子痈首次病程记录

2021年1月13日发(作者：【枇杷的营养价值】枇杷的吃法_枇杷怎么剥皮)
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复
发作1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸 肿胀疼痛反复发作1周，曾
多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系
统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸
肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口 渴欲饮，患者神清语利，精神可，
平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。
2、既往史：既往体健。 否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病
病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤 史、
手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次分 R:19次分BP：12085mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作 ，对答切题，言语清楚，
体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮
肤 及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，
头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，
对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无< br>偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听
力无障碍，颜面无发绀，口唇 红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充 血
及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静
脉怒张，肝颈静脉逆流征 阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿
大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气 肿等，
呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无
增强、减弱，无胸膜 摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界
及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双 下肺未闻及
干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区
无隆起，心尖搏 动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏
动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无 震颤及心包摩擦感，
叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次分，S1、S2正常，无S3、
S 4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏
节律规则，强度适中，动脉壁 弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，
全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、 色素、
曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋
脊、肋腰、季肋、上 中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五
肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音， 肾区无叩痛，
肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖
器无异常。脊 柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无
畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张 、强直、水肿、肌
肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步
态正常， 浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑
膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉滑数。 < br>4、专科情况：患者急性痛苦病容，阴囊皮肤红肿，焮热疼痛，
局部触痛明显，可有波动感，附睾 增大，变硬，有压痛，同侧输卵管
增粗。余未见特殊。
5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。尿中有
白细胞。其他检查已开等待回报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周。”当
属祖 国医学“子痈”辨病范畴，中医认为本病患者的病因病机多因外
感六淫，过食辛辣炙煿，湿热内生，外染 湿热秽毒，肾子受损，经络
阻隔，气血凝滞，郁久化热发为本病。湿热之邪蕴于肠道，腹痛、发
热口渴、湿热下注故见小便短赤，湿热下迫，气机不畅，复因染毒，
热盛熏灼，则有肿胀疼痛、脾失健运 功能失调则便秘。舌红，苔黄腻，
脉滑数。均为湿热下注之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中< br>医子痈，湿热下注证辨病辨证范畴，病性属实，病位在阴囊，患者发
病，来诊及时，预后可。
西医诊断依据：1、患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作
1周，2、患者急性痛苦病容 ，阴囊皮肤红肿，焮热疼痛，局部触痛
明显，可有波动感，附睾增大，变硬，有压痛，同侧输卵管增粗。 3、
血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。尿中有白细胞。
中医鉴别诊断：1、与 卵子瘟鉴别：卵子瘟睾丸肿痛，多继发于
痄腮之后，一般不化脓。以此为鉴。2、与子痰别：子痰附睾触 及结
节，疼痛轻微，发病缓慢，常有泌尿系结核病史，输精管增粗，呈串
珠样改变，溃破后形成 窦道，有稀薄豆渣样分泌物。故可鉴别。

西医鉴别诊断：1、与腮腺炎性睾丸炎鉴 别：腮腺炎性睾丸炎有
流行性腮腺炎病史，但一般无尿道感染的表现。检查血清中的病毒抗
体有 助于明确诊断。故可鉴别。2、与嵌顿性斜疝鉴别：嵌顿性斜疝
也可有阴囊疼痛、肿胀。但斜疝多有阴囊 内睾丸上方肿物可以还纳的
病史，而且嵌顿后可有肠梗阻表现，触诊时肿物与睾丸有一定界限。
故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：子痈
湿热下注证
西医诊断：睾丸炎
诊疗计划：
1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓 解，择期手术。中医四诊合
参，辩证拟方，以清热利湿，解毒消肿，拟龙胆泻肝汤加减。方药如
下：
炒龙胆草15g 炒黄芩12g 炒栀子12g 泽泻10g
川木通12g 车前子15g 酒当归20g 生地黄20g
柴胡15g 甘草10g 川楝子20g 延胡索20g
小茴香15g 乌药30g
×3剂
煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，
取汁150ml ，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温
服，每日一剂。（患者拒服中药暂未开 ）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。未成脓者可
用金黄散水调匀外敷。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取
早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：XXX手签：
X年X月X日 08:50:10 首次主任查房
今 早X科主任查房，患者诉睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，
口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素 饮食可，夜寐可，尿黄便秘。
查体：T:36.8℃ P:72次分 R:19次分BP：11880 mmHg，神志清楚，
查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触
及肿 大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌
居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软 ，气管居中，双侧甲状腺无
肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及
干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖
搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩 诊心浊音界无增大、移位，心率
72次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髋部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方
向轻按肿块即可回纳。在腹股沟 韧带中点上方2cm处按压内环，并令
病人站立咳嗽，可阻止肿块突出 ，移去按压手指，肿块即复出。 如
为不完全性疝，疝内容物未突出外环，可用手指伸入外环口，令病人
咳嗽即有冲击感。肝胆脾 肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、
季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间 ，肝浊
间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正
常，无气过水声，无 振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢 无畸形，关节
活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。
X主任查房 询问病史，检查患者，翻阅病历后指示：1、住院记录及
首次病程书写及时，合乎规范。2、中医辨病辨 证正确。3、西医诊断
明确。4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。5、中
西 医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。6、
嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情 志，适当加强锻炼促进恢复，
医患合作，争取早日康复。其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：XXX手签：