新生儿死亡表

2021年1月13日发(作者：30周小排畸主要查什么)
附件1
医疗保健机构新生儿死亡调查表

请查阅产科、儿科、转院病历摘 要等相关记录填写本表，必要时通过询问死
亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或 在空格横线上直
接文字描述。
1．基本情况
101
102
103
编号（按新生儿死亡数排序） □□□
省 市（地） 县（市、区）
死亡新生儿所在医
院
医院级别
填表日期

（1）省级 （2）市（地）级
（3）县（市、区）级 （4）其他
年 月 日
104
105
106 填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号）
2．新生儿母亲的基本情况
201
202
203
母亲的年龄
母亲文化程度
母亲职业
周岁
（1）小学及以下 （2）初中
（3）高中 （4）大专及以上

3．新生儿母亲妊娠和分娩情况
题号 调查内容
301 孕、产次数
302 既往早产次数
303 本次分娩孕周
选项
孕 次， 产 次
次
周 天
跳至



304 既往分娩出生缺陷儿 （1）无 （2）有，名称_________
305
本次妊娠期间
产前检查次数
本次妊娠期间有无
并发症合并症
（1）早孕 次 （2）中孕 次
（3）晚孕 次

306
（1）有，名称
（2）无 308
请描述妊娠并发症合并症的主要处理过程（并发症合并症包括贫血、胎< br>盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾
病、肝病、肾脏疾病、性 传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。
307
疾病名称



308 分娩地点
出现孕
周



辅助检查 治疗过程






是否转诊




（1）医院名称 （2）家中 （3）途
中
（1）省 （2）市（地） （3）县（市、区）
（4）乡（镇） （5）其他
（1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵
309 分娩医院级别
310 分娩方式 引
（3）剖宫产 （4）其他
（1）医生 （2）助产士护士村接生

311 助产人员 员
（3）其他人员

312 有无分娩并发症
（1）有
（2）无

401
请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、
胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，
请另加附页。
是否
313
疾病名称 发生时间 辅助检查 药物治疗 转
诊










儿科医生
是否在场



4．新生儿出生时情况

题号 调查内容
401 出生时间
402 性别
403 出生体重
404 胎数
阿氏（Apgar）
评分
选项
年 月 日 时 分
（1）男 （2）女 （3）不详
（1） 克 （2）未测
（1）单胎 （2）双胎 （3）三胎及
以上
跳至




405
（1）1’ 分，5’ 分，10’ 分

（2）未评
（1）有， I0 II0 III0 （2）
无
（1）有
（2）无
（1）产科医生 （2）儿科医生
（3）助产士护士 （4）麻醉师
（1）使用 （2）未使用


501



20分钟
406 羊水污染
407 新生儿窒息复苏
408 复苏人员
409 辐射抢救台
410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）
时间
1分钟 2分钟 3分钟 4分钟 5分钟 10分钟 15分钟
措施
給氧
正压通气
气管插管
胸外按压
肾上腺素








































5．新生儿喂养与护理

501 是否开始喂养
502 喂养方式
（1）是 （2）否
（1）母乳喂养 （2）混合喂养
（3）人工喂养 （4）其他
503 保暖方式
504 新生儿访视
（1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台
（4）空调 （5）其他
（1）有 （2）无
6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 )

本次病程中所就诊
601
医院及诊断（按就
诊的时间顺序列
出）
医院 ，诊断
医院 ，诊断
医院 ，诊断 请详细描述主要处理过程（常见症状体征包括：发热、青紫、呼吸困难、
拒乳、呕吐、腹泻、反应差 、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄
染等）。如果内容较多，请另加附页。
症状体征
602
及发现时日龄



用药名称
及方法



其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、
保暖方法）



7． 本次入院情况

701 入院时间
702 入院时日龄
703
入院诊断

年 月 日 时 分
_______天______小时

8． 本次入院后治疗和抢救过程

请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检
查，采取措施，如吸氧 、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂
养，保暖等）。如果内容较多，请另加附页。





801








9．新生儿死亡情况
901 死亡时间
902 死亡时日龄
903 死亡地点
年 月 日 时 分
______天_______小时
（1）产科 （2）新生儿科儿科 （3）其他_________


904 死亡诊断


（1）是，原因： ①病情危重 ②经济原因
905 是否放弃治疗 ③担心不良预后 ④其他
（2）否
906
是否做尸体解剖检
查
是否进行院内死亡
病历讨论
（1）是，报告结果
（2）否
（1）是 （2）否
（1）新生儿病历 （2）母亲病历
907
908 病历号
《医疗保健机构新生儿死亡调查表》填表说明
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填 写本表，必
要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号
上画“〇”或在空格 横线上直接文字描述。
1．基本情况
101编号：由县区妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿
童死亡报告卡” 编号一致。
3．新生儿母亲妊娠和分娩情况
301孕产次数：应包括本次，所以至少各为1次。
302既往早产次数：不包括本次。
303本次分娩孕周：例：36-2周，应统一填为35周5天，不
要填为36周-2天。
304既往分娩出生缺陷儿 ：列出诊断名称。
306本次妊娠期间有无并发症合并症：包括 贫血、胎盘早剥、
前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾
病、肝病、肾 脏疾病、性传播疾病等。
307妊娠并发症合并症的主要处理过程：
辅助检查：指诊断处理 并发症合并症做过的主要检查，如：血
尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅
毒筛查等；
治疗过程：要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。
311助产人员:可以多选。
312有无分娩并发症：分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子 痫、
胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。
313分娩并发症的主要处理过程：
辅助检查：指诊断处理并发症合并症做过的主要检查的结 果，
如：胎心监护、血尿常规、B超等；
药物治疗：要包括药物名称、剂量、给药途径等。
4．新生儿出生时情况
405阿氏（Apgar）评分：应分别填写出生后1、5、10分钟时
的评分结果。
406羊水污染：如有，应圈出随后的污染程度，如 Io
408复苏人员：可以多选。
5．新生儿喂养与护理
504新生儿访视：指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进
行全身检查、指导。
6．本次异常情况就诊经历
601本次病程中所就诊医院及诊断：按就诊的时间顺序列出医院
名称和主要诊断。
602描述主要处理过程：
用药名称及方法：包括药物名称、剂量、给药途径等。
辅助通气：应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加
压给氧等。
8．本次 入院后治疗和抢救过程：描述要具体，并注意描述采取
每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。 < br>辅助检查：指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查
结果，如血、尿常规、肝肾功能、 胸片、B超、CT、核磁检查等。
9．新生儿死亡情况
905是否放弃治疗：如为放弃治疗 ，在“（1）是”上划圈后，询
问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。
908病历号： 如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发
生在新生儿儿科，需提供母、儿病历号 ，以备查阅。
附件2

儿童死亡报告卡

区县□□□□□
□补卡
□
(b) 引起(a)的疾病或情况
编 号 □□□□□□□□ (c) 引起(b)的疾病或情况
住址 乡（区） 街道（村） (d) 引起(c)的疾病或情况
父亲姓名 母亲姓名_____________ 根本死因____________________
儿童姓名 联系电话_____________ 分类编号 □□
户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年ICD-10编码 □□□□□
以下 死亡地点：⑴ 医院
⑶非本地户籍居住1年及以上 □ ⑵ 途中
性别：1.男 2.女 3.性别不明 □ ⑶ 家中 □
年 月 日
出生日期 死前治疗：⑴ 住院 ⑵ 门诊

⑶ 未治疗 □

出生体重 克 （1）测量 （2）估计诊断级别：⑴ 省(市）
□ ⑵ 区县
孕周 周 ⑶ 街道(乡镇）
出生地点： ⑷ 村(诊所）
⑴ 省（市）医院 ⑸ 未就医 □
⑵ 区县医院
⑶ 街道（乡镇）卫生院 未治疗或未就医主要原因：（单选）
⑷ 村（诊所）卫生室 ⑴ 经济困难
⑸ 途中 ⑵ 交通不便
⑹ 家中 □ ⑶ 来不及送医院
年 月 日
死亡日期 ⑷ 家长认为病情不严重

⑸ 风俗习惯
⑹ 其他(请注明） □
死亡年龄 岁 月 天 小时
死亡诊断: 死因诊断依据: ⑴ 病理尸检
(a) 直接导致死亡的疾病或情况 ⑵ 临床
⑶ 推断 □

填报单位 填报人 填报日期
______________




死 因 分 类 编 号

01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外
02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息
03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒
04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落
05 其他传染病和寄生虫病
06 白血病 18
谢疾病
07 其他肿瘤 19
官疾病
08 脑膜炎 20
病
09 其他神经系统疾病 21
病
10 肺炎 22
11 其他呼吸系统疾病 23
12 腹泻 24




其他先天异常 29
早产或低出生体重 30
出生窒息 31
新生儿破伤风 32
新生儿硬肿症 33
颅内出血 34
其他新生儿病 35
溺水
其他意外
内分泌、营养及代
血液及造血器
循环系统疾
泌尿系统疾
其他
诊断不明
17
附件3
新生儿死亡评审分析报告

编号： 省 市（地） 县（市、区） 病历号
评审组级别： （1）省 （2）市（地） （3）县（市、区）
评审组长姓名： 评审日期： 年 月
日
本报告由评审组完成。应包括以下四部分内容：
一． 新生儿死亡诊断及诊断依据
(a) 直接导致死亡的疾病或情况 ，依据：

(b) 引起(a)的疾病或情况 ，依据：

(c) 引起(b)的疾病或情况 ，依据：

(d) 引起(c)的疾病或情况 ，依据：

根本死因：
二． 新生儿死亡相关因素分析
应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、
设备、药品、 规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症
抢救组织等方面。
三． 评审结论：以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。
1.该新生儿死亡为： （1）可避免 （2）创造条件可避免 （3）不可避免
2.详细描述理由：
四． 建议
根据评审结论提出切实可行的改进建议。
附件4
新生儿死亡评审总结报告
评审总结报告由各级妇幼保健机构完成。应包括以下三部分内容：
第一部分：某段时间内本地区新生儿死亡发生的现状概述
包括死亡例数、主要死因、死亡病例 的一般特征（如户籍情况、保健及住院
治疗情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。
第二部分：新生儿死亡评审发现的主要问题
包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各 方面的问题，应将问题进
行归纳、提炼、分类，言简意赅。
第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施
干预措施不能太笼统或过于简练。要符 合当地的实际，具有可操作性，能够
通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力得以实现。






















附件5

新生儿死亡评审流程图
医疗保健机构新生儿死亡
7天内
院内死亡病例讨论并
填写新生儿死亡调查表
反

馈

评

妇 幼 保 健 机 构
审

结

果

新 生 儿 死 亡 评 审 会

当日
卫生行政部门 分析报告

妇幼保健机构

2周内
总结报告