临床医师内科学：黄疸

2021年1月13日发(作者：人工性荨麻疹是什么)
临床医师内科学：黄疸

胆红素与黄疸的关系。掌握胆红素来源、运输、摄取 、结合
和排泄。按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先
天性非溶血性黄疸。 掌握溶血性黄疸的发生机制和7个特征。掌握肝
细胞性黄疸的发生机制和6个特点。胆汁淤积性黄疸的发 生机制和6
个特点。先天性非溶血性黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别
诊断要根据病史 、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。
（1）正常胆红素代谢
黄疸为一种 常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高
（高胆红素血症，）使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组 织被染成黄色
的现象。
正常血清总胆红素浓度为1.7～17.1μmolL，其中一分 钟胆
红素低于3.4μmolL.如总胆红素为34μmolL，临床上即可发现黄疸；
如血清 总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。
2.正常胆红素的代谢
（1）胆红素的来源：衰老红细胞所释放的血红蛋白为胆红
素的主要来源，占80%～85%，10%～ 15%胆红素来自骨髓中未成熟
红细胞的血红蛋白（即无效造血），另1%～5%来自肝的游离血红素< br>及含血红素的蛋白质。正常成人每日生成胆红素总量为340～510μ
molL，平均425μ molL.
（2）胆红素的运输：上述胆红素是游离胆红素，又称非结
合胆红素。游离胆 红素于血循环中附着于血清蛋白上，形成胆红素-
清蛋白复合物，运载到肝。
（3）胆红 素的摄取：在肝窦内，胆红素被肝细胞微突所摄
取，并将清蛋白与胆红素分离，胆红素进入肝细胞后，由 胞浆载体蛋
白Y和Z所携带，并转运到光面内质网内的微粒体部分。
（4）胆红素的结合 ：游离胆红素在微粒体内经葡萄糖醛酸
转移酶催化，与葡萄糖醛酸基相结合，形成结合胆红素。主要为胆 红
素葡萄糖醛酸酯，约占结合胆红素总量的75%.
（5）胆红素的排泄：可能经高尔基 器运输到毛细胆管微突、
细胆管、胆管而排入肠道。但无疑是主动转运、限速和耗能过程。结
合 胆红素进入肠腔后，由肠道细菌脱氢的作用还原为尿胆原，大部分
随粪便排出，称为粪胆原；小部分回肠 下段或结肠重吸收，通过门静
脉血回到肝，转变为胆红素，或未经转变再随胆汁排入肠内，从肠道
重吸收的尿胆原，有很多部分进入体循环，经肾排出。
（2）黄疸分类
1.溶血性黄疸
（1）病因和发生机制：凡能引起红细胞大量破坏而产生溶
血现象的疾病 ，都能发生溶血性黄疸：①先天性溶血性贫血；②获得
性溶血性贫血。
红细胞大量破坏时 ，生成过量的非结合胆红素，远超过肝细
胞摄取、结合和排泄的限度，同时溶血性贫血引起的缺氧、红细 胞破
坏释出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能，使非结合胆
红素潴留于血中而发生 黄疸。
（2）溶血性黄疸的特征：①巩膜多见轻度黄染，在急性发
作时有发热、腰背酸痛 ，皮肤粘膜往往明显苍白；②皮肤无瘙痒；③
有脾大；④有骨髓增生旺盛的表现；⑤血清总胆红素增高， 一般不超
过85μmolL，主要为非综合胆红素增高；⑥尿中尿胆原增加而无胆
红素，急性发 作时有血红蛋白尿，呈酱油色，慢性溶血时尿内含铁血
黄素增加，24小时粪中尿胆原排出量增加；⑦在 遗传性球形细胞增多
时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降低。
2.肝细胞性黄疸
（1）病因和发生机制：各种肝病肝细胞广泛损害而引起黄
疸。因肝细胞病变，对胆红素摄 取、结合和排泄功能发生障碍，以致
有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因结合胆红素不能正常地
排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。尿内有胆
红素，尿胆原的排泄量视肝 细胞损害和肝内淤胆的程度而定。
（2）肝细胞性黄疸的特征：①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆
红素阳性，尿胆原常增加，但在 疾病高峰时，因肝内淤胆至尿胆原减
少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨
酶明显增高；⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；⑥肝活组织检查对弥漫
性肝病的诊断有重要意义。
3.胆汁淤积性黄疸
（1）病因和发病机制①肝外阻塞性胆汁淤积：引起胆总管内阻塞的有胆石症、胆道蛔虫、胆管炎、癌肿浸润、手术后胆管狭窄；
胆管外阻塞的有壶腹周围癌、 胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴
结癌肿转移等引起胆管压迫。阻塞上端的胆管内压力不断增高，胆 管
逐渐扩大，最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂，胆汁直接或由淋巴液
反流入体循环，结果使血 中结合胆红素增高；②肝内阻塞性胆汁淤积：
包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓 、华支睾
吸虫病等；③肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性
胆汁硬化及妊娠期 复发性黄疸等。
肝内胆汁淤积分子细胞学上是指胆汁的生成和分泌减少，以
及胆汁流淤滞和浓缩。
（2） 胆汁淤积性黄疸的特征：①肤色暗黄，黄绿或绿褐色；
②皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；③血中胆 红素增高，以结合
胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应；④尿胆经素阳性，但尿胆
原减少或 缺如；⑤粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；
⑥血清总胆固醇、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转 肽酶增高、脂蛋白-X阳性。
4.先天性非溶血性黄疸 考试大网站整理
系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性酶缺陷所
致。
（1）Gilbert综 合征：系因肝细胞摄取游离胆红素障碍及微
粒体内葡萄糖醛酸转移不足所致。血清内非结合胆红素增高， 肝功能
试验正常，红细胞脆性正常，胆囊显影良好，肝活组织检查无异常。
（2）Dubin-Johnson综合征：系因肝细胞对结合胆红素及
其他有机阴离子向毛细胆管排泄 障碍，致血清结合胆红素增高，但胆
红素的摄取和结合正常。口服胆囊造影剂胆囊常不显影。肝外观呈绿
黑色，肝活组织检查见肝细胞内有弥漫的棕褐色色素颗粒。
（3）Rotor综合征：由 于肝细胞摄取游离胆红素和排泄和排
泄结合胆红素均有先天性缺陷，致血中结合胆红素增高为主，吲哚菁
绿（ICG）排泄试验有减低。胆囊造影多显影良好，少数不显影。肝
活组织检查正常，肝细胞 内无色素颗粒。
（4）Crigler-Najjar综合征：系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致不能形成结合胆红素，因而血中非结合胆红素浓度很高，
可并发核黄疸。预后很差。
（3）黄疸鉴别诊断，实验室及其他检查：肝功能、免疫学
检查、血液学检查等

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