晚期产后出血、失血性休克的定义和临床表现

2021年1月13日发(作者：【炖驴肉的做法】炖驴肉的营养价值_炖驴肉加什么香料妈)
晚期产后出血

晚期产后出血的定义
晚期产后出血指分娩24h后，在产 褥期内发生的子宫大
量出血。以产后1～2周发病最常见亦有迟至产后6周发病。
阴道流血少量 或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量
流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常因
失血过多导致严重贫血或失血性休克。
晚期产后出血的临床表现
1.胎盘残留：第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有
大块胎盘缺损或 副胎盘残留在宫 腔内而未能及时发现，残
留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉当其坏
死脱落时， 其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露
时间延长，反复出血甚或突然大出血、失血性休克，多发 生
于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛
有时可见残留组织堵塞宫口。患者 可伴有发热，B型超声检
查显示子宫内膜线不清宫腔内有强光团回声，有时可见暗区
间杂其中， 宫腔刮出物病理检查有绒毛组织。
2.胎膜残留:亦可引起晚期产后出血，但主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。妇科检查发现子宫复旧不良
B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔 内有细小强光团回
声。宫腔刮出物病理检查有胎膜组织。
3.蜕膜残留:正常蜕膜组织多于产 后1周内脱落并随恶露排
出。子宫畸形如双子宫双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长
时间残留， 影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎导致晚期产
后出血，好发于产后2周左右。临床表现不易与胎膜残留 相
鉴别。B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细
小光团回声或液性暗区。宫腔刮取 物病理检查仅见玻璃样变
性的蜕膜细胞和红细胞等但不见绒毛。
4.胎盘附着部位子宫复旧不 全或子宫内膜修复不全子宫胎盘
附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，
透明 样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。胎盘附着部位
边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体 和内膜重
新生长使子宫内膜正常修复，该过程需6～8周如该部位发
生感染，血栓脱落，血窦重 新开放可以导致大出血常发生于
产后2～3周，妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，有
时可 见大量血块堵塞按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排
出。B型超声检查显示子宫内膜线不清，无第3产程 胎盘胎
膜残留病史，宫腔内无组织回声。刮出物无胎盘绒毛，蜕膜
或肌层内仍保持大小不等的管 腔，提示内膜修复过程受阻，
再生内膜及肌层有炎症反应。
5.剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的
两侧端。造成切口裂开的原因有： (1)切口感染：子宫下
段横切口距离阴道近，手术操作失血及术后出血，胎膜早破、
产程延长 等诱因引起切口及周围感染，组织坏死脱落血管开
放而大出血。切口裂开后加重感染二者互为因果，互相 影响
使切口难以愈合，如无菌操作不严格更易如此。 (2)切口
选择不当：当切口过低时 ，由于接近宫颈外口，此处组织结
构以结缔组织居多，愈合能力差；而切口位置过高时，位于
解 剖学内口处，切口上缘为宫体组织，收缩力和缩复力强胎
儿娩出后变厚变短下缘为宫颈组织缩复力差，薄 而长，缝合
时创面对合不良易导致愈合不佳由于妊娠子宫多右旋，切开
时易偏左容易损伤左侧子 宫血管。 (3)缝合不当：切缘对
合不良，操作粗暴，活动性出血的血管缝扎不紧，尤其是切口两侧角部血管未能缝扎住导致血肿形成；缝线过松或打结
过松不能有效压迫血管缝线打结过紧将血 管与组织割断，缝
扎组织过多或过稀肠线过粗及结头过多，子宫全层穿透缝合
等都将影响切口愈 合而导致出血。 切口裂开患者常表现
为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发< br>作短时间内患者陷于休克状态。检查时阴道及宫颈管内有血
块宫颈外口松弛，有时可在子宫下段切 口处触及凹陷突起或
血块，此时切勿强行撕拉或触摸“异物”，否则可导致难以
控制的大出血。
6.其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫
内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂宫颈 恶性肿瘤等均可能引
起晚期产后出血。诊断依靠妇科检查血或尿HCG测定，X线
或CT检查， B型超声检查及宫腔刮出物病理检查等。
7.多表现为产后恶露不净有臭味，反复或突然阴道大出血可
导致贫血、休克甚至危及生命。对于既往有多次人工流产史，
胎盘粘连史产后出血史者或分娩时 有产程延长急产双胎难
产，宫腔操作，副胎盘，轮廓状胎盘，胎盘缺损或产后出血
史应提高警惕 。
并发症：
主要并发症为失血性休克及感染。

失血性休克
失血性休克的定义：
创伤、手术或某些疾病的并发症导致失血，有效血循环
量减少， 使组灌流不足，细胞缺氧、代谢障碍及重要脏器功
能损害。成人急性出血超过血容量的15%（800m l）即可引
起休克。临床上多见于肝脾破裂出血、上消化道出血。股骨
或盆骨骨折，宫外孕破裂 出血等疾患。
失血性休克的临床表现：
休克分为两个阶段：即休克代偿期和休克抑制期。
1. 休克代偿期：在失血性休克中,当丧失血容量尚未超
过20%时，由于机的代偿作用，病 人的中枢N、S兴奋性提
高，交感N活动增加。表现为精神紧张或烦燥、面色苍白、
手足湿冷、 心率加快、过度换气等。BP正常或稍高，反映小
动脉收缩情况的舒张压升高，故脉压缩小尿量正常或减 少。
这时如果处理得当，休克可以很快得到纠正。如处理不当，
则病情发展，进入抑制期。 < br>2.休克抑制期:病人神志淡漠，反应迟钝，甚至可出现神
志不清或昏迷，口唇肢端发，绀出冷汗 、脉搏细速、血压下
降，脉压差更缩小。严重时，全身皮肤粘膜，四肢冰冷，脉
搏扪不清， 血 压测不出,无尿。还可有代谢性酸中毒出现。
皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，则表示病情已发展到弥
散性，血管内凝血阶段（DIC）。出现进行性呼吸困难，脉速
烦躁或咯出粉红色痰，动脉血氧 分压降到8kpa（60mmHg）
以下，虽给大量氧也不能改善症状和提高氧分压时，常提示
呼吸困难综合症的存在.