医院感染管理工作制度

2021年1月14日发(作者：孕妇能不能吃草籽菜)
医院感染管理工作制度

一、传染病报告程序及管理制度

（一）疫情报告主体
1．疫情报告人：执行医疗服务的医务人员；
2．各科室首诊医务人员发现疑似或诊断法定传染病例。

（二）．传染病种类
《传染病防治法》分为3类种：其中甲类传染病2种，乙类传染病26种，丙
类传染病11种。
1． 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。(2种)
2． 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、 高致病性禽流感、甲型H1N1流
感、炭疽、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热、
狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、
伤寒和副伤寒、流行性脑 脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩
红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病 、疟疾。 （26
种）
3． 丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血 性结膜
炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除
霍乱、细菌性和阿 米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手
足口病。 （11种）
（三）·传染病分3类管理
1．按甲类传染病管理:
除甲类的鼠疫、霍乱外, 乙类的传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和高致
病性禽流感均按甲类传染病管理。
2．传染病报告时限：
（1）各科首诊医生发现疑似或诊断甲类传染病的病人和乙类传染病的 传染性
非典型肺炎、高致病性禽流感、炭疽中肺炭疽病,应在第一时间电话通知感染
管理科,传 染病卡的上报时间不得超过2小时，再由医务科以最快的通讯方式
上报属地疾控中心。
（2） 各科首诊医生发现疑似或诊断乙类传染病、丙类传染病应在24小时内
报感染管理科，再由感染管理科审 核后向属地疾控中心上报。

（四）传染病的管理注意事项：

1．病毒性肝炎类上报注意事项：
（1）上报为乙型病毒性肝炎，务必在病例分类第（2）栏选写急性或慢性；
（2）实验室检 测乙肝病原为阳性而肝功能正常免上报，但出住院病历首页
诊断中必须填写乙型病毒性肝炎病原携带者, 绝对不能简单的写乙肝，否则
病案室将按乙型病毒性肝炎归档，造成漏报增加；
（3）实验室检测乙型病毒性肝炎病原为阳性同时合并肝功能异常时必须报
传染病报告卡； < br>（4）实验室检测丙型病毒性肝炎病原为阳性，不论肝功能是否正常必须报
传染病卡，如出住院病 历首页诊断中必须填写丙型病毒性肝炎感染者,绝对
不能简单的写丙肝。
2。结核病上报注意事项
（1）凡胸片增殖肺结核、纤维性增殖肺结核、纤维性硬化肺结核、 纤维钙
化性肺结核免填写上报。
（2）当胸片诊断为肺增殖肺结核、肺纤维性增殖肺结核、肺 纤维性硬化肺
结核、肺纤维钙化性肺结核时，临床医生应意识到对该例患者进行痰涂片找
抗酸杆 菌等检查，痰涂片为阳性须上报传染病报告卡、还需填写肺结核三联
单（白色单交患者、红色单交院感科 、蓝色自留科室备查）。若痰涂片找抗
酸杆菌为阴性，免上报传染病卡。
（3）临床科室对影 像科报告的肺纤维增殖性肺结核、肺纤维钙化性肺结核、
陈旧性肺结核的住院病人出院时,出院首页不得 简成肺结核, 否则会造成漏
报的增加，可以按照影像科报告描写。
（4）如肺结核诊断为浸 润型在1年内再次住院，原诊断属于向好转的纤维、
钙化、增殖、陈旧性肺结核免上报传染病卡，不需再 报转诊三联单。
（5）原诊断肺纤维增殖性肺结核、肺纤维钙化性肺结核、陈旧性肺结核的
肺 结核，一旦机体免疫功能下降，影像科报告时转为浸润型肺结核等必须
报传染病卡及填写转诊三联单。
3．梅毒、淋病上报注意事项
（1）住院病人及产前检查孕妇查梅毒螺旋体抗体(TP-Ab )，要求在检验申请
单填写相应的诊断，以便于检验科填写诊断，实验室确认为阳性者必须填写
传染病报告卡上报。
（2）门诊病人做梅毒螺旋体明胶颗粒疑集试验（TTPA），要求在检验申请单
填写相应的诊断，以便于检验科填写诊断，实验结果确认为阳性者同样填写
传染病报告卡上报。
（3）凡淋球菌检验，要求在申请单填写相应的诊断，以便于检验科填写诊
断，淋球菌培养结果 为阳性者必须填写传染病报告卡。
（4）对住院病人填报梅毒临床分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期前，应请皮肤科专科 会诊决
定临床分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，以便加强管理。
4 。门诊腹泻病人日志登记与上报注意事项
（1）对在肠道门诊、感染科门诊、儿科门诊、内科及消化科门诊、急诊科
就诊为腹泻病人时， 根据病情进行相应的大便常规、大便培养、Ⅱ类病培养、
O157：H7培养、大便轮状病毒抗原检测检 测，并详细填写好《门诊腹泻病人
日志登记表》（有门诊电脑免填写）。
（2）上述项目结果阳性要求填报传染病报告卡。
5．对14岁以下儿童填写传染病报告卡时的注意事项
（1）必须填写家长姓名。
（2）对幼托儿童、在校学生必须在传染病报告卡 “工作单位”栏中选写所在学
校名称和班级。
二、设立传染病漏报迟报奖罚制度制度
传染病实行日报告制,由感染管理科负责每天清理,每周、月初、每季度负责
检查上每周、月初、每季 度归档的传染病漏报、迟报情况，通过本院网络系统在
全院通报查出的漏报、迟报科室，并对漏报科进行 劳务效益挂钩实行奖罚制度。
三、居民死亡医学证明书网络直报工作制度

1、凡非外伤、中毒等外因导致的死亡病例均应填写“居民医学死亡证明书”。
2、对“居民医学死亡证明书”漏项、 缺项（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、
文化程度、住 址、死亡地点、至死亡原因链（a、b、c链）、a、b、c链中至死的
间隔时间、死亡日期、诊断单位 、诊断依据、死因编码不准等）的问题
不定期
的向全院发出指导及通报。

3 、死亡病历各科应5天内讨论，交病案室，病案室接归档病历当天按ICD-10
分类编码并送感染管理 科。
4、感染管理科应在一周内完成“居民医学死亡证明书”网络直报。
5、当天将已直报的居民死亡医学证明书整理备存三年（可在网络系统备查）。

四、
肺结核病归口管理和疫情报告制度

1.凡在本院确诊肺部活动性肺结核 （血行播散性肺结核、干酪性肺结核、结核性
胸膜炎）或疑似活动性肺结核的病人，由首诊或接诊医生转 诊到市慢病院进行归
口管理治疗，实行首诊或接诊医生负责制并填好转诊三联单、传染病报告卡
2、陈旧性肺结核、纤维性肺结核、肺外结核免报传染病报告卡。
3.首诊为其他疾病合并 活动性肺结核、结核性胸膜炎病者，由科主任或副主任医
师以上医师根据其第一诊断来决定转诊和是否留 院治疗。
4.大咯血来本院急诊抢救的肺结核病人，应按急诊条例给予抢救，待其病情稳定
后 再转诊到市慢病院，不得借故推萎或截留病人。
5.凡以其他危重、急诊病的活动性肺结核而必须在本 院住院治疗抢救同时抗痨治
疗病人，其化疗方案必须请感染科医师会诊制订，并且实行督促化疗，即病人 每
次用药均在医务人员直接面视下进行，如未能按时用药，应在24小时内采取补
救措施予以补 上，出院后必须转诊给市慢病院，并在出院小结上注明化疗药物和
剂量。
6.在本院住院合并 有肺结核及结核性胸膜炎病的化疗（抗痨）方案必须按省市统
一标准方案进行，不得自己另创化疗方案， 如病情需要必须改变化疗方案时由本
院感染科医师会同市慢病院结核科专家讨论决定并上报备案。 7.转诊病人必须在其门诊病历上写清楚是否已填写疫情卡和传染病登记本，病情
记录及门诊病历处 必须有告知说明，方便病人去向
8.肺外结核使用抗痨药时，处方上方必须注明结核病部位，否则不准发药。
9.凡合并有肺 结核、结核性胸膜炎的患者出院带抗痨药不得超过三天，否则中心
药房有权拒绝发药。
10. 填好后的传染病报告卡及转诊单，转诊三联单中白色单请交给患者、红色的
单送感染管理科、蓝色单科内 保留备查，因为传染病卡寄禅城区疾控中心,肺结
核病的红色转诊单寄肺结核防治所，感染管理科应当日 把转诊单第二联寄肺结核
防治所。
11.负责诊治活动性肺结核或结核性胸膜炎的医师，必须 在出院病历的医嘱注明
出院四天内到市慢性病防治院诊治并将转诊单第一联贴在出院病历上。
12.门诊私自截留无并发危重、急诊的肺结核病及结核性胸膜炎病人化疗者每例
扣罚100元。
13.住院部不按规定私自截留无肺结核病并发危重、结核性胸膜炎病人化疗患者
扣罚科一分。
五、肠道门传染病登记报告制度
(一)明确监测对象：
凡患者每天腹泻3次以上 的稀便或水样便，尤其有一定临床指征（剧烈腹泻、
水样便伴有呕吐、迅速出现脱水，循环衰竭及肌肉痉 挛）或流行病学指征（霍乱
流行期间）有明显的接触史后出现腹泻、呕吐的患者。
(二)对腹 泻病人进行采便或肛拭子培养,发现疑似病人和带菌者填写《霍乱菌珠
登记表》及大便常规、轮状病毒检 测。

六、多重耐药菌感染监控制度
1、 检验科微生物室负责每天下午4时后将 当天发现的多重耐药菌的科室姓
名、床号、住院号主动报告到感染管理科。
2、 感染管理科每天收到检验科微生物室报告的多重耐药菌，尽快以短信方式
转达到相关科室的主任、护长。
3、 科（区）护长负责在科内记事板上公示多重耐药菌的床号，主管护士在床
头挂上“MRS A或MDRO(多重耐药菌)”标志。
4、 发生多重耐药菌的科室的上夜班护士负责提醒下夜班护士 在早上交班会
上通报，科室的主任提示全病区工作人员做好有效预防和控制多重耐药菌
的传播工 作。
5、
6、
若需转科治疗时该病原体感染未控制者，应作交班，继续实施消毒隔离。
设隔离单位：最好设 单间隔离，也可以将同类感染者或者定植患者安置在
同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者 与气管插管、深静脉
留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
7、 医 务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《手卫生实施细
则》。医务人员在直接接触患者前 后、对患者实施诊疗护理操作前后、接
触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后 以及患
者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应实施手卫生。手上有明显污
染时，应洗手； 无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
8、 医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接 触多重耐药菌感染患者或者定植
患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便
时，应使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定
植患者的诊疗护理操作 后，必须及时脱去手套和隔离衣。
9、 体温计、听诊器、血压计专用或每次用后作适当消毒处理。每 天用含氯消
毒液（含有效氯1000mgL）擦拭床栏、床旁桌椅、门把手、水龙头及拖
地两次 、冲洗浴室、厕所各一次。生活垃圾和医疗废物按常规分类处理。
10、 主管医生参考病原体药敏试 验结果，合理选用抗菌药物，注意观察疗效，
定期复查病原体的药敏变化情况。
11、 复查培养结果阴性者可解除隔离，对病人单位应作彻底的终期消毒。
12、 主管护士向病人、陪伴及探视者宣传有关隔离消毒措施的意义及实施方
法，取得合作。
13、 科（区）内短期内连续发生3例的多重耐药菌时，感染管理科尽快调查，
向医院感染管理委员会作出局面 报告。
七、抗菌药物分级管理制度
（一）非限制使用（细则）措施
1、对轻度感染与局部感染、Ⅰ类清洁的手术患者应首选非限制性类抗菌药物。
2、病区使用 同一种类抗菌药物一般不要超过3个月，应结合本院近期药敏结果、
耐药状况，轮流选用合适的抗菌药物 治疗。
3、使用抗感染治疗超过一周,疗效不明显，必须进一步做相应的病原学检测,并
及时 注意到留置管等相关性感染,疑似导管相关性感染者对于可留可不留的留置
管应拔除或更换,撤除的留置 管必须取近心端3—5cm进一步做相应的病原学检
测。
4、非严重感染不应联合用药，需要 联合用药，必须有用药指征应(细菌、真菌培
养及药敏结果)记录分析意见。
5、上呼吸道非 细菌感染(除了化脓性扁桃腺感染外)，不应随意使用抗菌药物，
疑似细菌感染要使用抗菌药物前必须有 做血细胞分析。
6、对于非细菌感染者，提倡、强调与患者多做解释、沟通、多与患者宣传抗感染药物的附加损害。

（二）限制使用（细则）措施

1、病情急需， 未有病原学检测感染证据前，根据病情参考以往本院药敏试验结
果可经验性使用非限制类抗菌药物治疗， 必须在用药前留取相应标本，有感染依
据及病原学检测结果随时调整限制类抗菌药物。
2、非 细菌感染、对非危重病患者、非严重感染患者严格控制限制类抗菌药物的
使用，疑似细菌感染要使用抗菌 药物前必须有做感染指标的病原学检测、血
细胞分析、降钙素原（PCT），后给药。
3、所有使用限制类抗菌药物的抗菌治疗前，严格执行先留取相应感染指标的检
查，后给药。
4、无药敏依据，应由具有二名副高职称的医师同意，应记录分析意见及理由。
5、在使用治 疗过程，超过一周抗感染治疗疗效不明显的，必须进一步做相应的
病原学检测,并及时注意到留置管等相 关性感染,疑似导管相关性感染者对于可
留可不留的留置管应拔除或更换,撤除的留置管必须取近心端3 —5cm进一步做
相应的病原学检测。
6、严格控制Ⅰ类清洁手术术后使用限制类抗菌药物。
7、紧急情况下ICU、血液科、CCU、急诊科、急诊手术的临床住院医师可以越级
使用高于 权限的抗菌药物，并经总住院医师同意，仅限一天。
9、对危重病患者或严重感染患者联合应用上述限 制性抗菌药物时，应具有严格
临床用药指征或确凿感染依据（需氧菌及或厌氧菌混合感染,2种或2种以 上病
原菌感染）记录。
10、病区使用同一种类抗菌素一般不要超过3个月，应结合本院近期 药敏结果、
耐药状况，轮流选用合适的抗菌药物治疗。

（三）特殊使用（细则）措施
1、具备应用抗菌药物指征（1）根据患者的症状、体征及血、 降钙素原（PCT）、
尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者；（2） 经送病原学检测( 细
菌培养阳性)确诊为病原学感染者方有指征应用；（3）院内抗感染专家或具有二
名副高职称 的医师会诊同意才能用特殊类抗菌药物；（4）缺乏病原微生物感染的
证据，诊断不能成立者，以及病毒 性感染者，界定为无指征应用抗菌药物。
2、对门诊、急诊感染患者禁止选用特殊限制性抗菌药物。
3、对Ⅰ类清洁手术、Ⅱ类清洁—污染切口、Ⅲ类污染切口等禁止选用特殊限制
性抗菌药物（过 敏者除外）。
5、紧急情况下ICU、血液内科、CCU、急诊科、急诊手术的临床医师可以越级使< br>用高于权限的抗菌药物，经住院总主治职务资格的或副高职称的医师同意，但仅
限于1天用量。
6、严重感染单一种药物难以有效的控制（需氧菌及或厌氧菌混合感染,2种或2
种以上病原菌 感染）才能联合用药，根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地
轮换使用。
7、在使用治疗 过程，超过一周抗感染治疗疗效不明显的，必须进一步做相应的
病原学检测,并及时注意到留置管等相关 性感染,疑似导管相关性感染者对于可
留可不留的留置管应拔除或更换,撤除的留置管必须取近心端3— 5cm进一步做
相应的病原学检测。
8、除非MRSA病区有流行或感染的病原体未明确 , 要选择使用特殊类抗菌素前
应根据本院近期药物敏感情况进行经验使用并同时进行病原学监测和药物敏感
试验，尽快采取降阶梯策略选择起点高抗菌药物。

三、门诊应用抗菌药物的管理（细则）措施
1、门诊需使用抗菌药物治疗的患者，原则上只能 选择非限制药物；慎重使用限
制类抗菌药物的药物，如因病情需要使用限制的药物，疑似细菌感染要使用 抗菌
药物前必须有做感染指标的血细胞分析、降钙素原（PCT）、病原学检测，应根
据病原学 检测结合本院近期药物敏感情况进行使用。
2、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格 控制静脉输液或静脉
推注的形式使用限制类抗菌药物，需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的应进行序贯治疗策略，尽快采取静脉转口服治疗。
3、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避 免联合用药，需要联合应用
的，只能根据联合应用抗菌药物的原则选用；严禁三种抗菌药物联合应用（抗 结
核、抗麻风等治疗除外）。
4、门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过1周（肺结核、慢 阻肺等慢性感染
性疾病除外），使用时间超过1周以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收
住院或留门诊观察室治疗，并根据病原学检测和药物敏感试验结果选择有效抗菌
药物治疗。
5 、对门诊、急诊患者严重细菌、真菌，原则上应收住院,无法住院而留门诊观察
治疗，必须选用特殊限制 性抗菌药物时，必须由院内抗感染专家或具有副高职称
的医师会诊同意，必须密切复查血细胞分析、降钙 素原（PCT）、尿常规、病原
学检测，应根据病原学检测结合本院近期药物敏感情况进行使用，尽快采 取降阶
梯策略选择起点高抗菌药物。
6、对门诊、急诊呼吸道非细菌感染、胃肠道非细菌感染 患者，严格限制（控制）
使用抗菌药物，提倡、强调与患者多做解释、沟通、多与患者宣传抗感染药物的
附加损害。
7、对门诊、急诊需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的应注意到时间依赖性< br>（头孢类、红霉素老一代大环内酯等）的抗菌药物必须每天多次给药。

感染管理科