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新生儿死亡调查表

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-13 13:17

膝盖骨质增生的症状-爱尔兰是哪个国家

2021年1月13日发(作者:孕妇能吃柿饼子吗)
附件1
医疗保健机构新生儿死亡调查表

请查阅产科、儿科、转院病历摘 要等相关记录填写本表,必要时通过询问死亡新生儿家
庭成员获得信息,并在相应选项编号上画“〇”或 在空格横线上直接文字描述。
1.基本情况
101
102
103
104
105
106
编号(按新生儿死亡数排序) □□□
省 市(地) 县(市、区)
死亡新生儿所在医院
医院级别
填表日期
(1)省级 (2)市(地)级
(3)县(市、区)级 (4)其他
年 月 日
填表人姓名 所在科室 联系电话(加区号)
2.新生儿母亲的基本情况
201
202
203
母亲的年龄
母亲文化程度
母亲职业
周岁
(1)小学及以下 (2)初中
(3)高中 (4)大专及以上

3.新生儿母亲妊娠和分娩情况
题号 调查内容
301
302
303
304
305
孕、产次数
既往早产次数
本次分娩孕周
既往分娩出生缺陷儿
本次妊娠期间
产前检查次数
本次妊娠期间有无
并发症合并症
选项
孕 次, 产 次

周 天
跳至



(1)无 (2)有,名称_________
(1)早孕 次 (2)中孕 次
(3)晚孕 次

306
(1)有,名称
(2)无 308
请描述妊娠并发症合并症的主要处理过程(并发症合并症包括贫血、胎盘 早剥、
前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾
307
病、性传播疾病等)。如果内容较多,请另加附页。
疾病名称

出现孕周 辅助检查

治疗过程

是否转诊


308
309


分娩地点
分娩医院级别










(1)医院名称 (2)家中 (3)途中
(1)省 (2)市(地) (3)县(市、区)
(4)乡(镇) (5)其他
(1)阴道自然分娩 (2)产钳、吸引器、臀牵引
(3)剖宫产 (4)其他
(1)医生 (2)助产士护士村接生员
(3)其他人员
(1)有
(2)无
310 分娩方式
311 助产人员

401
312 有无分娩并发症
请描述 分娩并发症的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早
破、产程延长、心功能衰竭、 感染、子宫破裂等)。如果内容较多,请另加附页。
是否儿科医生是
疾病名称
313



4.新生儿出生时情况
题号 调查内容
401
402
403
404
405
406
407
出生时间
性别
出生体重
胎数
发生时间 辅助检查 药物治疗
转 诊 否在场















选项
年 月 日 时 分
(1)男 (2)女 (3)不详
(1) 克 (2)未测
跳至



(1)单胎 (2)双胎 (3)三胎及以上
(1)1’ 分,5’ 分,10’ 分
(2)未评
(1)有, I0 II0 III0 (2)无
(1)有
(2)无
(1)产科医生 (2)儿科医生
(3)助产士护士 (4)麻醉师



501

阿氏(Apgar)
评分
羊水污染
新生儿窒息复苏
408 复苏人员
409
410
时间
措施
給氧
辐射抢救台 (1)使用 (2)未使用

~15分






~20分






请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“√”)
~1分钟 ~2分钟 ~3分钟 ~4分钟 ~5分钟




















~10分






正压通气
气管插管
胸外按压
肾上腺素
5.新生儿喂养与护理
501
502
是否开始喂养
喂养方式
(1)是 (2)否
(1)母乳喂养 (2)混合喂养
(3)人工喂养 (4)其他
(1)暖箱 (2)电暖器 (3)辐射台
(4)空调 (5)其他
(1)有 (2)无
503
504
保暖方式
新生儿访视
6.本次异常情况就诊经历(如以前未就诊,跳至 701 )
本次病程中所就诊
601 医院及诊断(按就诊
的时间顺序列出)
医院 ,诊断
医院 ,诊断
医院 ,诊断
请详细描述主要处理过 程(常见症状体征包括:发热、青紫、呼吸困难、拒乳、
呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流 脓、皮疹、皮肤黄染等)。如果内
容较多,请另加附页。
602
症状体征
及发现时日龄



7. 本次入院情况
701
702
703
入院时间
入院时日龄
入院诊断

年 月 日 时 分
_______天______小时

用药名称
及方法



其他处理(吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖
方法)



8. 本次入院后治疗和抢救过程
请描述主要治疗、疗效和抢救过程( 应包括临床表现及发生时间,辅助检查,采取
措施,如吸氧、辅助通气,所用药物名称、剂量、给药途径 ,喂养,保暖等)。如
果内容较多,请另加附页。





801








9.新生儿死亡情况
901
902
903
死亡时间
死亡时日龄
死亡地点
年 月 日 时 分
______天_______小时
(1)产科 (2)新生儿科儿科 (3)其他_________


904 死亡诊断


(1)是,原因: ①病情危重 ②经济原因
905 是否放弃治疗 ③担心不良预后 ④其他
(2)否
906 是否做尸体解剖检查
是否进行院内死亡病
历讨论
病历号
(1)是,报告结果
(2)否
(1)是 (2)否
(1)新生儿病历 (2)母亲病历
907
908
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填 写本表,必要时通过询问死亡新生儿家
庭成员获得信息,并在相应选项编号上画“〇”或在空格横线上直 接文字描述。
1.基本情况
101编号:由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写,需与“儿童死亡报告卡” 编号一致。
3.新生儿母亲妊娠和分娩情况
301孕产次数:应包括本次,所以至少各为1次。
302既往早产次数:不包括本次。
303本次分娩孕周:例:36周,应统一填为35周5天,不要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿 :列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症合并症:包括 贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过
期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、 性传播疾病等。
307妊娠并发症合并症的主要处理过程:
辅助检查:指诊断处理并发症合 并症做过的主要检查,如:血尿常规、B超、肝肾功能检
查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等 ;
治疗过程:要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症:分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子 痫、胎膜早破、产程延长、心
功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程:
辅助检查:指诊断处理并发症合并症做过的主要检查的结 果,如:胎心监护、血尿常规、B
超等;
药物治疗:要包括药物名称、剂量、给药途径等。
4.新生儿出生时情况
405阿氏(Apgar)评分:应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。
406羊水污染:如有,应圈出随后的污染程度,如 I
408复苏人员:可以多选。
5.新生儿喂养与护理
504新生儿访视:指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。
6.本次异常情况就诊经历
601本次病程中所就诊医院及诊断:按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。
602描述主要处理过程:
用药名称及方法:包括药物名称、剂量、给药途径等。
o
-2
辅助通气:应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧,或气管插管加压给氧等。 < br>8.本次入院后治疗和抢救过程:描述要具体,并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床
表现的 改变情况。
辅助检查:指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果,如血、尿常规、肝肾
功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。
9.新生儿死亡情况
905是否放弃治疗 :如为放弃治疗,在“(1)是”上划圈后,询问放弃的原因,并在其后
相应的选项上划圈。
908病历号:如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号,如发生在新生儿儿科,需提供
母、儿病历号 ,以备查阅。

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