妇产完整病历--羊水过多

2021年1月13日发(作者：膝内翻是什么原因)

完整病例
姓名：
……性别：女年龄：37岁婚姻：
已婚
民族：
汉族职业：无xx：
………….住址：
………
入院日期：2011-07-26记录日期：2011-07-26
病史叙述者：
患者本人可靠程度：
可靠
主诉：
停经33+6周，反复发现羊水过多3月余。
现病史：
末次月经：
2010年11月30日；预产期：
2011年9月7日；平素月经规则，停经30天自测尿 HCG阳性，停经6周
因先兆流产于我院住院，予保胎止血、卧床休息等对症处理后缓解出院。孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应，孕3月后自行缓解。孕早期无毒物、放射性
物质及药物接触史。停 经11周B超提示“宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当
于11+孕周，早孕期软指标筛查未见明显异常 声像；子宫肌瘤”。停经13+2周始
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于我院规律产检， B超检测闭合宫颈管长度，3月2日为27mm，3月16日为
28mm。3月28日B超提示闭合宫颈 管长43mm，宫颈内口开张6mm，胎儿发
育相当于17+4周。3月30日拟诊“孕17周，宫颈机 能不全”收入我科。入院后
相关检查未见异常，心脏B超提示：
胎儿发育相当于18+2周，宫内口闭合，宫颈管长41mm，宫腔粘连带。
考虑无宫颈机能 不全情况，予出院。出院后4月18日产检时行B超提示宫
内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于20+1 孕周，羊水过多，宫腔内粘连带。5
月12日再次到我院复查B超提示宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相 当于23+4
孕周，宫墙内粘连带声像，羊水过多。无强迫体位，不伴心悸气促，夜间胸闷
气喘 ；不伴下肢水肿、低血压；不伴饮食增多、烦渴、尿量增多、体重减轻。
2011年5月17日入住我院，
2011年5月19日、6月7日和6月24日于胎儿中心 行羊水减量术，分别
放羊水1700ml，3800ml和3580ml。产前诊断：
未见核型异常。
2011年7月4日B超：
宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于 31+5孕周，羊水过多，臀围，宫腔
粘连带，闭合宫颈管长6mm。遂于今日门诊收入院内。
孕期平顺，无头昏、眼花、视物模糊、心悸、胸闷等不适，大小便正常，
孕期增重14kg。
月经婚育xx：15岁月经初潮，周期：
—30天，末次月经：
2010年11月 30日，平素月经规则，量适中，色正常，呈暗红色，无痛
经、血块，无异常阴道流血史，白带正常。2 7岁结婚，G5POA4；2000年停经
30+天自然流产，无清宫；2005年停经40+天自然流 产，于当地医院行清宫术；
2006年停经30天出现无痛性阴道流血，于当地医院就诊，给予安胎治疗 （具体
不详），无好转，20+周自然流产，无清宫术；2007年停经20——周诊断“羊水
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过多”，22+周自然流产，流产后因“胎盘残留”行清宫术，术后恢复良好。配偶体
健。 < br>既往史：2001年于当地医院诊断为“输卵管粘连”，行输卵管再通术3次；
2005年患“盆 腔炎”，抗感染治疗后“痊愈”；2009年于门诊行宫颈扩张试验，宫
内口可容6（）号探条，不可过 7号探条。平素体健，否认高血压、糖尿病、冠
心病病史；否认肾病、血液病、骨关节病等病史；否认肝 炎、结核、伤寒、疟
疾等传染病史。否认重大外伤史，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过
敏史。
系统回顾：
头颅五官：
无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑
史。
呼吸系统：
无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：
无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血
压增高史。消化系统：
无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹
泻，呕血，黑便，便血 ，黄疸。
泌尿生殖系统：
无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增 多，无
眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。2001年于当地医院诊断为“输卵
管粘 连”，行输卵管再通术3次；2005年患“盆腔炎”，已愈。
造血系统：
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无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨
痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：
无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥
胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
肌肉与骨关节系统：
无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：
无头晕， 头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，
颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人xx：
出生并居住于原籍。长期生活在广东。否认疫水、疫区及毒物放射性物质
接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好，性病及冶游史不详。
家族史：
家人均体健。1兄3妹，均 体健，否认“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否
认“高血压、糖尿病、肿瘤”等遗传倾向疾病，否认家 族中出现多胎孕产史。
xx
T：
36.8℃BP：
R：20次分P：80次分孕前体重：52kg身高：
1.52m体重：66kg BMI：29kgm
一般状况：
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发育正常，营养良好，神志清晰，精神良好，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：
色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛
痣、黄疸。
全身皮肤无浮肿。xx分布正常。
淋巴结：
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后 三角、颈前三角、锁骨上窝、腋
窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：
头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：
眼 脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等
圆直径3mm，对光反射、集合反 射存在。
耳：
听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：
外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：
口唇红润，粘膜无 溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整
齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃 体无肿大，发音正常。
颈部：
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无抵抗，颈静 脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居
中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸部：
胸廓对称无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸壁静
脉无曲张。
肺脏：
视诊：
呼吸运动对称，无增强减弱，有节律。肋间隙无增宽变窄。
触诊：
胸廓扩张度正常，无增强无减弱，两侧对称；无胸膜摩擦感；语音震颤正
常，无增强无
减弱，两侧对称；胸壁胸骨无压痛。2
叩诊：
双肺叩诊清音；双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第
6、8、10肋间，双肺下界移动度为5cm。
听诊：
呼吸音正常，无增强无减弱 ，无异常呼吸音；无干湿罗音；听觉语音正
常，无增强无减弱；无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内
1.5cm，
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搏动范围直径约2cm×2cm。
触诊：
心尖搏动位于锁骨中线内侧
1.5cm，搏动范围约2cm×2cm，搏动强度正常，无抬举 性搏动；无心前区震
颤；无心包摩擦感。
叩诊：
心脏相对浊音界如下
右侧（cm）33
3肋间ⅡⅢⅣⅤ左侧（cm）2
3.567
左锁骨中线距前正中线8cm；心界不大。
听诊：
心率60次分，心律规整；第一 第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；
无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音 。
桡动脉：
脉率60次分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管
壁弹性正常。
周围血管征：
无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
详见外科情况
肛门直肠：
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无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，
无狭窄及压痛。
外生殖器：
详见专科情况。
脊柱四肢：
脊柱弯度正常，无畸形，活动度 正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状
指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压 痛，关节活动
不受限。
神经反射：
腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常 。未引出Hoffmann征、
Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Bru dzinski征。
专科检查：
腹形呈纵椭圆形；xx：
47.5cm，腹围：110cm；单胎，胎方位：
臀围；胎心音：130次分；髂前上棘间 径：25cm；髂嵴间径：28cm；髂耻
外径：20cm；坐骨结节间径未检；宫缩：
无；未阴检
实验室及特殊检查
HBsAg:
(—)；RPR:
(—)；HIV:
(—)；MCV:
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≥82fl；地贫：
正常；血清学筛查：
xx综合症血清学筛查:
(—)；神经管缺陷血清学筛查:
(—)；产前诊断：
未见核型异常。。。。。。。。。
摘要
患者，以“停经33+6周，反复发现羊水过多3月余。”为主诉于
2011年7月26日入
院。
末次月经：
2010年11月30日；预产期：
2011年9月7 日；平素月经规则，停经30天自测尿HCG阳性，停经6周
因先兆流产于我院住院，对症处理后缓解出 院。孕早期有轻微恶心、呕吐等早
孕反应，孕3月后自行缓解。停经11周B超提示“宫内妊娠，胎儿存 活，胎儿
发育相当于11+孕周，早孕期软指标筛查未见明显异常声像；子宫肌瘤”。停经
13 +2周始于我院规律产检。4月18日产检时行B超提示宫内妊娠，胎儿存活，
胎儿发育相当于20+1 孕周，羊水过多，宫腔内粘连带。
5月12日再次到我院复查B超提示宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育 相当于
23+4孕周，宫墙内粘连带声像，羊水过多。
2011年5月17日入住我院， < br>2011年5月19日、6月7日和6月24日于胎儿中心行羊水减量术，分别
放羊水1700m l，3800ml和3580ml。产前诊断：
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未见核型异常。
2011年7月4日B超：
宫内妊娠，胎儿存活，胎儿发育相当于31+5孕周，羊水过多，臀位，宫腔
粘连带。
遂于今日门诊收入院内。孕期平顺，无头昏、眼花、视物模糊、心悸、胸
闷等不适，大小便正常，孕期 增重14kg。患者孕5产0，2001年于当地医院诊
断为“输卵管粘连”，行输卵管再通术3次；2 005年患“盆腔炎”，抗感染治疗后
“痊愈”。
入院体查：
T：
36.8℃BP：
R：20次分P：80次分。。。。。。。。。
妇科检查：
实验室检查
入院诊断：
1 G5P0宫内妊娠33+6周单活胎LST未临产
2羊水过多
3臀位
4xx肌瘤5678高龄初产
宫腔粘连
轻度二尖瓣关闭不全
主动脉瓣轻微关闭不全
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诊断依据：
1、27岁已婚妇女，G5P0，停经33+6周，反复羊水过多3月余，已行羊 膜
腔穿刺羊水减量术。
2、专科检查：
腹部呈。。。。。
3、
鉴别诊断：
1、交通性鞘膜积液
支持点：
右侧腹股沟区肿物。
不支持点：
透光试验（—）。
结论：
基本排除。
2、精索鞘膜积液
支持点：
右侧腹股沟区肿物。
9心功能I级
不支持点：
肿块较大，超声可见肠管内容物，非液性内容物。
结论：
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排除。
诊疗计划：
1、完善相关检查，及早明确诊断，包括血常规及血型、尿常规、生化等检
查。
2、 完善术前检查，明确手术指征，有手术指征无禁忌症的，择期行右腹股
沟疝无张力修补术。
记录 者：

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