用血制品：同前所述。
纹身或穿耳等身体刺伤：指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为。
意外伤害：指可能造成感染的意外的伤害。
职业暴露：同前所述。
医源性感染：因为就医、就诊（包括手术、口腔、内窥镜等所有侵入性操作
和各类手术）而受到感染。
三、丈夫性伴情况
姓 名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超过1人，可另附该张表格上报。
出生日期：请尽可能填写丈夫或性伴的出生日期。如确实无法获得，请填写实足
年龄。
民 族：请在相应的民族前划“√”。如选择其他，请详细说明。
文化程度：请在相应文化程度前划“√”。具体说明同前。
职 业：请在相应职业前划“√”。
HIV检测情况：请在相应选项前划“√”。选择不详或未检测者跳到 “相关危险
行为（多选）”处。尽可能填写其确认感染时间，具体说明同前。
最可能的艾滋病病毒感染途径：请在相应感染途径前划“√”。具体说明同前。
其中，
异性传播：指通过与异性之间的性接触传播。
同性传播：指通过与同性之间的性接触传播。
相关危险行为：多选，请在相应选项前划“√”。具体说明同前。
多性伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性同性性伴。
同性性行为：指与同性之间的性行为。
四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况
本次接受 预防艾滋病母婴传播服务的时期：请根据本次接受服务的时期，在相应
选项前划“√”。若婚前检查的妇 女怀孕，则按孕妇登记，在“孕期”
选项前划“√”，按孕妇要求填报相关个案登记卡。
艾滋病检测前咨询情况：请在相应选项前划“√”。
艾滋病检测后咨询情况：请在相应选项前划“√”。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
婚检妇女完成本登记卡即结案。
表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡
姓 名：请填写艾滋病病毒感染孕产妇的姓名，与表3–Ⅰ的姓名一致。
身份证号：与表3–Ⅰ的身份证号一致。
一、本次妊娠及孕产期保健情况
本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的
第一天。
预 产 期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：
末次月经第一 天的月份数减3（或月份数≤3时加9），日期数加7即
为预产期的日期。应用公历日期计算。
初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月
经时间开始计算。 < br>妊娠结局：请在相应选项前划“√”。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎
儿及其附属物 从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重
不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。 人工终止妊娠指，妊
娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择
其 他，请详细说明。
是否失访：请在相应选项前划“√”。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或
产后周数。 < br>妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡
的其余部分，填写 完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。
孕产期异常情况（多选）：请在相应选项前划“√ ”，疾病需经过乡级（含）以
上医疗卫生机构诊断。若选择其他，请具体说明。
分娩方式：请 在相应选项前划“√”。阴道产指从阴道分娩，包括阴道顺产和阴
道助产；择期剖宫产指临产前的剖宫产 ；急诊剖宫产指临产以后的剖
宫产。
分娩时间：指胎儿娩出的时间。阴道产填写总产程。孕周以及总产程的计算同前
所述。
分娩地点：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
产科操作：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
会阴裂伤：请在相应选项前划“√”。
分娩胎数：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
孕产妇结局：请在相应选项 前划“√”。死亡原因请按照“居民死亡医学证明
书”要求填写直接致死疾病名称。
以下涉及多胎围产儿及婴儿的信息，可另附该表上报。
围产儿转归：请在相应选项前划“√” 。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体
时，有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏 动）
之一者；死胎指，妊娠28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在
娩出过程中死亡；新生 儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产
儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在“ 活产”选
项前划“√”。
围产儿异常情况（多选）：请在相应选项前划“√”。疾病需经过乡 级（含）以
上医疗卫生机构诊断。若选择其他，请详细说明。
随访情况：请根据孕期随访次数填写相应的数字。如果没有随访，请填写“00”
或“0”。
二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况
请根据孕产妇应用抗艾滋病病毒药物的情况，在相应选 项前划“√”。若“未用
药”，跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”处。
开始用药时间： 请在相应选项前划“√”。若孕期开始用药，请填写相应的孕周，
孕周的计算同前所述。孕期指妊娠至临 产前；产时指临产开始至分娩
结束（胎儿胎盘娩出），若分娩方式为“择期剖宫产”，则从剖宫产
前2小时开始计算；产后指分娩结束以后。
药物名称：请填写应用药物的3位缩写名称，注意填写每 一个用药时期具体应用
药物的名称，而不是填写整个孕期、产时及产后用药方案中的所有药
物。 常用药物缩写包括：齐多夫定—AZT，奈韦拉平—NVP，拉米夫定
—3TC，依非韦伦—EFV，去 羟肌苷— ddI，司他夫定— d4T，茚地那
韦— IDV，克力芝— LPVr，替诺福韦— TDF ，恩曲他滨— FTC，
等。分孕期、产时、产后三个时期填写，各时期说明如前所述。 漏服情况：请在相应选项前划“√”。分孕期、产时、产后三个时期（各时期说
明同前所述）填写， 若有漏服，请填写该时期具体漏服的总次数。
停止用药情况：请在相应选项前划“√”。若已停药，请 填写具体停药时间，各
时期说明及孕周的计算同前所述。
三、孕产妇复方新诺明用药情况 < br>请根据孕产妇复方新诺明用药情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳
至“四、孕产妇相 关检测情况”处。
开始用药时间：请在相应选项前划“√”。若孕期开始用药，请填写相应的孕周，
孕周的计算
同前所述。孕期指妊娠至临产前；产时指临产开始至分娩结束（胎
儿胎盘娩出），若分娩方式为 “择期剖宫产”，则从剖宫产前2小
时开始计算；产后指分娩结束以后。
停止用药情况：请在 相应选项前划“√”。若已停药，请填写具体停药时间，各
时期说明及孕周的计算同前所述。
四、孕产妇相关检测情况
请根据孕产妇孕产期检测情况，在相应选项前划“√”。
检测孕周时间：填写相应的数字。孕周的计算同前所述。
检测结果：请按照本登记卡要求的检 测结果单位填写相应的数值。某项未进行检
测的，请以“”填写。梅毒、乙肝及丙肝的检测情况及检测结 果，
请在相应选项前划“√”。
五、新生婴儿情况
如分娩多个新生婴儿，请另附该表分别填报。
姓 名：请填写感染产妇分娩婴儿的姓名 ，与“出生医学证明”的姓名一致。
如果尚未取名，请描述为“感染产妇姓名+之子女”。
性 别：请在相应性别前划“√”。如果两性畸形，选择显性的那个性别。
出生日期：请填写婴儿出生的公历日期。
出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。
出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。
随访情况：请在相应选项前划“√”。
存活情况：请在相应选项前划“√”。若新生婴儿死亡，请按照“居民死亡医学
证明书”填写要 求填写直接致死疾病名称。
预防接种情况：请在相应选项前划“√”。
六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况
如分娩多个新生婴儿，请另附该表分别填报。 请根据新生婴儿应用抗艾滋病病毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未
用药”，跳至“报告 单位（盖章）”处。
开始停止用药时间：请填写相应的公历日期。
药物名称：请填写应用药物的3位缩写名称。常用药物缩写如前所述。
漏服情况：请在相应选项前划“√”。若有漏服，请填写具体漏服的总次数。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
要求在儿童满1、3、6、9、12和18个 月时为艾滋病病毒感染孕产妇母亲及所
生儿童提供随访服务，每次随访填写一张本卡。
孕产妇 编号：请填写艾滋病感染孕产妇儿童母亲的编号，注意与表3–Ⅰ、表3–
Ⅱ艾滋病病毒感染孕产妇的编 号一致。
儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与艾滋病感染孕产妇母亲编号一致。
最 后1位按本次分娩婴儿出生的次序填写：若为单胎，填“1”；若
为多胎，则第一胎婴儿填“1”、第二 胎婴儿填“2”，以此类推。
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡
孕产妇 姓名：请填写艾滋病感染孕产妇儿童母亲的姓名，与表3–Ⅰ、表3–Ⅱ
艾滋病病毒感染孕产妇的姓名一 致。
身份证号：请填写艾滋病感染孕产妇儿童母亲的身份证号，与表3–Ⅰ、表3–
Ⅱ艾滋病 病毒感染孕产妇身份证号一致。
儿童姓名：请填写儿童的姓名。具体填写方法同前所述。
性 别：请在相应选项前划“√”，具体填写方法同前所述。
出生日期：请填写婴儿出生的公历日期，与表3–Ⅱ婴儿出生日期一致。
民 族：填写方法同前所述。
现 住 址：填写方法同前所述。
联系电话：填写方法同前所述。
随访日期：请填写进行随访的日期。
儿童月龄：请填写随访时婴儿的实足月龄。
随访人姓名：请填写随访人姓名。
一、感染妇女情况
随访情况：请在相应选项前划“√”。如已失访，请填写失访原因。
存活情况：请在相应选项前划“√”，具体填写方法同前所述。
转介服务：请在相应选项前划“√”。如果提供了转介服务，请具体说明转介原
因及转介机构。
避孕情况：请在相应选项前划“√”。若选择其他避孕方法，请具体说明。
二、儿童情况
随访情况：填写方法同前所述。如已失访，请填写失访原因。
存活情况：填写方法同前所述。
转介服务：填写方法同前所述。
生长发育：请按登记卡单位填写相应的数值。年龄别体重、年 龄别身长及身长别
体重的评价按照世界卫生组织儿童生长发育标准（2005年版）进行。
年龄 别体重、年龄别身长及身长别体重若低于2个标准差（<–2s），
评价为下；在上、下2个标准差之间 ，（≥ –2s ~ < 2s），评价为中；
等于或高于2个标准差（≥ 2s），评价为上。 喂养方式：请在相应选项前划“√”。纯母乳喂养指，只用母乳喂养婴儿，除维
生素、微量元素制剂 或药物外，不给婴儿任何其他液体或固体状食物
（包括水）；人工喂养指，完全采用配方奶、兽乳或其他 母乳替代品
喂哺婴儿；混合喂养指，以母乳喂哺婴儿，但同时还以其他液体或固
体状食物（包括 水、配方奶、其他兽乳或母乳替代品等）喂哺婴儿；
其他指随访期间婴儿的喂养方式发生改变，请具体说 明由何种喂养方
式转变成何种喂养方式以及每种喂养方式持续的时间。
辅食添加：请在相应选项前划“√”。若已添加，请填写开始添加的实足月龄，填
报一次即可。
疾病情况（多选）：请在相应选项前划“√”，疾病需经过乡级（含）以上医疗
卫生机构诊断。 若选择其他，请具体填写疾病的名称。
相关症状（多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见， 在相应选项前划“√”。
若选择其他，请具体说明。
预防接种情况：请根据儿童预防接种情况 ，在相应选项前划“√”。如接种了其
他疫苗，请详细描述。如果婴儿预防接种疫苗的种类不同于国家免 疫
规划中疫苗的种类，请详细说明。例如，如果婴儿接种了灭活的脊髓
灰质炎疫苗，需要详细说 明。
HIV检测：请在相应选项前划“√”。若已检测，请填写具体日期。若未检测，
跳至“ （十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎”处。
HIV检测结果：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
HIV检测方法（多选）：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
预防应用复方新诺明：请在相应选项前划“√”。如已停药，请填写停药时间和
停药原因。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。如果婴儿为母乳
喂养，且持 续应用抗病毒药物，请在此处填写是否仍在用药、药物漏
服情况及停药时间。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
五、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）填卡说明
（一）本登记卡中，未标明“非必填”的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。
（二）本登记卡中，未标明“多选”的选择题，一律为“单选”。
（三）本登记卡中所有的日 期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。
若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填 “0”。月份、日期均不
详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写“1 5”
日。
（四）编 号：
第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；
第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；
第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；
第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次
编码。
每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。
（五）省（自治区、市）、县、医院（妇幼保健院） ：请据实填写，注意与编码第
一、二、三部分内容一致。
表4–Ⅰ 梅毒感染孕产妇基本情况登记卡
一、基本情况
姓 名：请填写梅毒感染孕产妇的姓名，与身份证（或户口本、军官证等有效
证件）上的姓名一致。
身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。
如果确实无法获得身 份证号，则：
前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；
第7-10位填写出生年份；
第11-12位填写出生月份；
第13-14位填写出生日期；
等。
第 15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997
出生日期：请填写 公历出生的年月日。如确实无法获得，请填写周岁。
民 族：请在相应民族前划“√”。如选择其他，请详细说明。
文化程度：请在相应文化程度前划“√”。 文化程度是指孕产妇妇女接受国内
外教育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。文盲半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条
的人；小学：指接受最高一级 教育为小学程度的毕业、肆业生，也包
括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读
通俗 书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级
教育为初中程度的毕业、肆业及在校生，技 工学校，相当于初中的，
填写“初中”；高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中
及中 专程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于高中的，填
写“高中”；大专或大学：指接受最高一级 教育为大学专科或本科
的毕业、肆业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取
得大学 专科或本科证书的，也填写“大学或大专”；硕士及以上：
指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕 业及在校生。
职 业：请在相应职业前划“√”。
婚姻状况：请填写本次接受预防艾 滋病母婴传播服务时的婚姻状况。未婚：指从
未结过婚。已婚：指办理了国家法律婚姻登记手续，并且没 有离异或
丧偶。其中，初婚指第一次结婚；再婚指离婚或丧偶后再次结婚。同
居：未办理国家法 律婚姻登记手续，但同居共同生活。离婚：因各种
原因，夫妻双方已解除婚姻关系者并且未再婚。丧偶： 配偶去世未再
婚。
孕产情况：孕次：填写所有的妊娠次数（含本次）；产次，填写既往满28 周后妊
娠终止的次数，不考虑妊娠终止方式及妊娠结局（不含本次）。
本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的
第一天。
预 产 期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：
末次月经第一 天的月份数减3（或月份数≤3时加9），日期数加7即
为预产期的日期。应用公历日期计算。
初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月
经时间开始计算。
现 住 址：请详细填写孕产妇现居住地址，具体到门牌号。
户口所在地：请详细填写孕产妇的户口所在地址，具体到门牌号。
工作单位：请填写孕产妇的工作单位名称，如果没有工作单位，请填写“无”。
联系电话：请填写孕产妇的联系方式。
二、梅毒感染相关情况
诊断梅毒感染时期：被确诊感染梅毒的时期。若选择其他，请具体说明。
诊断梅毒感染时间： 尽可能填写孕产妇被确诊感染梅毒的具体时间。月份不详时，
填写“07”月。日期不详时，填写“15 ”日。
最可能的梅毒感染途径：根据梅毒感染孕产妇的高危行为和危险因素判断其可能
性最大 的感染途径。若选择其他，请具体说明。
性 传 播：指通过与异性之间的性接触传播。
血液传播：指输受过全血成份血血浆血制品等。
母婴传播：指梅毒感染孕产妇通过妊娠、分娩等过程使其所娩儿童被感染。
不 详：指感染途径无法判断。
其 他：上述未列举，但可能造成梅毒传播的接触史。如在此选项前划
“√”，应在后面空白处进行说明。
相关危险行为：可多选，请在适合的选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
与梅毒感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被确诊为梅毒感染。
多 性 伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴。
商业性行为：指卖淫或嫖娼性行为。
输血或使用血制品：同前所述。
纹身或穿耳等身体刺伤：指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为。
意外伤害：指可能造成感染的意外的伤害。
职业暴露：同前所述。
医源性感染：因为就医、 就诊（包括手术、口腔、内窥镜等所有侵入性操
作和各类手术）而受到感染。
丈夫性伴梅毒检 测情况及检测结果：请在相应选项前划“√”。选择不详或未
检测者跳到“三、孕产妇本次妊娠梅毒检测 情况”处。尽可能填写其
确诊感染时间，具体说明同前。
三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况
梅毒螺旋体抗原血清学试验：请根据本次接受梅毒螺旋 体抗原血清学试验的检测
情况，在相应选项前划“√”。未检测者，跳到“非梅毒螺旋体抗原
血 清学试验定量检测”处。检测方法包括：梅毒螺旋体颗粒凝集试验
（简称TPPA）、酶联免疫吸附试验 （简称ELISA）、梅毒螺旋体血凝试
验（简称TPHA）、梅毒螺旋体IgM抗体检测、梅毒快速检 测方法或其
他检测方法，同时填写所选检测方法的检测时间。
非梅毒螺旋体抗原血清学试验定 量检测：请根据本次接受非梅毒螺旋体抗原血清
学试验定量检测的结果报告单，在相应选项前划“√”。 试验方法包
括：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）、甲苯胺红血清不需
加热试验（简 称TRUST）、性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）或
其他检测方法。同时填写所选检测方法的 滴度结果和相应的检测时
间。
暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划“√”，并填写检测时间。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期：指填写本登记卡的日期。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
表4–Ⅱ、梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
孕产妇编号：请填写梅毒感染孕产 妇儿童母亲的编号，注意与表4–Ⅰ梅毒感染
孕产妇登记卡的编号一致。
儿童编号：前4段编 号（即编号的前16位）与梅毒感染孕产妇母亲编号一致。
最后1位按本次分娩婴儿出生的次序填写：若 为单胎，填“1”；若
为多胎，则第一胎婴儿填“1”、第二胎婴儿填“2”，以此类推。梅
毒 感染孕产妇所生儿童，每个儿童分别填报一张本登记卡。
梅毒感染孕产妇母亲姓名：请填写梅毒感染孕 产妇母亲的姓名，与表4–Ⅰ梅
毒感染孕产妇登记卡的姓名一致。
身份证号：请填写梅毒感染孕产妇母亲的身份证号，与表4–Ⅰ梅毒感染孕产妇
身份证号一致。
现 住 址：填写方法同前所述。
一、孕产妇本次妊娠及分娩情况
妊娠结局：请在 相应选项前划“√”。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎
儿及其附属物从母体娩出。自然流产 指，妊娠不足28周、胎儿体重
不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊< br>娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择
自然流产或人工终止妊娠 ，请填写相应的孕周，如选择其他妊娠结局，
请详细说明。
是否失访：请在相应选项前划“√”。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或
产后周数。 < br>妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡
的其余部分，填写 完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。
分娩日期：指胎儿娩出的日期。
分娩方 式：请在相应选项前划“√”。阴道顺产指从阴道自然娩出；阴道助产指
通过产钳、胎头吸引等方式由阴 道娩出；择期剖宫产指临产前的剖宫
产；急诊剖宫产指临产及临产以后的剖宫产。
分娩胎数：请在相应选项前划“√”，若选择其他，请详细说明。
孕产妇结局：请在相应选项 前划“√”。死亡原因请按照“居民死亡医学证明
书”要求填写直接致死疾病名称。
围产儿转 归：请在相应选项前划“√”。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体
时，有过四种生命现象（包括呼吸 、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）
之一者；死胎指，妊娠28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在< br>娩出过程中死亡；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产
儿在出生后未满7天死亡。若 发生七天内死亡，则无需在“活产”选
项前划“√”。
围产儿异常情况（多选）：请在相应选 项前划“√”。疾病需经过乡级（含）以
上医疗卫生机构诊断。若选择其他，请详细说明。
二、孕产妇梅毒药物应用情况
请根据孕产妇应用治疗梅毒药物的情况，在相应选项前划“√” 。若“未用药”，
跳至“三、梅毒检测情况”处。
治疗疗程：根据孕产期保健手册、门诊日志 或病历记录，计数梅毒感染孕产妇接
受梅毒治疗的疗程数。
首个治疗疗程与最后一个治疗疗程 之间间隔：指梅毒感染孕产妇接受最后一个梅
毒治疗疗程的开始孕周与接受首个梅毒治疗疗程的开始孕周 之间的
差值。孕周计算方法同前所述。
治疗药物（多选）：本题为多选，请填写梅毒感染孕产 妇接受过的所有梅毒治疗
药物名称，具体药物包括：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢
曲 松、红霉素等，应用其他药物，请具体填写药物名称。
用药时期（多选）：本题为多选，请在各治疗疗 程所处时期选项前分别划“√”。
孕早期指从妊娠开始到妊娠12周末；孕中期指从妊娠13周期到27
周末；孕晚期指从妊娠28周起至临产前；产时指从临产开始至分娩
结束（胎儿胎盘娩出）。孕 周计算方法同前所述。
是否规范治疗：根据治疗疗程及间隔时间、治疗药物、持续时间及用药剂量等综
合判断。规范治疗指梅毒感染孕妇在孕期接受了全程、足量的青霉素
治疗。在相应的选项前划“ √”。
用药详细信息：
第一个疗程：填写第一个疗程开始用药的孕周，在相应的药物名称前 划“√”，
填写持续用药次（天）数以及用药剂量。孕周计算同前所述。
第二个疗程：填写方法同第一个疗程的填写方法。
第三个疗程：填写方法同前所述。
三、梅毒检测情况
孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验：填写梅毒感染孕产妇 在分
娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的
检测方法前划“√”。 同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时
间，具体说明同前。
所生婴儿出生后非梅毒螺旋体 抗原血清学试验：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生
后接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应 的检测方法前
划“√”。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明
同前。
四、梅毒感染孕产妇所生儿童结局情况
姓 名：请填写儿童的姓名，应与“出生医学证 明”的姓名一致。如果尚未取
名，请描述为“感染孕产妇姓名+之子女”。
性 别：请在相应性别前划“√”。如果两性畸形，选择显性的那个性别。
出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。
出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。
随访情况：请在相应选项前划“√”。如已失访，请填写失访原因。
存活情况：请在相应选项 前划“√”。如梅毒感染产妇所生儿童已死亡，请填写
死亡原因及死亡时间，要求填写具体的年、月、日 。
相关症状（多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划“√”。
若选择其他 ，请具体说明。
梅毒检测结果：请在相应选项前划“√”。若选择其他，请具体说明。
是否 需要进行预防性治疗：请在相应选项前划“√”。儿童预防性治疗指征：孕
期未接受规范性治疗（包括孕 期未接受全程、足量的青霉素治疗、
非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗）的梅毒感染孕产妇所生的儿童；出生时梅毒螺旋体抗原血清学试验和
非梅毒螺旋体抗原血清学试验均阳性 ，但后者滴度不高于母亲分
娩前滴度的4倍和没有临床表现的儿童。
是否接受预防性治疗：请在相应选项前划“√”。
儿童梅毒感染状态: 请在相应选项前划“√”。如“排除梅毒感染”，跳至“是
否进行先天梅毒治疗”处。
诊断为先天梅毒的依据（多选）：请在相应选项前划“√”。
诊断时间：请填写确诊儿童先天梅毒感染的具体时间。
是否进行先天梅毒治疗：请在相应选项前划“√”。
备 注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。
报告人及报告单位信息
报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。
报告医生：请填写报告医生的姓名。
联系电话：请填写填报单位联系电话。
填报日期
：
指填写本结案登记卡的日期。