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中医外科住院病历范文

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-13 14:26

南京长江不孕不育医院-防辐射服能穿多久

2021年1月13日发(作者:新生儿鱼肝油什么时候吃好)

住院病历
姓名:张×× 出生地:高县
性别:女 常住地址:庆符
年龄:52 单位:无
民族:汉 入院时间:2013年2月25号
婚况:已 病史采集时间:2013年2月25号
职业:务农 病史陈述者:
患者

身份证号:未带 联系电话:


发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠

主诉:双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月
现病史:患者 于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,
伴晨僵,每天 持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,
未系统正规治 疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不
详),症状稍有 缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,
以晨起明显,口服 药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以
类风湿性关节炎、2 .腰椎退行性改变收住。患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良
好,大小便正常,舌质淡 ,苔薄白,脉弦数。
既往史:慢性萎缩性胃炎病史3月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈 刮片病检示:(宫颈)
慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无 手术、外伤及输血史史。否
认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。
婚育史:适龄结婚,配偶及子女均健康。
过敏史:无药物及食物过敏史。
家族史:家族中无遗传疾病史。
体格检查

T36.5℃,P80次分,R16次分,BP14080mmHg,W74kg
整体状况:

望神

神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
气味:无特殊气味。
气味:无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤 粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤
痕、肿物,无腧穴异 常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。
淋巴结:双颌下未淋巴结。
头面部:
头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、

疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等

大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、 鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压
痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、
出血、溃疡,腭 垂居中。
颈部:
形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿 、皮
下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、
呼吸时肺下缘移 动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。 < br>心:心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,
无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率92次分,心音正常,
各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。
血管:
动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(-)。
腹部:
视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条 纹、
疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:前后二阴正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢:
脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四 肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、
脱臼,活动度正常 ,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。

神经系统:
感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。
浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。
深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig
(-)。
专科检查:
彩超显示宫颈囊肿
实验室检查:
:宫颈刮片病检显示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN- I级。腰椎CR示:
1.腰椎退行性改变;
2.L4-5、L5-S1椎间盘病变
3.左右膝关节退行性骨关节病。
中医辨病辨证依据:
患者全身多关节及腰背部疼痛 1年余,加重1月。故辩为痹证,多由于感受风
寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气血痹阻不 通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;
遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血运行较为 流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,
则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触之不热; 舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属
寒主痛之证。
西医诊断依据:
1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;
2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;
3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.胃镜:慢性萎缩性胃炎;妇科彩超示:宫颈囊肿,宫颈 刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细
胞磷化 CIN-I级。
5.腰椎CR示:1 .腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
入院诊断:
中医诊断:痹证(风寒湿痹-痛痹)
西医诊断:1.类风湿性关节炎(早期)
2.腰椎退行性改变
3.骨关节病
4.慢性萎缩性胃炎
5.慢性宫颈炎

见习医师:彭犹皓
经治医师:
首次病程记录

2013年2月25号10时
张×× 女 52岁 高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余,加重1月,门诊以
类风湿性关节炎收 治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双
膝关节、腰背部疼痛, 伴晨僵,每天持续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,
未引起患者及家属重视, 未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予
中药等对症治疗(具体不详 ),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近1月因受凉后上述
症状加重伴双下肢麻木,以晨 起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂

来我院,根据病情我科以类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住。
病例特点;
T 36.5℃,P80次分,R16次分,BP14080mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,
步 入病室,查体合作,应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染,无出血点、皮疹及蜘蛛痣,毛发分布正常。
全身 浅表淋巴结未触及肿大,眼睑及颜面无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔大小
正常, 等大等圆,对光反射灵敏,调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸
形,无鼻 翼煽动,鼻通气良好,中隔无弯曲,鼻粘膜正常,无出血及脓性分泌物,鼻旁窦区无压痛。口
唇无发绀, 颊粘膜无出血点、溃疡,无口臭。齿龈无红肿溢脓,无铅线,舌体大小正常、居中、咽部无
充血,扁桃体 无肿大,无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大,无压痛。颈软,两侧对称,无颈静脉怒张,气
管居中,甲状腺 未触及,未闻及血管杂音。两侧胸廓对称,运动规则,两肺呼吸活动均称,语颤无异常,
无胸膜摩擦感。 叩诊两肺呈清音,两肺下界在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10
肋间,肺下缘动度 3cm,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线
第五肋间左锁骨中 线内0.5cm,搏动范围直径约1.5cm,心尖部无无震颤、摩擦感,抬举样搏动。叩诊
心界不大, 心率:80次分,律齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,两侧对称,
无腹壁静 脉曲张,未见肠型及蠕动波,腹软,上腹轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未触及,
Murphy 征阴性,未触及包块。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音5次分,无血
管杂音。无 肛裂、痔疮,直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯,各棘突无压痛,双
手腕、2-5 掌指关节可见明显肿胀及压痛,未见明显畸形,双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端
趾间关节压痛 (+)未见明显畸形,其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,
病理征未引出 。肛门及外生殖器未查。
诊断依据:

中医辨病辨证:
患者全身多关节及腰 背部疼痛1年余,加重1月。故辩为痹证,多由于感受风
寒湿邪,因寒邪偏盛,寒主收引,其性凝滞,气 血痹阻不通,故见肢体关于疼痛,痛势较重,痛有定处;
遇寒则血愈凝涩,故痛增甚;得热则寒散,气血 运行较为流畅,故其痛减;风寒湿邪留着肌肉、关节,
则关节曲伸不利,寒为阴邪,故局部皮肤不红,触 之不热;舌质淡,苔薄白,舌苔白为寒象脉弦紧为属
寒主痛之证。
西医诊断依据:
1.患者中老年女性,类风湿关节炎病史1年;
2.双手腕,2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛;
3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.慢性萎缩性胃炎;彩超示:宫颈囊肿,宫颈刮片病检示:(宫颈)慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化
CIN-I级。
示:1.腰椎退行性改变;2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
初步诊断

中医诊断:
痹证(风寒湿痹-痛痹

证型诊断:
类风湿性关节炎(早期)

西医诊断:
1.腰椎退行性改变
2.骨关节病
3.慢性萎缩性胃炎
4.慢性宫颈炎

见习医师:彭犹皓

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