肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治疗

2021年1月13日发(作者：艾草可以吃吗)

肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治
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广西医科大学学
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2011Aug;28(4)JO URNALOFGUANGXIMEDICALUNIVERSITY'一一o,
肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治疗
李志强
(广西南宁市第四人民医院胸外科南宁530000)
摘要目的:探讨空洞性肺结核继发曲霉 菌球的诊断及外科治疗.方法:对2001～
2010年我院经病理证实33例空洞性肺结
核 继发曲霉菌球患者病历资料行回顾性分析.结果:空洞性肺结核继发曲霉菌球患
者的临床症状不典型,痰 液,胸水检查及纤
维支气管镜检查阳性率低,x线征象缺乏典型特征,CT检查对早期病例具有重要诊
断意义.结论:提高对在反复正规抗结核
治疗过程中肺结核伴咯血患者继发性肺曲霉菌球的警 惕性.对早期肺结核空洞继
发局限性的肺曲霉菌球感染选择外科手术
治疗可获得满意疗效.
关键词肺结核;曲霉菌球;外科
中图分类号:R519.R521文献标志码:A文章编号: 1005—930X(2011)04—0560—02
肺结核病人由于细胞免疫功能抑制,长期应用抗结核药
物,激素的滥用,反复侵入性内镜操作等因素的影响容易导
致条件致病性真菌感染,近年来,曲霉菌作为一种条件致病
菌在空洞性肺结核患者的结核空洞内继发感染形成曲霉菌

球发病率逐渐增高f1].空洞性肺结核继发曲霉菌球感染患
病后临床表现缺乏特异性,早期诊断困难,易被原发疾病表
现掩盖,延误治疗,病死率高.因此,探讨空洞性肺结核继发
曲霉菌球的临床特征及诊治方法,对提高此病的诊断率和治
疗效果有较大的帮助.现对我院2001～2010年收治的33例
空洞性肺结核继发曲霉菌球患者的临床资料进行回顾性分
析,以提高对该病的认识.
1临床资料
1.1一般资料:收集自2001～2010年期间我院经病理组织
学确诊的空洞性肺结核继发曲霉菌球感染并经手术治疗患
者33例,其中男3O例,女3例,年龄32～7O岁,平均(41.09
±12.05)岁,既往均有肺结核病史,病史3个月至32年,初治
病例6例(18.18),复治病例27例(81.81),其中反复3
次及3次以上抗结核治疗病例21例.空洞性肺结核继发的
曲霉菌球位于左上肺叶9例,右上肺叶16例,右上中肺叶6
例,右下肺叶2例.术前痰结核菌涂片阳性2例,痰涂片找到
霉菌1例,痰结核菌培养阳性1例,培养出大肠埃希菌1例,
胸水及痰培养出铜绿假单胞菌1例.33例患者中合并有风
湿性关节炎病史1例,慢性乙型肝炎2例,曾经使用肾上腺
皮质激素1例.
1.2胸部X线表现:21例表现为斑片状及片状高密度影,密
度不均,边缘模糊,9例表现为不规则透光区内壁欠光滑,3
例空洞内低密度球形阴影,围绕以半环形气带或新月形气
腔.
1.3胸部CT表现:(:_T检查显示27例肺内空洞性病变,空
收稿日期:2Ol1-04—16
洞特点呈洞壁较厚,其内见斑点状灶,密度不均,病灶为软组
织密度,注药后增强扫描,病灶强化不均.6例呈限性团块占
位影,可见空气支气管征.空洞直径2～10cm不等,空洞直

径<5cm者24例(72.72).
1.4纤维支气管镜检查:33例患者中,术前行纤维支气管镜
检查24例,7例表现为左上叶舌段管腔狭窄,前段管腔闭锁;
2例表现为左上叶支气管瘢痕改变;5例表现为慢性炎症;
2例表现为结核性支气管扩张;其余8例未见异常.支气管
镜刷检及冲洗液培养均未发现抗酸杆菌及霉菌.
1.5临床表现:有长期反复咳嗽,咳痰,发热15例,以低热
为主,反复少量咯血及血丝痰9例,大咯血(每次咯血量>
300mL)9例.
1.6手术方式及结果:均采用标准后外侧切口,行空洞闭合
术6例,切除曲霉菌球所在的肺叶27例.术后积极治疗基础
疾病的基础上,予抗真菌治疗7～21d,33例手术病例术后无
并发症,随访6个月至2年无复发.
1.7病理诊断:33例手术病理组织病理检验确诊空洞内组
织为曲霉菌.
2讨论
曲霉菌()又称弗状菌.属于子囊菌纲真
正子囊菌亚纲.曲霉菌为条件致病菌,肺曲霉菌病是临床上
较为少见的一种肺部感染性疾病.但随着当前抗生索,激
素,抗癌药的广泛使用及诊断技术的不断提高,曲霉菌病的
发病率呈增高趋势l_1].临床上肺曲霉菌病分为曲霉菌球
(pulmonaryaspergilloma),变态反应性支气管肺曲霉菌病
(All ergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)和侵人性
肺曲霉菌病(Invasivepulmonaryaspergillosis,IPA)三种类
型.肺结核患者因长期慢性消耗,利福平,氨基糖甙类等广
谱抗生素的长期应用或不规则抗结核,滥用激素等均有利于
曲霉菌的生长.而肺结核空洞内血运供应不良,坏死肺组织
的出血,损伤更有利于曲霉菌在腔内繁殖生长.其菌丝,孢
李志强.肺结核空洞继发曲霉菌球的外科诊断及治疗

子和黏液纤维素,炎性细胞形成曲霉菌球.肺结核的净化空
洞约有25～3O可由曲霉菌继发入侵形成菌球l_3].
肺曲霉菌球患者无明显全身症状,临床表现没有特异
性,大多数表现为慢性咳嗽,全身不适,体重下降和咯血].
咳血被认为是本病最普遍的症状,其发病率在5o～9O之
间_3].约5～1O的肺曲霉菌球患者因大咯血致死_4].本
组具有咯血症状者18例(54.54),其中大咯血者9例
(27.27).肺曲霉菌病发生咯血的机制目前不明确,国外
资料表明_5不是肺曲霉菌直接所致,可能为:①曲霉菌球在
空洞内活动摩擦具有丰富的血管网壁,血管破裂出血;②曲
霉菌内毒素和溶蛋白酶引起组织坏死溶解,组织中血管被侵
蚀;③曲霉菌周围有丰富的血管网,甚至血管瘤破裂.咯血
为肺曲霉菌病较为严重的症状,肺结核空洞内曲霉菌球发生
严重咯血的危险性最大,有时可成为死亡原因.
由于肺曲霉菌病是少见病,起病隐匿,其诊断标准单项
条款不具有特性.临床表现为咳嗽,咯血,发热等症状与肺
结核病缺乏特异性,容易误诊为结核进展,所以给诊断带来
一
定困难,易出现漏诊,误诊的现象.本病的诊断要结合病
史,临床表现,用药史及相关辅助查,如痰菌培养,x线胸片,
纤支镜,CT等.肺曲霉菌球在X线上的特征性表现为肺空
洞内球形阴影,病灶上方有新月形气腔,该气腔常因体位不
同而出现改变.根据X线特征分为游离型,附壁结节型与充
满型,前者为典型型,后两者为非典型[6].然而曲霉菌球的
x线表现并非肺曲霉菌病所特有,也可见于毛霉菌,假丝酵
母菌感染等.本组33例病例中,具有典型空气新月征者
仅3例(9.09),9例表现为不规则透光区内壁欠光滑不典
型改变,多次误诊为结核复发或恶化而反复抗结核治疗.有
学者研究提出l7],空气新月征虽然有重要的诊断意义,但

一
般出现较晚,对早期诊断帮助不大,但对于肺部出现空气
新月征合并其他的肺部霉菌感染的特征性表现时可以提示
为肺部霉菌感染还处于进展期.
胸部CT检查对诊断肺曲霉菌病很有帮助,CT断层对肺
曲霉菌病的影像多有:①晕征改变;②结节影;③空气支气
管征;④空气新月征本组33例病例中有27例CT成像
下表现为有空洞或空腔形成,空洞特点呈洞壁较厚,其内见
斑点状灶,密度不均,病灶为软组织密度,注药后增强扫描,
病灶强化不均,几乎可以肯定为肺霉菌病,诊断率为
81.81.6例(18.18)呈限性团块占位影,可见空气支气
管征.由于CT能清楚显示肺曲霉菌球特征性病变新月形
改变,因此,CT已成为诊断肺霉菌球病的重要手段.
关于肺曲霉菌球的治疗,由于抗真菌药物难以有效地渗
入空洞及曲霉菌球内,而已形成的曲霉菌球又难以通过堵塞
或狭窄的引流支气管而排出,因而单纯用抗真菌药物治疗无
效或效果欠佳[8].1981年Kay等报道肺曲霉菌球手术治疗
优于药物治疗,外科手术治疗被认为是治疗肺曲霉菌球的唯
一
彻底的手段lg].笔者认为临床上经诊断为肺结核空洞继
发曲霉菌球感染者,不论症状轻重,如果患者无手术禁忌证,
均应积极手术治疗.手术以肺叶切除为主,肺脏外周局限性
的孤立病灶可以行楔形或肺段切除.对年老体弱,心肺功能
差,病变广泛的病人,不能耐受肺叶切除术者在治疗上可行
单纯空洞闭合术.手术成功的关键是①术中发现严重粘连
者必要时经胸膜外分离,避免空洞壁破裂致胸腔污染,分离
中切忌撕裂大血管造成致命出血;对肺尖胸膜侧支循环丰富
的粘连采用缝扎离断法,既可达到清除病灶的目的,又能减
少术后并发症的发生;②对于结核空洞单纯清除术,彻底清

除空洞内干酪肉芽,氟康唑注射液清洗空洞及胸腔,形成新
鲜创面以利愈合,内翻缝合要紧密,尽量以增厚的胸膜作为
填充组织消灭残腔,缝合线尽量不穿透空腔壁,以免异物存
留易造成感染;引流支气管一定要认真查找,严密缝合;是闭
合手术成败的关键;③水平褥式缝合加间断缝合法操作缝扎
支气管残端可有效保持局部血运,促进残端愈合,预防支气
管胸膜瘘.必要时可游离肌瓣或纵隔胸膜包埋;④术后鼓励
早活动,深呼吸,促使肺复张,根据药敏规则抗结核治疗12
个月.本组33例病例术后按感染程度予7～21d氟康唑抗
真菌治疗,全部病理证实空洞性肺结核继发曲霉菌球感染,
术后规范随访6个月至2年,无1例复发,治愈率100.
综上所述,经反复抗结核治疗或正在抗结核治疗的病
人,出现反复咯血,要高度警惕继发肺曲霉菌球的可能,高分
辨率CT扫描明显提高肺内空洞肺曲霉菌球的发现.对肺结
核空洞继发曲霉菌球患者,一般抗真菌治疗无效,但手术治
疗较为满意,可做空洞闭合,肺叶切除或全肺切除术.对局
限性于结核空洞曲霉菌球感染行肺叶,肺段切除;曲霉菌感
染合并大咯血病人早期手术切除可满意疗效并能减少术后
并发症发生.
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